再喂養(yǎng)綜合癥_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、再喂養(yǎng)綜合癥的認(rèn)識(shí) 預(yù)防和治療,目錄,RFS的定義RFS的最初認(rèn)識(shí)RFS的病理生理RFS的診斷和治療,RFS的定義,Burger等 1945年定義:再喂養(yǎng)綜合癥(refeeding syndrome,RFS)是指機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良,重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后導(dǎo)致的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥喂養(yǎng)途徑包括:經(jīng)口攝入、胃腸道喂養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng),RFS的最初的認(rèn)識(shí),最早報(bào)道二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營(yíng)

2、幸存者,部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭,RFS的病理生理,長(zhǎng)期禁食或神經(jīng)性厭食,饑餓期間的生理:胰島素分泌減少伴隨胰島素抵抗,胰高血糖素分泌增加,細(xì)胞內(nèi)糖原分解、脂肪和蛋白質(zhì)分解以提供能量并參與糖異生分解代謝過(guò)程的變化:機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量營(yíng)養(yǎng)素的消耗,血清磷、鉀、鎂濃度可能正常,重新開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療后的病理生理:補(bǔ)充大量糖類物質(zhì)后,血糖升高,使得胰島素分泌恢復(fù),糖酵解一氧化磷酸化重新成為主要供

3、能途徑胰島素作用于機(jī)體各組織,導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi),形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還消耗維生素B1RFS的的這種代謝特征,通常在營(yíng)養(yǎng)治療后3~4天內(nèi)發(fā)生,低磷血癥:RFS低磷血癥的定義:是指血液中無(wú)機(jī)磷濃度低于0.8mmol/L。血磷濃度在0.8~0.5 mmol/L為輕度低磷血癥,0.5~0.3 mmol/L為中度低磷血癥,0.3mmol/L以下則為嚴(yán)重低磷血癥低磷血癥是RFS的主要病理生理特

4、征,補(bǔ)磷則成為RFS的主要治療手段。Subramanian等報(bào)道,42%的低磷血癥患者未得到相應(yīng)的治療。,磷的消耗增加:磷是細(xì)胞內(nèi)核苷酸、核蛋白、磷脂的組成部分,營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中鎂進(jìn)入細(xì)胞,促進(jìn)細(xì)胞增殖和以上物質(zhì)的合成,造成細(xì)胞內(nèi)磷的消耗;糖酵解和氧化磷酸化恢復(fù),細(xì)胞ATP、肌酐磷酸激酶(creatine phosphokinase,CPK)等物質(zhì)和酵解中間產(chǎn)物G一6一P大量產(chǎn)生,亦造成磷的消耗,細(xì)胞對(duì)磷需求的增加導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽濃

5、度在營(yíng)養(yǎng)治療期間進(jìn)一步下降,合成磷脂減少:攝入不足,細(xì)胞內(nèi)外磷的降低,合成磷脂減少,影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,臨床上表現(xiàn)為肌膜崩解、橫紋肌溶解,以及紅細(xì)胞脆性增加、溶血性貧血,各組織間磷分配不平衡:胰島素促進(jìn)細(xì)胞攝磷主要發(fā)生在肝臟,其次是骨骼肌紅細(xì)胞內(nèi)磷及2,3一二磷酸甘油酸酯(2,3一diphosphoglycerate,2,3一DPG)消耗殆盡:磷在紅細(xì)胞的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)依賴血磷濃度形成的梯度,低磷血癥使得紅細(xì)胞內(nèi)磷及2,3一二磷酸甘油酸酯

6、消耗殆盡,血紅蛋白氧和曲線左偏,影響心肌、神經(jīng)等組織供氧;,代謝性酸中毒的發(fā)生:嚴(yán)重低磷血癥如果不通過(guò)飲食或骨質(zhì)吸收補(bǔ)充磷,就會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒,后者可以消耗細(xì)胞內(nèi)的ATP、2,3一DPG,并促使磷向細(xì)胞外移動(dòng),低磷血癥 (normal range 0.8–1.45 mmol/l) 循環(huán)系統(tǒng): 心衰、心律不齊、低血壓、心源性休克和死亡泌尿系統(tǒng): 急性腎管性壞死、代謝性酸中毒骨骼肌:橫紋肌溶解 、軟弱、肌痛和膈肌軟弱神經(jīng)系統(tǒng):譫妄

7、、昏迷、癲癇和手足抽搐內(nèi)分泌系統(tǒng):高糖血癥、胰島素抵抗、軟骨病血液系統(tǒng):溶血、血小板減少、白細(xì)胞功能紊亂,低鉀血癥:是RFS致死的主要原因。鉀是細(xì)胞內(nèi)主要的陽(yáng)離子,維持細(xì)胞膜電位。饑餓期間,細(xì)胞通過(guò)Na-K-ATP泵攝鉀能力降低,細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度下降;營(yíng)養(yǎng)治療期間,胰島素和ATP增強(qiáng)Na+-K 一ATP泵的轉(zhuǎn)移,使細(xì)胞內(nèi)鉀濃度升高,細(xì)胞外鉀濃度降低,導(dǎo)致細(xì)胞超極化,抑制神經(jīng)纖維電傳導(dǎo),使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、

