狐蜮病與白塞氏綜合癥病

1、狐惑病，又稱狐蜮病，乃感受濕熱蟲毒所致， 以口咽、眼部、前后二陰腐蝕潰瘍?yōu)橹靼Y的一種疾病。,,狐蜮病與白塞氏綜合癥病 狐蜮病臨床表現(xiàn)及內(nèi)服方,一、關(guān)于狐蜮病名,原書趙本為“狐惑”，經(jīng)唐容川(《金匱要略淺注補正》) 》修改，現(xiàn)在多版教材稱為“狐蜮”，昔賢對《金匱要略》“ 狐惑” 的注釋, 眾說紛紜,認識不盡相同。已成本篇的難點與疑點。 （一） “狐惑”與“狐蜮” 1 “狐惑”：狐，指狐貍，因本病以口咽、前后陰潰瘍?yōu)?/p>

2、特征，病程長，病情起伏不定，這與狐性多疑，居處潮濕幽隱相似，取類比象而命名。 “惑”下從心“, 心猶豫而狐疑”,“狐惑”是取其狐疑惑亂之意，反映了對疾病的特殊部位和癥壯的此起彼伏,纏綿難愈產(chǎn)生的狐疑惑亂。,2、“狐蜮”： “狐蜮”的狐與狐惑的狐意同，蜮， 《說文》 蜮: ①古代相傳為一種能含沙射人的動物; ②一種食禾苗的害蟲?！昂狻倍?一指狐及短狐;二指害蟲。《中華大辭典》《漢語大辭典》。1、射工，短狐。相傳一種能含沙射人的動物。

3、“其狀如鱉，三足，長三五寸，多生南方。含沙射人影，能令人死” 2、通“螣“。食禾苗的害蟲。以“狐蜮”命名,一示狐蜮同性,行蹤幽隱不定,表明本病發(fā)病部位幽隱,患處蝕爛不定。二示使人暗中受傷,起病隱匿,且病損部位糜爛,有如蟲蝕。,筆者傾向于“狐蜮” 定名。因原文指出“蝕于喉為蜮,蝕于陰為狐”，即明確指出“狐蜮”分為“狐”和“蜮”兩種動物，分別傷及上下而定“狐”病和“蜮”病 。統(tǒng)稱“狐蜮” 病 宋歐陽修《自歧江山行至平陸驛》詩

4、：“水涉愁蜮射，林行憂猛虎”，說明當(dāng)時有獨立的“蜮”病 ，而且并非罕見。,（二）古今對本病的認識、 古代醫(yī)家： 1、《千金方》曰“ 狐惑由溫毒使然也?！?、《醫(yī)宗金鑒》：“狐惑，牙疳、下疳等瘡之古名也。近時惟以疳呼之，下疳即狐也，蝕爛肛陰。牙疳，即惑也，蝕咽腐齦，脫牙穿腮破唇，每因傷寒后余毒與濕熱之為害也?！?3、 尤怡《金匱要略心典》認為是蟲病。蓋雖蟲病，而能使人惑亂而狐疑，故名曰狐惑。4、唐容川《金匱要略淺注補正》亦認為是

5、蟲癥,并認為應(yīng)作“狐蜮”。狐惑二字對舉，狐字著實，惑字托空，文法先不合矣。蟲蝕咽喉，何惑之有?蓋是蜮字之誤耳。蜮字篆文似惑，傳寫滋誤。,唐容川是根據(jù)孫思邈改“狐惑”為“狐蜮”的，是據(jù)《備急千金要方》卷二十五改。謂“江南有射工毒蟲，一名短狐，一名蜮” 5、曹穎甫； “狐蜮”即“今之梅毒”。 現(xiàn)代醫(yī)家1、岳美中認為其與小兒麻疹、溫疫失治或誤治引發(fā)之瘡毒很相似。2、李仁仲斷言狐惑即今羌蟲(沙虱) 病。3、所謂狐惑。取其狐疑惑亂之意四

