腦血管病

1、腦血管病,翟莎莎,教學內(nèi)容,一、腦血管病分類及概述,二、臨床表現(xiàn),四、護理及康復,三、治療要點,腦血管病分類,,腦血管病,急性,腦血栓形成,缺血性（腦梗死）,出血性,TIA,腦栓塞,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,,,慢性,腦卒中,腦出血,腦梗死,腦梗死又稱缺血性腦卒中,包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。腦梗死的發(fā)病率為11

2、0/10萬，約占全部腦卒中的60%~80%。,一腦血栓形成,,是腦血管疾病中最常見的一種.是指顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變,血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓,造成腦局部急性血流中斷,腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。,（一）病因,1.腦動脈粥樣硬化 腦血栓形成最常見的病因。2.腦動脈炎 如鉤端螺旋體感染引起的腦動脈炎3.先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤等。4.動脈粥樣硬化形成的斑塊脫落引起

3、的栓塞成為血栓-栓塞。,,發(fā)病機制,血栓形成 ↓腦血管血流中斷 ↓ 腦缺血、缺氧 ↓ 腦壞死或軟化 ↓ 功能障礙,（二）臨床表現(xiàn),1.本病好發(fā)于中老年人，多見于50~60歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿??；年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為主；男性稍多于女性。2.通常病人可有某些未引起注

4、意的前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛等；部分病人發(fā)病前可有TIA史。3.多數(shù)病人在安靜休息時發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話。病情多,,在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達到高峰，也可為癥狀進行性加重波動。常見的神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍，常見的有失語、偏癱、偏身感覺障礙等。4.臨床分型（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：此行病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1~3周內(nèi)完全恢復，不留任何后遺癥。（2）完全型：起病

5、6個小時內(nèi)達高峰，為,,完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。一般為大面積的腦梗死。（3）進展型：局灶性缺血的癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6小時至數(shù)日。（4）緩慢進展型：病人癥狀在起病2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。,5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),(1).大腦中動脈閉塞癥狀：主要影響內(nèi)囊區(qū)供血，導致“三偏征”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。(2).頸內(nèi)動脈閉塞癥狀：　大腦中動脈閉塞癥狀，病灶側(cè)單眼一過性黑矇，頸動脈搏動減弱等

6、。,,3.椎一基底動脈閉塞癥狀： 交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復視、眼肌麻痹、眼球震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)。,（三）常用的檢查,1.血液檢查 血常規(guī)、血糖、血脂、血流變、凝血功能。2.影像學檢查（1）CT檢查：是最常用的檢查，發(fā)病當天多無改變，但可除外腦出血，24小時以后腦梗死區(qū)可出現(xiàn)低密度灶。（2）MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。,,此外還有放射性

7、核素檢查、DSA(腦血管造影)等檢查對腦梗死有輔助診斷意義。,（四）治療要點,治療以分型、分期為核心實施個體化治療。在一般治療的基礎上，酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫、降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1~2周）、恢復期（2周~6個月）和后遺癥期（6個月以后），重點是急性期的治療。,,根據(jù)梗死灶大小分類：1.大梗死 d >5cm或累及2個以上腦葉2.中梗死 d 3-5cm3.小梗死 d 1.5-3cm4.

8、腔隙性梗死 d ≤1.5cm這種分型不適用于急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。,,1.急性期治療（1）早期溶栓：至發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療使血管再通，可減輕腦水腫、縮小梗死灶。國內(nèi)應用最多的溶栓藥是尿激酶。（2）調(diào)整血壓：腦血栓形成病人急性期的血壓應維持在發(fā)病前稍高的水平，除非血壓過高，一般不使用降壓藥。（3）防治腦水腫：常用20%的甘露醇125~250ml快速靜滴，2~4次/天，連用7~10天。大面積梗

9、死時治療時間可適當延長。,,（4）抗凝治療（5）血管擴張劑：一般在發(fā)病2~4周后，腦水腫已基本消退，可適當應用血管擴張劑。（6）高壓氧治療（7）外科治療2.恢復期治療：主要目的是促進神經(jīng)功能的恢復。,腦栓塞,腦栓塞指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）隨血流進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。,（一）病因,根據(jù)腦栓塞栓子來源不同分為1．心源性★：是最常見的病因。其中心房纖顫更為常見。

