黃斑病變課件

1、視網(wǎng)膜病（二）,黃斑病變視網(wǎng)膜變性眼科激光治療,黃斑病變（macular disease）,,眼底黃斑區(qū)解剖復習,黃斑區(qū)含有兩層以上的神經節(jié)細胞該處神經組織富含葉黃醇，故顯黃色黃斑區(qū)的色素上皮較高，呈柱狀，富含色素,臨床黃斑界限,黃斑區(qū)指顳側上下血管弓內5.5mm范圍內中央凹（fovea）指黃斑向后凹陷的直徑1500um圓形區(qū)域（1DD）中央凹底部稱中央小凹，只有感光細胞（視錐）和Muller細胞，毛細血管停止在它的周圍，

2、形成500um的無毛細血管區(qū)（約1/3DD）,,,,,,,黃斑區(qū)的脈絡膜,厚度450-550um，而周邊部100-150um,因此黃斑區(qū)膠體滲透壓高脈絡膜血管分三層，由外到內依次為大血管層、中血管層、毛細血管層毛細血管管腔大，無屏障功能黃斑部脈絡膜血液流量大，流速快脈絡膜富含色素細胞,,,,中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變年齡相關性黃斑變性近視性黃斑變性黃斑囊樣水腫黃斑裂孔Stargardt病黃斑視網(wǎng)膜前膜,中心性漿液性

3、脈絡膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy）,,,后極部類圓形區(qū)視網(wǎng)膜下透明液體積聚。好發(fā)于中青年，男性多于女性。本病為自限性疾病，預后良好，但可復發(fā)。,病因、發(fā)病機制,原因不明兒茶酚胺濃度升高，內源、外源糖皮質激素有關誘發(fā)因素 外屏障破壞,臨床表現(xiàn),視力突然下降，單眼多見眼底 黃斑部圓形或類圓形隆起病變，邊緣見弧形光暈，中央凹反光消失。陳舊病變 細小黃白點，色素不均3-6月自愈,FF

4、A,活動期 病變區(qū)強熒光點隨造影時間的延長而滲漏，強熒光點逐漸擴大（墨汁彌散型或炊煙狀）,,,,,診斷、鑒別診斷,中青年患者+病史+眼底變化與孔源性視網(wǎng)膜淺脫離、原田氏病鑒別,治療,無有效藥物禁用糖皮質激素激光光凝,年齡相關性黃斑變性（age related macular degeneration，ARMD）,,,50歲以上雙眼先后或同時發(fā)病影響生存質量,病因及發(fā)病機制,確切病因不明遺傳因素、環(huán)境影響、視網(wǎng)膜光損傷、營養(yǎng)

5、失調、代謝障礙萎縮型 RPE功能障礙—玻璃膜疣形成—Bruch膜通透能力改變—RPE、Bruch膜和脈絡膜毛細血管的萎縮滲出型 Bruch膜斷裂—CNV形成—出血、滲出—瘢痕形成,,,,,,,臨床表現(xiàn)—萎縮型,50歲以上起病緩慢雙眼相近眼底 后極見玻璃膜疣，可融合，中心凹反光消失，色素紊亂，晚期脈絡膜萎縮，可見裸露的脈絡膜大血管,臨床表現(xiàn)—滲出型,單眼視力突然下降、視物變形、中央暗點眼底 出血、滲出、灰黃色病灶、可有玻璃膜疣

6、FFA+ICGA 分型 玻璃體積血,診斷、鑒別診斷,病史+眼底表現(xiàn)鑒別 中心性滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜病變 高度近視眼底黃斑出血 外傷性脈絡膜視網(wǎng)膜病變 脈絡膜黑色素瘤 IPCV,治療,萎縮型 觀察滲出型 封閉CNV 激光 PDT TTT

7、 手術 藥物,預防,避免光損傷激光治療玻璃膜疣,近視性黃斑變性（myopic macular degeneration）,,,大于-6D為高度近視后鞏膜葡萄腫眼底 近視弧形斑、出血、漆裂紋、Fuch斑FFA+ICGA 確定是否有CNV并發(fā)癥 玻璃體液化、玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜格子樣變性、網(wǎng)膜孔、網(wǎng)脫治療 激光 手術,近視性黃斑變性圖片,,黃斑囊樣水腫（cystoid ma

8、cular edema,CME）,,,不是獨立眼病 常見于許多眼病，嚴重損害視力視網(wǎng)膜靜脈阻塞糖尿病視網(wǎng)膜病變慢性葡萄膜炎眼外傷眼內手術,機制,黃斑區(qū)毛細血管受損滲漏液體積聚于外叢狀層Henle纖維放射狀排列囊樣水腫,影像學檢查,FFA 晚期 黃斑區(qū)花瓣狀強熒光OCT 神經上皮層間多個囊腔樣低信號區(qū),CME FFA OCT圖片,,治療,藥物手術激光,黃斑裂孔（macular hole）,,,老年女性多見黃斑中