6、川張家禮黑龍江王鐵策、北京王慶國,4、杜諾凡病(又稱腹股溝肉芽腫）陜西焦曉君5、狐惑當(dāng)改為“狐蜮”楊百茀弗教授在其主編《金匱集釋》《金匱要略講義》(第五版)6、性病核工業(yè)部醫(yī)院楊德明畢夏氏綜合征是一種眼—粘膜—皮膚的綜合病征廣州軍區(qū)總醫(yī)院 日本學(xué)者認為是梅毒十六世紀以前, 我國并無梅毒, 十六世紀初始才由歐洲傳入我國7、狐惑病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同疾病在不同人群或同一個體不同階段所表現(xiàn)出的一組證侯群天津馬曉峰。,8、大多數(shù)學(xué)者認為

7、相當(dāng)于西醫(yī)之白塞氏綜合征(口、眼、生殖器綜合征) 。白塞氏綜合征在疾病發(fā)展變化過程中, 都可表現(xiàn)出與狐惑病相同和相類似的癥狀體證，按狐惑病辨證施治療效滿意。因此， 有人認為就是白塞氏綜合征，把“狐蜮”病稱謂張仲景綜合癥。 任應(yīng)秋老師評價說：張仲景先師在1700年前創(chuàng)立的充滿科學(xué)精神的辨證論治是我們中華民族的驕傲。,（三）病因病機 歷代醫(yī)家意見不一，有因傷寒而變成；有濕熱毒氣所為；有謂蟲蝕上下也。但一致認為該

8、病與濕熱相關(guān)，現(xiàn)多認為濕熱化生蟲毒，腐蝕機體。,【原文】 狐蜮之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為蜮，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。（10） 甘草瀉心湯方： 甘草四兩 黃芩 人參 干姜各三兩 黃連一兩 大棗十二枚 半夏半升 【提要】本條論述狐蜮病的臨床表現(xiàn)及內(nèi)服方。 【分析】

9、,病因病機：濕熱化生蟲毒，腐蝕機體。癥狀：分為特殊癥狀和一般癥狀。 狐 蝕于前后二陰，粘膜潰爛 蜮 蝕于咽喉，粘膜潰爛，聲音嘶啞 2.一般癥狀 狀如傷寒 濕熱郁蒸，邪正相搏 默默欲眠 目不得閉 濕熱內(nèi)蘊 心神被擾

10、 臥起不安 不欲飲食，惡聞食臭 濕熱內(nèi)蘊，胃氣不和 面目乍赤、乍黑、乍白 濕熱薰蒸，正邪交爭,,,,,,,,,,,,,1.特殊癥狀,治法：清熱燥濕，和中解毒。方劑：甘草瀉心湯。方義： 生甘草：為主藥，重用解蟲毒，清熱。 （趙錫武用30克）24篇“噉蛇牛肉之愈死方甘草煮汁飲之，即解。 ”） 黃芩、黃連：苦寒清熱解毒

11、 干姜、半夏:辛燥化濕 （“濕非辛不開非溫不化，非苦不降，非淡滲不利”） 人參、大棗:和胃扶正補虛。 共奏清熱燥濕，和中解毒之功。,,辛開苦降,討論： 對于原文 “其面目乍赤、乍黑、乍白”，如何理解。 此句令人費解，以往的注家曾經(jīng)有如下的解釋：①巢元方、徐彬認為這種變化“由濕熱毒氣所為也”。②《二注》中趙以德解釋為“由五臟不足，更為專旺，迭見其色也”。③《本義》則認為由“蟲之浮游不常，起伏

12、無一”所致，尤怡所謂“蟲之上下聚散無時，故其色變更不一”，吳謙、念祖等皆從其說。以上諸說，可能都不一定能夠使人滿意。,如果我們循狐惑病的病因病機也可以作如下解釋，即感受濕熱蟲毒，濕熱內(nèi)蘊，正邪相爭，熱偏勝而上蒸，可見面目赤；若濕偏勝而上遏，則面目黯黑；如濕熱阻滯營衛(wèi)，氣血不能上榮，則面目白。此處不可理解為面目之色在短時問內(nèi)連續(xù)多變，也不符合臨床。,（二）外治法,【原文】蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。（11） 苦參湯方： 苦參一升