10、2．非心源性：如癌細胞栓子、脂肪栓子、大動脈硬化斑塊及肺靜脈血栓脫落等。3．來源不明性,（二）發(fā)病機制,外來栓子 ↓ 堵塞腦動脈 ↓ 阻斷腦血流 ↓腦組織缺血、缺氧、壞死,（三）臨床表現(xiàn)特點,1.通常多在活動中突然發(fā)病。2.發(fā)病過程快，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中。3.多數(shù)病人神志清楚、伴有局限性抽搐。,（四）檢查,1．C

11、T及MRI：檢查意義參見腦血栓形成。2．其他：常規(guī)檢查心電圖，可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌梗死等證據(jù)；超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。,（五）腦栓塞治療,1．同腦血栓形成治療相似2．根據(jù)栓子性質(zhì)分別進行處理。3．治療原發(fā)病，預防栓子形成是防止腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。,護理,護理診斷：1.軀體移動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)2.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)3.語言溝通障礙：與意識障礙、語言中樞受損有關(guān)4.焦慮：與偏癱失語有關(guān)

12、5.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、出血,,護理目標：１．病人能適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效地溝通方式表達自己的需要和感情。２．能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握恰當?shù)倪M食方法，語言表達能力、軀體活動能力和吞咽功能達到最大限度的恢復。３．病人未出現(xiàn)受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。,,護理措施：１．密切觀察病情：腦梗死病人起病相對較緩慢，起病時癥狀較輕，多數(shù)不會有意識障礙。但病情可能在幾小時或幾天內(nèi)進行性加重。盡管

13、醫(yī)護人員采取了積極的措施治療，有時也不能阻止病情進展。如果堵塞的血管較大，腦組織壞死的面積大，腦水腫明顯時，病人可能逐漸出現(xiàn)嗜睡，即叫他能醒，不叫立即又入睡。嚴重者可,,進入昏迷。要注意觀察病人癱瘓肢體的肌力。要密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志等。如出現(xiàn)血壓升高（收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥100mmhg）給予調(diào)整血壓，但降壓速度不宜太快；病人如出現(xiàn)意識障礙、一側(cè)瞳孔散大、呼吸不規(guī)則、脈搏減弱、躁動不安等腦疝的先兆表

14、現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生，給予降顱壓治療，配合搶救。同時，對危重病人要記錄每天進食進水的量、尿量等，以便醫(yī)生參考 。1.ppt,,,2.保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，補充足夠的水分，取下活動義齒，及時清理口鼻分泌物和吸痰（必要時），防止舌根后墜、誤吸、窒息或肺部感染。,,3.生活護理：▲臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少皮膚的機械性刺激，定時給予翻身拍背，按摩骨隆突處，預防壓瘡；▲做好大小便的護理，保持外陰皮膚清

15、潔，如帶有尿管給予尿道口護理2/日，膀胱沖洗，預防尿路感染；▲注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進食者給予口腔護理2/日，防止口腔感染，帶有胃管，固定良好防止脫出；▲譫妄躁動者給予加床檔，必要時給予適當約束，防止墜床或自傷；▲慎用熱水袋，防止燙傷。,,4.用藥的護理：1）溶栓抗凝藥物：嚴格把握適應癥、禁忌癥（1.ppt）嚴格掌握劑量監(jiān)測意識和血壓、監(jiān)測出凝血功能，防治出血傾向和顱內(nèi)出血防治栓子脫落,,2）擴血管藥物：副作用：頭面部脹痛