8、肌無(wú)力癥狀;消化道出現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀;,細(xì)胞釋放鉀受抑制:導(dǎo)致肌肉細(xì)胞收縮時(shí)血管擴(kuò)張和供血不足,出現(xiàn)橫紋肌溶解;心肌細(xì)胞短期超極化表現(xiàn)為心電圖QT間期延長(zhǎng),心率和血壓下降,長(zhǎng)期超極化則誘發(fā)心律失常,表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏或室性早搏,甚至出現(xiàn)心跳驟停而導(dǎo)致患者死亡。低鉀血癥常合并代謝性堿中毒,加重呼吸抑制。,低鉀血癥 (normal range 3.5–5.1 mmol/l) 心血管系統(tǒng):低血壓、室性心律失常、心臟停博、心動(dòng)過(guò)緩

9、或心動(dòng)過(guò)速呼吸系統(tǒng):低通氣、呼吸窘迫和呼吸衰竭骨骼系統(tǒng):軟弱、疲勞、肌肉顫搐消化系統(tǒng):腹瀉、惡心、嘔吐、厭食麻痹性腸梗阻、便秘代謝:代謝性堿血癥,低鎂血癥:饑餓期間:血漿鎂離子被負(fù)電荷吸引,聚集于細(xì)胞膜外表面,減少鈉通道的開(kāi)放,導(dǎo)致細(xì)胞超極化營(yíng)養(yǎng)治療階段:低鎂血癥減少神經(jīng)細(xì)胞的極化程度,使神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)增強(qiáng),出現(xiàn)抽搐、癲癇等神經(jīng)興奮性增高的癥狀。細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚:胰島素和血糖可使細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚,拮抗鈣離子的作用,導(dǎo)致心肌和

10、血管收縮能力降低,使?fàn)I養(yǎng)治療患者發(fā)生低血壓,及充血性心力衰竭。,細(xì)胞外鎂離子的突然下降可致血管一過(guò)性舒張,然后進(jìn)入持續(xù)性收縮狀態(tài),這一過(guò)程加劇低鉀血癥導(dǎo)致的血管收縮和組織缺血缺氧。低鎂血癥常加劇低鉀血癥,并影響補(bǔ)鉀效果。營(yíng)養(yǎng)治療期間細(xì)胞內(nèi)鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕,RFS低鎂血癥尚不會(huì)引起糖酵解一氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈的抑制。,低鎂血癥 (normal range 0.77–1.33 mmol/l) 循環(huán)系統(tǒng):陣發(fā)的心

11、房或心室心律失常,交替心律呼吸系統(tǒng):低通氣、呼吸窘迫和呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng):軟弱、疲勞、肌肉痙攣(陶瑟征和面神經(jīng)癥)軟弱、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、感覺(jué)異常、幻覺(jué)、抑郁癥和抽搐消化系統(tǒng):腹痛、腹瀉、嘔吐、食欲減退和便秘其他:貧血、低鈣血癥許多低鎂的臨床表現(xiàn)在血鎂非常低時(shí)才出現(xiàn),鈉、氮和液體的紊亂和影響低鈉血癥(normal range 136–145 mmol/l)循環(huán)系統(tǒng):心衰和心律失常呼吸系統(tǒng):呼吸衰竭、肺水腫泌尿系統(tǒng):腎功能衰

12、竭骨骼系統(tǒng):肌肉痙攣、疲勞、肌肉液體滯留和腫脹(水腫)碳水化合物的攝入導(dǎo)致腎對(duì)鈉和水的排除迅速的減少,容易出現(xiàn)液體的超負(fù)荷導(dǎo)致饑餓后的心臟的負(fù)荷增加,心肌肌病和伸縮力減弱-引起心衰的發(fā)生,維生素B1(VitB1)缺乏:機(jī)體處在饑餓條件下,合成代謝下降,肝臟等器官所需VitB1較少營(yíng)養(yǎng)治療時(shí):雖然補(bǔ)充大量氨基酸,因缺乏VitB1時(shí),蛋白合成受阻,血支鏈氨基酸增多,其生酮、氧化途徑亦增強(qiáng) 缺乏VitB1雙磷酸鹽(thiamine

13、 diphosphate,TDP)條件下,酮體脫羧、脫氫反應(yīng)受阻,導(dǎo)致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒,加劇呼吸衰竭,使小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張,加劇充血性心力衰竭。,RFS的診斷和治療,早期識(shí)別有危險(xiǎn)因子的病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估RFS的治療,臨床表現(xiàn):肌無(wú)力(19例),腹瀉(16例),感覺(jué)異常(11例),心動(dòng)過(guò)速(6例),輕度的呼吸困難(3例),肝功能異常(2例),肢體麻痹(2例),譫妄(2例),橫紋肌溶解(2例),肌痛(1例),便秘(1例),四

14、肢癱瘓(1例),輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)(1例),心跳驟停(1例)。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年以128個(gè)營(yíng)養(yǎng)與疾病相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為基礎(chǔ),發(fā)表了一種新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具,即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)。2006年中華腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦"營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查"作為我國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的工具。將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分≥3分作為營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,70歲以上的老年住院患者加1分。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,總分=疾病嚴(yán)重程度評(píng)

15、分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 +年齡評(píng)分,疾病嚴(yán)重程度評(píng)分: 1分:1.慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療;2.患者虛弱但不需臥床;3.蛋白質(zhì)需要量略增加,但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。 2分:1.患者需要臥床,如腹部大手術(shù)后;2.蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加,但大多數(shù)仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。 3分:1.患者在加強(qiáng)病房靠機(jī)械通氣支持;2.蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ);3.通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟

16、失明顯減少。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分: 0分:正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài); 1分(輕度受損):3個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%; 2分(中度受損):一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%,或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%; 3分(重度受損):1.體重指數(shù)小于18.5,且一般狀況差;2.1個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%(或3個(gè)月體重下降15%);3.前1周食物攝入比正常需要量減少75%-

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