13、蝕于肛者，雄黃熏之。（12） 雄黃【提要】 以上兩條論述狐蜮病前后二陰蝕爛的外治法。,病機：濕熱毒邪，循經(jīng)下注。癥狀：前后二陰蝕爛。 治法：燥濕殺蟲解毒。 方劑：前陰蝕爛用苦參湯外洗。 后陰蝕爛用雄黃外熏。方義：苦參洗之:清熱解毒，燥濕殺蟲。 可加地膚子、蛇床子、黃柏、龍膽草。 雄黃：攻毒殺蟲止癢藥。解毒殺 蟲祛 痰，截瘧。熏之祛腐生肌，燥濕解毒。,《本草正

14、義》: “苦參， 大苦大寒，退熱瀉降， 蕩滌濕火， 其功效與芩連、龍膽草皆相近, 而苦參之苦愈甚，其燥尤烈，故能殺濕熱所生之蟲， 較之芩連力量尤烈??今人但以為洗瘡之用??”臨床大量實踐表明苦參在狐惑病的治療中有良效，為狐惑病外治之要藥。這也反過來證明了狐惑病局部確屬濕熱蘊蒸，釀腐成膿無疑。,雄黃，主含二硫化二砷， 用于癰腫疔瘡，蛇蟲咬傷，蟲積腹痛，驚癇瘧疾。燒后生成毒性更強的三氧化二砷，即砒霜。對腫瘤細胞有特定毒性，可誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡

15、，抑制DNA合成，增強機體免疫而抗腫瘤。特別殺傷白血病細胞，治急性早幼粒白血病佳，亦治肝癌、骨髓癌。 《千金方》解毒療瘡，為末外涂。《醫(yī)宗金鑒》配白帆等份名二味拔毒散。治蛇咬傷，用香油調(diào)涂患處。《任齋直指方》與朱砂同用治癲癇。,病例：1. 外陰瘙癢：梁某，女，35歲?；及讕伦?年之久，近1年來加重，并發(fā)外陰瘙癢難忍。經(jīng)婦科檢查，診斷為“滴蟲性陰道炎“。經(jīng)用滅滴靈等治療2個療程，效果不明顯。后用苦參湯熏，每晚熏1小時，兼服清熱利濕

16、之中藥，2周后，帶凈癢止。又經(jīng)婦科數(shù)次檢查，陰道未見滴蟲，而且炎癥也愈。2. 陰囊濕疹：倪某某，男性，38歲?；缄幠覞裾?月余，于1971年11月23日前來就診。用者一月前，自覺陰囊發(fā)癢，抓破則流黃水，繼則龜頭及肛門周圍均見濕疹，尤以陰囊為甚，曾外用膚輕松和中藥洗劑，雖見好轉(zhuǎn)，但時好時犯、后龜頭發(fā)生潰爛，病人搔癢難忍，舌淡苔白，脈沉緩稍滑，乃濕熱下注，遂投苦參30克，水煎外洗，并以龍膽瀉肝湯加減化裁內(nèi)服．外洗六次而愈。,鑒別： 1

17、、性病 2、煙酸缺乏癥：舌、口腔潰瘍、前陰炎、尿道痛。但以皮炎、腹瀉、癡呆為特征。 3、 V-B1缺乏癥（腳氣?。┥窠?jīng)系統(tǒng)受損（雙下肢肌肉乏力、麻、痛））為干性腳氣；以水腫和心臟受損為主稱濕性腳氣?？梢娚?、口腔炎 、前后陰潰瘍。 4、 V-B2（核黃素）缺乏癥：陰囊炎（紅斑、丘疹、銀屑疹）皮、 舌、唇、口腔炎 。 5、 V-B6缺乏癥：皮、舌、唇、口腔炎、虛弱、抑郁。,（三）狐蜮釀膿證治,【原文】

