中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2016年修訂)

1、中華骨科雜志2016年1月第36卷第2期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 · 65 ·· 指 南 ·中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)通信作者： 田偉， E?mail: tianweijst@vip.163.comDOI： 10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2016.02.001靜脈血栓栓塞癥（

2、venous thromboembolism, VTE） 是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥， 也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的抗凝預(yù)防措施， 不僅可以降低VTE的發(fā)生率、 死亡率，而且可以減輕患者痛苦， 降低醫(yī)療費(fèi)用［ 1-2 ］ 。2009版 《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》 推廣應(yīng)用以來(lái)， 我國(guó)人工全髖關(guān)節(jié)置換 （ total hip arthroplasty，THA ） 術(shù)后

3、深靜脈血栓發(fā)生率由 20.6%~47.1%［ 3- 5 ］降低至2.4%~6.49%［ 6-7 ］， 人工全膝關(guān)節(jié)置換 （ total knee arthroplasty，TKA） 術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由 30.8%~58.2%［ 3- 5 ］降低至3.19%［ 8 ］ 。近年來(lái)， 隨著新型抗凝藥物的研發(fā)及應(yīng)用、 抗凝理論和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展， 為更好指導(dǎo)臨床應(yīng)用， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及 《中華骨科雜志》 編輯部于2015年5月啟動(dòng) “中

4、國(guó)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南更新” 項(xiàng)目， 該項(xiàng)目以2009版指南為基礎(chǔ)， 以最新發(fā)布的美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) （ American College ofChest Physicians， ACCP） 抗栓與血栓預(yù)防指南第 9 版 （ AC?CP9 ） 和美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì) （ American Association of OrthopaedicSurgeons， AAOS） 指南為參考， 收集近年來(lái)的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 經(jīng)骨科專家及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜矣?/p>

5、論形成。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見， 臨床實(shí)施方案必須依據(jù)臨床具體情況制定。一、 定義（ 一 ） 骨科大手術(shù)本指南中指 THA、 TKA 和髖部骨折手術(shù)（ hip fracturessurgery， HFS， 股骨頸、 股骨轉(zhuǎn)子間、 轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù) ）［ 9 ］ 。因在 VTE 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中， 骨科大手術(shù)中的 THA、 TKA和HFS三種手術(shù)獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較充分， 故我們將骨科大手術(shù)定義為以上三種手術(shù)。（ 二 ） 靜脈血栓栓

6、塞癥指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)， 使血管完全或不完全阻塞， 屬靜脈回流障礙性疾?。?10 ］。VTE 包括兩種類型： 深靜脈血栓 （ deep vein thrombosis， DVT） 和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥 （ pul?monary thromboembolism， PTE ） ， 兩者相互關(guān)聯(lián)， 是 VTE 在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。1.深靜脈血栓形成： 約占VTE的2/3， 可發(fā)生于全身各部位靜脈， 多見于下肢深靜脈，

7、 骨科大手術(shù)后常發(fā)生， 一般無(wú)臨床癥狀。根據(jù)部位， 下肢 DVT 可分為： 近端 （腘靜脈或其近側(cè)部位， 如股靜脈） 和遠(yuǎn)端 （小腿肌肉靜脈叢）［ 11-12 ］。近端血管直徑大， 此部位栓子脫落后， 易出現(xiàn)致命性PTE。2.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥： 指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙［ 13-14 ］ ；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓， 當(dāng)下肢近端存在深靜脈血

8、栓栓子時(shí)， 發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。二、 流行病學(xué)骨科大手術(shù)VTE 預(yù)防后的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)： 歐、 美洲D(zhuǎn)VT 發(fā)生率為 2.22%~3.29%， PTE 發(fā)生率為 0.87%~1.99% ，致死性PTE發(fā)生率為0.30%［ 15-16 ］ ； 亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為1.40%，PTE發(fā)生率為1.10％［ 17 ］ ； 中國(guó)DVT發(fā)生率為1.8~2.9%［ 18 ］ 。VTE預(yù)防后THA、 TKA、 HFS術(shù)后歐、 美洲、 亞洲、 中國(guó)的D