16、、顏面發(fā)紅。血壓降低監(jiān)測血壓緩慢滴注囑病人或家屬勿自行調(diào)節(jié)滴速,,3）利尿脫水藥物： 劑量不宜過大、時間不宜過長、防脫水過度致血容量不足和電解質(zhì)紊亂，及肝腎功能的損害。4）低分子右旋糖酐：有顱內(nèi)高壓及心功能不全者禁用,,5.軀體活動障礙和吞咽困難的護理：軀體活動障礙：,康復應盡早進行 調(diào)動患者積極性 康復應與治療并進 康復是一個持續(xù)的過程,,腦卒中偏癱患者運動功能 ,首先應著眼于患側(cè)的恢復?？祻蛻獜募毙云陂_始

17、，盡早開始主動訓練，早離床，在不引起異常運動反應的前提下，逐漸增加活動量，以便盡可能地減輕廢用綜合征。1.ppt（1）正確體位：其目的是預防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式；,,（2） 肢體被動運動：主要是為了預防關(guān)節(jié)活動受限(攣縮)，另外可能有促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入的作用。參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動范圍做患側(cè)。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每個動作做3～5遍。（3）翻身練習及變換體位：這是最基本的軀干功能訓練之一，主要目的是預防褥

18、瘡和肺感染。注意翻身時頭一定要先轉(zhuǎn)向同側(cè)。,,（4）橋式運動：目的是訓練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準備。（5）坐位訓練：坐位是患者最容易完成的動作之一，也是預防體位性低血壓，站立、行走和一些日常生活活動所必需的。（6） 站位訓練：一般在進行自動態(tài)坐位平衡訓練的同時開始站位訓練。對一般情況較差、早期進行此訓練有困難者，可先站起立平臺；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長下肢支具。,→,→,,（7）步行訓練：一般在患者達到自動態(tài)站位平

19、衡以后，患腿持重達體重的一半以上，并可向前邁步時才開始步行訓練。不過步行訓練量早期要小，以不致使患者過度費力而出現(xiàn)足內(nèi)翻和尖足畸形并加重全身痙攣為度,,吞咽困難：,●評估吞咽困難的程度●飲食指導：給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；●防止窒息：及時清理口鼻分泌物和吸痰（必要時），防止窒息或肺部感染?！癖秋曌o理：鼻飼飲食者應定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給，喂食后給予抬高床頭防止食物返流。,,飲水試驗 患者取坐位，溫水30M

20、L，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時間，一般可分為下述5種情況：A、一飲而盡，無嗆咳B、兩次以上喝完，無嗆咳C、一次而盡，有嗆咳D、兩次以上喝完，有嗆咳E、嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完判斷：1、正常：A（5秒之內(nèi)喝完） 2、可疑：A（5秒以上喝完）、B 3、異常：C、D、E,,8.語言溝通障礙：失語對患者生理和心理上造成的不良影響極大，有的甚至超過運動功能障

21、礙，語言訓練越早越好，并要及時給予心理護理。首先幫助患者學習非語言溝通的技巧，取得患者及家屬的支持，通過語言與邏輯性的結(jié)合，訓練患者理解語言的力；其次借書寫方式表達，將日常用語、短語寫在卡片上，由簡到繁、由易到難、由短到長教他朗讀，通過以上方式幫助患者樹立信心。,,9.心理護理： 知識宣教；尊重病人；改善情緒； 增強自理。,,10.預防并發(fā)癥,▲預防肺部感染▲預防尿路感染 ▲預防壓瘡▲預防口腔潰瘍

22、▲預防便秘,,根據(jù)所學基礎護理學知識，提出如何預防這些并發(fā)癥。,腦出血,腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%~30%。又稱腦溢血，它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。,（一）病因,1.高血壓并發(fā)細小動脈硬化：為腦出血最常見的原因。2.顱內(nèi)動脈瘤，主要為先天性動脈瘤。3.腦動靜脈畸形。4.其他：

23、腦動脈炎、血液?。ㄔ僬?、白血病等）、抗凝及溶栓治療等。,（三）發(fā)病機制,主要是在原有高血壓和腦血管病的基礎上，用力和情緒改變等外加因素使血壓進一步驟升所致。1.血管壁病變在血流沖擊下導致腦小動脈形成微動脈瘤。2.高血壓引起腦動脈痙攣，造成腦組織缺血、缺氧、壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫。,,3.腦出血發(fā)病的部位以基底節(jié)最多見，主要是因為豆紋動脈從大腦中A呈直角發(fā)出，受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂。,發(fā)病機制　　　　　　　