18、 病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤豆當(dāng)歸散主之。（13） 赤豆當(dāng)歸散方： 赤小豆三升（浸令芽出，曝干） 當(dāng)歸三兩 【提要】本條論述狐蜮釀膿的證治。,病機：狐蜮日久，濕熱釀膿。 脈數(shù)，微煩 熱擾于里 一般癥狀 默默但欲臥 濕困陽郁

19、 無熱汗出 病不在表 主要癥狀 ： 分以下兩個階段 得之三四日 目赤如鳩眼。 七八日四目眥黑 熱瘀血腐 若能食者膿已成 脾胃未傷,,,,,,,,1.膿將成,2.膿已成,分析,,,,,,,濕熱循經(jīng)上犯于目,治法：清

20、熱利濕，行血解毒。方劑：赤豆當(dāng)歸散。方義：方中赤小豆?jié)B濕清熱，解毒排膿；當(dāng)歸祛瘀生新；漿水清涼，用其煎藥增強清熱解毒作用。尤怡云：“赤豆當(dāng)歸，乃排膿血除濕熱之良劑也” 赤小豆據(jù)《中藥大辭典》載“利水除濕，和血排膿，消腫解毒。治水腫，腳氣，黃疸，瀉痢，便血，癰腫”。,目赤如鳩眼(結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎),,【討論】 本條所論之“膿”究竟在何處?有認為在喉與陰肛者，有認為在腸者，有認為在肛門者。 1、陳國權(quán)、

21、李云海：根據(jù)條文精神，多在眼部。根據(jù)近代臨床觀察，本病初起即見眼部癥狀的比較少，往往經(jīng)過兩三年反復(fù)發(fā)作后才出現(xiàn)。故對初得之三、四日”、“七、八日”之語，應(yīng)活看。其眼部癥狀，最初表現(xiàn)紅赤，并可兼見畏光腫痛，進一步可形成前房積膿，此時兩目由紅赤色轉(zhuǎn)為暗黑，若不進行治療，最后可以致盲，再結(jié)合《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇“下血，先血后便……赤小豆當(dāng)歸散主之”的論述，膿亦可在大腸下端的肛門處。其成膿部位雖有上、下之異，而機理則同。,2、張家禮：明

22、確指出“本條論述狐病蝕肛已成膿的證治”膿成部位在肛門，理由如下：①本條緊接第11條“蝕于肛者，雄黃熏之”作進一步敘述，前是外治，此是內(nèi)服，體現(xiàn)仲景內(nèi)外合治。 ②赤小豆當(dāng)歸散又見于第16篇之第16條“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”，說明膿成部位在肛門。,病例,1.焦某，女，41歲，干部，1962年6月初診?；颊哂?0年前因在獄中居處潮濕得病，發(fā)冷發(fā)燒，關(guān)節(jié)疼痛，目赤，視物不清，皮膚起有大小不等之硬斑，口腔、前陰、肛門均

23、見潰瘍。20年來，時輕時重，纏綿不愈。近來月經(jīng)先期，色紫有塊，有黃白帶，五心煩熱，失眠，咽干，聲嗄，手足指趾硬斑，日久已成角化，肛門周圍及直腸潰瘍嚴重，不能正坐，口腔粘膜及舌面也有潰瘍，滿舌白如粉霜，便干結(jié)，小溲短黃，脈滑數(shù)，診為狐惑病，即予治惑丸、甘草瀉心湯加減內(nèi)服，苦參煎水熏洗前陰，并以雄黃粉熏肛。肛門熏后，見有蕈狀物突出肛外，奇癢難忍，用苦參湯洗滌后，漸即收回，服藥期間，大便排出惡臭粘液多量，陰道也有多量帶狀濁液排出，病情日有起色