9、VT和PTE發(fā)生率見表1， 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示： 歐、 美洲與亞洲國(guó)家 DVT 和 PTE 發(fā)生率相仿， 我國(guó) DVT 發(fā)生率較其他國(guó)家偏高， 但是 PTE 發(fā)生率稍低。這說(shuō)明骨科大手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防， 可以顯著降低DVT與PTE的發(fā)生率。三、 VTE的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成包括三方面主要因素： 靜脈內(nèi)膜損傷、 靜指南背景： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)自 2004 年 3 月開始組織 50 位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后深靜脈血栓（ deep vei

10、n thrombosis， DVT） 的發(fā)生率、 危險(xiǎn)因素、 預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)查研究。2005年7月組織多位骨科專家對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行討論， 達(dá)成初步共識(shí)后邀請(qǐng)心內(nèi)科、 血管外科等相關(guān)專業(yè)專家對(duì)爭(zhēng)議點(diǎn)進(jìn)行討論， 將多專業(yè)觀點(diǎn)與骨科特殊專業(yè)性相結(jié)合。2005 年11 月于北京召開指南發(fā)布會(huì)暨學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)， 2006 年 1月發(fā)表預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議。自 2006 年專家建議發(fā)表后， 經(jīng)過(guò) 3 年的臨床實(shí)踐并結(jié)合國(guó)

11、際研究進(jìn)展于2009年1月發(fā)布指南草案。草案發(fā)布后， 得到了廣大學(xué)者的認(rèn)可， 經(jīng)多次總結(jié)、 討論后于 2009 年 6 月發(fā)布了 2009 版 《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》 。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及 《中華骨科雜志》 編輯部于 2015 年 5 月啟動(dòng) “中國(guó)骨科大手術(shù) VTE 預(yù)防指南更新” 項(xiàng)目， 該項(xiàng)目以 2009 版指南為基礎(chǔ)， 經(jīng)過(guò)華南、 華北、 華東等地多次會(huì)議， 邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)各地區(qū)多位骨科知名專家及心內(nèi)科、 血管外

12、科、 血液科專家進(jìn)行討論研究，最終形成現(xiàn)有版本。中華骨科雜志2016年1月第36卷第2期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 · 67 ·加用藥物預(yù)防； 對(duì)有爭(zhēng)議疑難的特殊病例或復(fù)雜問(wèn)題請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。此外， 對(duì)既往有嚴(yán)重靜脈血栓或多次發(fā)生靜脈血栓的患者警惕遺傳缺陷性疾病， 如抗凝血酶缺乏癥、 遺傳性蛋白 C缺陷癥等。這些疾病雖發(fā)病率低， 但是風(fēng)險(xiǎn)極大。四、 預(yù)防骨

13、科大手術(shù)DVT形成的措施對(duì)接受骨科大手術(shù)的患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防， 根據(jù)VTE 危險(xiǎn)度評(píng)分情況選擇預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、 物理預(yù)防和藥物預(yù)防。（ 一 ） 基本預(yù)防措施1.手術(shù)操作規(guī)范， 減少靜脈內(nèi)膜損傷［ 35-36 ］ 。2.正確使用止血帶［ 35-36 ］ 。3.術(shù)后抬高患肢， 促進(jìn)靜脈回流［ 35-36 ］ 。4.注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教， 指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉［ 35-36 ］ 。5.圍手術(shù)期適度補(bǔ)液， 避免血液濃縮［

14、 35-36 ］ 。（ 二 ） 物理預(yù)防措施足底靜脈泵、 間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速， 減少血液淤滯， 降低術(shù)后下肢 DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)， 且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率［ 37 ］。VTE 風(fēng)險(xiǎn)分度中、 高?；颊?， 推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 （表2 ） 。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者； 待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后， 仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施

15、的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施： ①充血性心力衰竭、 肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫； ②下肢 DVT 形成、 肺栓塞發(fā)生或血栓 （性） 靜脈炎； ③ 間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常 （如皮炎、 壞疽、 近期接受皮膚移植手術(shù)） ； ④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、 其他缺血性血管病（ 糖尿病性等 ） 及下肢嚴(yán)重畸形等。（ 三 ） 藥物預(yù)防措施由于骨科大手術(shù)后的患者是VTE發(fā)