9、心全層神經上皮缺失 原因不明 特發(fā) 繼發(fā)臨床 視力下降 視物變形 中央暗點眼底 黃斑呈圓形或橢圓形的紅斑，裂隙燈前置鏡見光帶中斷，孔區(qū)裸露脈絡膜，孔周淡灰色的環(huán)環(huán)繞，孔內可有黃色顆粒，孔前可見蓋膜OCT可確診,MH圖片,,治療,以往激光Gass理論提出 手術,Stargardt病,,,又稱眼底黃色斑點癥雙眼對稱性常染色體隱性遺傳兒童期發(fā)病進行性中心視力減退眼底 黃斑區(qū)呈圓形或橢圓形色素紊亂或脫失，呈金箔樣反光FFA

10、脈絡膜湮沒征 黃斑區(qū)牛眼狀高熒光,Stargardt病圖片,,黃斑視網(wǎng)膜前膜（epiretinal membrane of macula）,,,不同原因致視網(wǎng)膜表面增生形成纖維細胞膜特發(fā)和繼發(fā)兩種癥狀 視力減退 視物變形眼底 反光強-黃斑皺褶-大血管弓移位-小血管迂曲-灰白色纖維膜-黃斑裂孔-網(wǎng)脫治療 觀察 玻切,網(wǎng)膜前膜圖片,,視網(wǎng)膜變性（retinal degenerations）,,原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（retini

11、tis pigmentosa,RP）,以進行性感光細胞及色素上皮功能喪失為共同表現(xiàn)的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病特征 夜盲 進行性視野缺損 眼底色素沉著 視網(wǎng)膜電流圖（ERG）顯著異?；驘o波,病因,遺傳性病變遺傳方式 常染色體顯性、隱性遺傳，性連鎖隱性遺傳典型的遺傳異質性致病基因 視紫紅質、β-磷酸二酯酶亞基、盤膜邊緣蛋白研究揭示以細胞凋亡為途徑,臨床表現(xiàn),癥狀 進行性夜盲，晚期中心視力障礙，最終致盲，與

12、發(fā)病年齡有關眼底 視乳頭顏色蠟黃，血管變細，色素上皮斑駁狀，赤道部兩側色素沉著，骨細胞樣色素位于血管上視野 環(huán)形暗點—管狀視野ERG 顯著異常，甚至呈無波形,RP圖片,,診斷、鑒別診斷,夜盲+眼底ERG有特異性鑒別 繼發(fā)性視網(wǎng)膜變性 脈絡膜視網(wǎng)膜炎,治療,無有效療法試配戴助視器移植手術基因治療,眼科激光治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青光眼的激光治療,激光周邊虹膜切除術

13、激光周邊虹膜成形術激光小梁成形術激光濾過手術睫狀體光凝術,激光周邊虹膜切除術,,適應癥,急性閉角型青光眼臨床前期、前驅期、緩解期、間歇期、及部分急性發(fā)作期患者慢性閉角型青光眼虹膜膨隆型、房角開放1/2以上、無視野損害者葡萄膜炎、白內障手術等造成瞳孔阻滯者,方法,縮瞳表麻選擇部位擊射,術后處理,抗炎監(jiān)測眼壓對癥,并發(fā)癥,暫時性的眼壓升高前葡萄膜炎晶狀體混濁角膜損傷虹膜出血虹膜孔閉塞復視眩光,眼底病的激光治療

14、,,波長選擇,病變部位 血管性疾病 綠光 黃斑區(qū)疾病 黃光 脈絡膜病變 紅光病變性質 視網(wǎng)膜出血性疾病 紅光 玻璃體少量出血 紅光 晶狀體混濁 紅光 視網(wǎng)膜微動脈瘤 綠光或紅光,常數(shù)設置,光斑大小曝光時間激光功率光斑反應分級接觸鏡的放大倍數(shù),目

15、的,通過凝固效應，使視網(wǎng)膜缺血的區(qū)域變成瘢痕組織，已出現(xiàn)的新生血管由于得不到足夠的氧而消退；使視網(wǎng)膜神經上皮，視網(wǎng)膜色素上皮和Bruch膜產生粘連，增強視網(wǎng)膜色素上皮液體轉運功能，促進視網(wǎng)膜下液的吸收維持黃斑區(qū)的結構、功能、血流動力學的和流體動力學保持相對正常；破壞有病變的視網(wǎng)膜血管，減少這些病變血管引起的滲漏,治療模式,全網(wǎng)膜光凝播散光凝和條柵光凝直接光凝裂孔的封閉,并發(fā)癥,玻璃體出血視網(wǎng)膜裂孔脈絡膜脫離虹膜灼傷牽拉性網(wǎng)