24、，四肢角化硬斑亦漸消失。治療4個月諸癥消失，停藥觀察1年余，未見復(fù)發(fā)。,白塞氏綜合征 1937年土耳其醫(yī)學(xué)家白賽氏首先報道白塞氏病，我國1957年開始報道，亦稱口、眼、前后二陰三聯(lián)綜合征。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對白塞氏綜合癥的發(fā)病機理, 尚不十分清楚。有人認為, 因病毒細菌感染、遺傳因素、免疫異常等造成細小血管特別是細靜脈血管發(fā)生炎癥, 從而出現(xiàn)滲出、增生、水腫及腫脹,使多部皮膚與血管損傷所致,白塞氏病在西方國家較少,

25、在日本、韓國、中國及中東地區(qū)較常見。,白塞病(Behcet’s disease)是一種可引起復(fù)發(fā)性口腔及生殖器潰瘍、復(fù)發(fā)性眼色素膜炎、皮膚病變、關(guān)節(jié)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化道等多系統(tǒng)損害的疾病。主要病理改變?yōu)榇?、中、小動靜脈的血管炎,此圖顯示口腔的下唇潰瘍(箭頭所示)。,白塞病口腔的舌潰瘍,,血管白塞病上腔靜脈血栓梗阻引起胸腹壁靜脈怒張 此圖顯示上腔靜脈血栓梗阻引起的胸腹壁靜脈曲張(箭頭所示),,血管白塞病上腔靜脈血栓梗阻引起頸靜脈

26、怒張 白塞病累及大、中靜脈和大、中動脈稱血管白塞病，發(fā)生率約10 ％ 。,白塞病雙膝關(guān)炎。大小關(guān)節(jié)均可受累，以踝關(guān)節(jié)常 見，可復(fù)發(fā)作，。 此圖顯示白塞病的雙膝關(guān)節(jié)炎癥。,白塞病小腿結(jié)節(jié)紅斑,白塞病的針刺反應(yīng) 皮內(nèi)針刺或注射生理鹽水，24～48小時后針剌部位出現(xiàn)米粒大小(直徑2～5ram)的紅色丘疹或膿皰者為針剌反應(yīng)陽性(箭頭所示)，有較高的特異性并在活動期陽性率高，是診斷白塞病及判斷其活動性的

27、一個指標。,,白塞病的假性毛囊炎,足厥陰肝經(jīng),我對狐蜮病的新認識 病初屬肝熱脾濕，加服龍膽瀉丸，以增清利肝經(jīng)濁毒之功。后期累及心腎，補益心腎，養(yǎng)陰清熱。,口、眼、前后二陰為陰暗濕潤之地，易感染腐化濕熱蟲毒。內(nèi)生濕熱多源于肝脾,肝郁化熱，脾虛生濕，濕熱毒邪上蒸，口眼蝕爛；濕重則濕熱毒邪下注，前后二陰蝕爛。另外肝脈絡(luò)陰器，開竅于目，心開竊于舌，腎開竅于二陰因此由于心腎有關(guān)。 病初為肝熱脾濕相合，濕毒循肝經(jīng)上下

28、為患；后期為濕熱蟲毒久郁不解，病及心腎，氣陰兩虛，正虛邪戀，穢濁之邪粘膩難解，疾病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。,病因病機：感受濕熱蟲毒，侵及肝經(jīng)，腐蝕機體（侵及口、眼、前后二陰）形成瘡毒。病理：“瘡”為病變中心，西醫(yī)基本病理為血管炎，符合中醫(yī)的“瘀”。濕熱瘀久成瘡。簡稱濕熱瘀瘡。治法：清肝熱，健脾濕，解毒療瘡。,分型論治：一（初期）肝熱脾濕，瘡毒熱瘀：清熱燥濕，解毒療瘡。甘草瀉心湯和龍膽瀉肝湯二（后期）氣虛血瘀，陰瘡久留：補氣活血，扶正