16、生的極高危人群， 所以應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊， 合理選擇抗凝藥物。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者， 只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 才考慮使用抗凝藥物。常見的出血風(fēng)險(xiǎn)包括： ①大出血病史； ②嚴(yán)重腎功能不全； ③聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物； ④手術(shù)因素 （既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、 手術(shù)范圍大、 翻修手術(shù) ） 。我國(guó)現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素， 低分子肝素， Xa因子抑制劑類， 維生素K拮抗劑， 抗血小板藥物。1.普通

17、肝素： 可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)， 但目前臨床已減少應(yīng)用。使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題： ①常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間， 以調(diào)整劑量； ②監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件； ③治療窗窄， 有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［ 38 ］， 如應(yīng)用后引起嚴(yán)重出血， 則可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救。2.低分子肝素： 采用皮下注射的方式應(yīng)用， 可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者 DVT 與 PTE 的發(fā)生率， 且不增加大出

18、血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［ 38 ］。低分子肝素的特點(diǎn)： ①可根據(jù)體重調(diào)整劑量； ②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少， 較安全， 但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生； ③一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)，有出血傾向時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。3.Xa因子抑制劑： 治療窗寬， 劑量固定， 無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。Xa因子抑制劑可分為兩種： ①直接X(jué)a因子抑制劑， 如利伐沙班、 阿哌沙班， 阿哌沙班是國(guó)內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物； 口服， 應(yīng)用方便； 與華法林相比，

19、藥物及食物相互作用少。②間接X(jué)a因子抑制劑， 如磺達(dá)肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似［ 37 ］ 。對(duì)于重度腎功能不全， 肌酐清除率< 20 ml/min 的患者， 禁忌使用磺達(dá)肝癸鈉； 肌酐清除率<15 ml/min的患者， 不建議使用直接X(jué)a因子抑制劑。4.維生素K拮抗劑： 華法林， 可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 但有增加出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。其價(jià)格低廉， 可用于長(zhǎng)期下肢 DVT預(yù)防。維生素 K 拮抗劑的不足： ①治療劑量范圍窄， 個(gè)體

20、差異大， 需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ international normalizedratio， INR ） ， 調(diào)整劑量控制 INR 在 2.0~2.5， INR＞3.0 會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)； ②易受藥物及食物影響； ③顯效慢， 半衰期長(zhǎng)［ 38 ］ 。需注意的是， 如應(yīng)用該藥物， 則在手術(shù)前20 h必須使用。5.抗血小板藥物： 阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用， 在VTE預(yù)防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓

21、的預(yù)防［ 39 ］ 。6.藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)（ 1 ） 由于各種抗凝藥物作用機(jī)制、 分子質(zhì)量、 單位、 劑量等存在差異， 且每種藥物均有其各自的使用原則、 注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)， 所以在應(yīng)用時(shí)需參照說(shuō)明書。（ 2 ） 對(duì)存在腎功能、 肝功能損害的患者， 應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、 磺達(dá)肝癸鈉、 利伐沙班、 阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者， 可以選擇應(yīng)用普通肝素。（ 3 ） 椎管內(nèi)血腫少見， 但后果嚴(yán)重。因此， 在行椎管內(nèi)操作 （手

22、術(shù)、 穿刺、 硬膜外置管拔除等） 前12 h、 后2~4 h， 使用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)［ 39 ］ 。服用阿哌沙班時(shí)， 需要在末次給藥20~30 h后才能取出硬膜外導(dǎo)管； 服用利伐沙班時(shí)， 需要在末次給藥18 h后才能取出硬膜外導(dǎo)管； 若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18 h后拔管； 磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)， 不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。（ 4 ） 佩戴心臟起搏器、 冠心病需長(zhǎng)期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者， 術(shù)前7 d停用氯吡格雷

23、， 術(shù)前5 d停用阿司匹林， 停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。（ 5 ） 對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE 的患者， 需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥［ 40 ］ 。7.藥物預(yù)防禁忌證表2 VTE的預(yù)防方案 （ Caprini評(píng)分 ）危險(xiǎn)因素總分0~1分2分3~4分≥5分DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)＜10%10%~20%20%~40%40%~80%， 1%~5%死亡率風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低危中危高危極高危預(yù)防措施盡早活動(dòng)， 物理預(yù)防藥物預(yù)防+物理預(yù)防藥物預(yù)防+物理預(yù)防藥物預(yù)防+物理預(yù)防