24、　　　　　　　　　高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血　　高血壓→血管痙攣― ― ― →壞死、破裂,（三）臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)：1.50~70歲多發(fā)；2.有高血壓病史;3.發(fā)病前常無預感,活動或情緒激動時發(fā)生;4.數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰;5.血壓明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。,常見的臨床類型及特點,由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異。基底節(jié)出血腦葉出血腦橋出血小腦出血

25、腦室出血,,１．基底節(jié)出血最常見，約占腦出血的?。叮埃ィǔ槎辜y動脈外側(cè)支出血常累及內(nèi)囊，而出現(xiàn)三偏癥狀。出血量(＜30ml) 時，臨床癥狀輕，預后較好；出血量較大 （＞30ml）時，臨床癥狀重，可出現(xiàn)意識障礙和占位效應—腦疝。 2．腦葉出血以頂葉最常見，以后依次是顳、枕、額葉，多為跨葉出血。 3．腦橋出血常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛、眩暈、復視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱,,瘓。由于破

26、換了聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維出現(xiàn)中樞性高熱，同時呼吸不規(guī)則，病情常迅速惡化，多數(shù)在２４～４８ｈ死亡。 ４．小腦出血多見于一側(cè)半球，尤以齒狀核處出血多見。常開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟失調(diào)，可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視，可無肢體障礙。,,５．腦室出血突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深，雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高　，病理反射陽性。常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀或體征，如上消化道大出血、中樞性高熱、大

27、汗、應激性潰瘍、血糖增高等。若出血量小，僅部分腦室有血，表現(xiàn)酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人意識清楚或僅有輕度障礙，預后良好。,（四）實驗室及其他檢查,１．血液檢查　　可有白細胞增高，重癥腦出血急性期可增高至（１０～２０）×109.2．影像學檢查　　CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查．MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程4～5 w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死

28、．,頭顱CT或MRI（首選檢查項目）　病后立即出現(xiàn)高密度影像。,,（五）治療要點,治療原則　控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；　維持機體功能；防止并發(fā)癥。,治療要點,1.保持病室安靜，臥床休息，注意瞳孔和意識變化，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預防感染等。2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦

29、水腫。,,3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48 h達高峰，維持3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：　?。?）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等?！　。?）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。,,3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml靜滴，或加速

30、尿20～40 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。,,4.　控制高血壓　　　　隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低?！　　⊙獕焊哂?20/120mmHg時行降壓處理?！　　〕Ｓ昧蛩徭V、速尿等（作用緩和）。,應將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重,,５．給予止血６.　手術(shù)治療　　對于大腦半球出血量在３０ｍｌ以上和小腦出血在１０ｍｌ以上，均可考慮手術(shù)治

31、療。７．早期康復治療　病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復治療。,（六）護理,護理診斷：１．急性意識障礙：與腦出血、腦水腫所指急性大腦功能障礙有關(guān)。２．營養(yǎng)失調(diào)：與長期臥床，無法吞咽有關(guān)。３．生活自理缺陷:與肢體癱瘓有關(guān)。 ４．有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。５．潛在并發(fā)癥：腦疝 上消化道大出血。,,１．意識障礙 頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。 急性期絕對臥床休息，避免搬運，嚴密觀察體溫、脈搏、

32、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫(yī)生，進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。,,２．有皮膚完整性受損的危險 保持患者平臥位，睡氣墊床，在身體空隙處墊軟枕， 床鋪保持清潔、干燥?；颊呙?H翻身一次，對于翻 身時動作要輕柔，避免牽、拉、推的動作，避免皮 膚受損。做到及時觀察皮膚情況，做相應的護理措施。,,３．營養(yǎng)失調(diào)： 不能進食者給予鼻飼，發(fā)病1～2 h內(nèi)

33、禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3 g/d），鈉鹽過多儲留會加重 腦水腫。（3）食物溫度適宜，對于尚能進食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時應暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。,４．潛在并發(fā)癥：,