29、托瘡。甘草瀉心湯和赤小豆當(dāng)歸散。再用黃芪桂枝五物湯活血扶正。 前后陰潰瘍外洗方：苦參、蛇床子、白鮮皮、黃柏、地膚子、冰片?？谇粷儯罕鹕?眼部病變：菊花、草決明、青箱子、密蒙花 結(jié)節(jié)紅斑：丹皮、赤芍、王不留、夏枯草。 關(guān)節(jié)腫痛：威靈仙、青風(fēng)藤、僵蠶。 單味板藍根有效 前期注重燥濕活血、解毒療瘡。后期注重補益氣血、扶正療瘡。 狐蜮病屬于免疫功能失調(diào)的疾病，另加土茯苓、山慈菇、白花蛇舌草、雷公藤調(diào)節(jié)免疫功能。,

30、病案,劉渡舟醫(yī)案：鄭某某，女，32歲?；疾《猩稀⒅小⑾氯康奶攸c。在上有口腔經(jīng)常糜爛作痛，而不易愈合；在下有前陰粘膜潰破，既痛且癢；中部則見心下痞滿，飲食乏味。問其小便尚可，大便則每日二次猶能成形。切其脈弦而無力，舌苔薄白而潤。三部之證由中州發(fā)起。辨為脾虛不運，失降失常，氣痞于中，而挾有濕蟲之毒。治宜健脾調(diào)中，升清降濁．兼解蟲毒之侵蝕。處方：炙甘草12克，黃芩9克，人參9克，干姜9克，黃連6克，半夏10克，大棗7枚。服10余劑以上諸癥

31、逐漸獲愈。,按語：本方治狐惑病，法見《金匱要略》。本案雖患狐惑而見上、中、下三部癥狀，但患者有心下痞滿，飲食乏味，大便頻行，此脾胃虛而不運之象。當(dāng)治從脾胃，復(fù)其升降之職，則一身之水火既濟，陰陽調(diào)和。又本方辛苦相摻而重用甘草，有殺蟲解毒之功。有的醫(yī)家于本方加生石膏，以清陽明胃熱，亦有灼見卓識。,2. 王子和醫(yī)案：焦某某，女，41歲，干部。1962年6月初診。患者于20年前因在獄中居處潮濕得病，發(fā)冷發(fā)燒，關(guān)節(jié)疼痛，目赤，視物不清，皮膚起有大

32、小不等之硬斑、口腔、前陰、肛門均見潰瘍。20年來，時輕時重，纏綿不愈。近來月經(jīng)先期，色紫有塊．有黃白帶，五心煩熱，失眠，咽干、聲嘎，手足指趾硬斑，日久已呈角化。肛門周圍及直腸潰瘍嚴重，不能正坐，口腔粘膜及舌面也有潰瘍，滿舌白如粉霜，大便干結(jié)。小溲短黃，脈滑數(shù)。診斷為狐惑病，即予治惑丸、甘草瀉心湯加減內(nèi)服，苦參煎水熏洗前陰，并以雄黃粉熏肛。肛門熏后，見有蕈狀物突出肛外，奇癢難忍．用苦參湯洗滌后，漸即收回。服藥期間，大便排出惡臭粘液多量，陰

33、道也有多量帶狀濁液排出，病情日有起色，四肢角化硬斑亦漸消失。治療4個月后，諸證消失，經(jīng)停約觀察1年余，未見復(fù)發(fā)。,按語：雄黃熏肛時，一般不易燃著，須用艾葉一團．撒雄黃粉于上，待其燃著后，用‘鐵簡將火罩住，令患者蹲坐其上，對準肛門潰瘍處熏之。熏前須洗凈肛門，熏后亦需保持肛門清潔．每日熏三次。本案中所用“治惑丸”，為作者自擬方，其組成：槐實、苦參各60克，蘆薈30克，干漆(炒令煙盡)c．18克，廣木香、桃仁(炒微黃)各60克，青箱子、明雄黃