acs患者急救雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀治療

1、ACS患者120急救：盡早啟動(dòng)“急性心梗急救一包藥”,內(nèi)容,救護(hù)車不只是運(yùn)輸方式，更是初診、分診和治療的地方,Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print].,救護(hù)車上如何開始AMI診斷,?,1. 首先了解AMI癥狀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2015;43(5):38

2、0-393Steg G, et al. European Heart Journal.2012;33:2569–2619,,,,關(guān)注典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛 (通常超過10-20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背部或肩部放射，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，含硝酸甘油不能緩解,,注意不典型癥狀：應(yīng)注意不典型癥狀如惡心、嘔吐、呼吸急促、疲勞、心悸、暈厥等不典型癥狀常見于女性、老年、糖尿病及高血壓患者,,2. 盡

3、快記錄心電圖,心電圖對(duì)診斷STEMI具有特殊價(jià)值應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10-30min后復(fù)查，與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷有條件者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2015;43(5):380-393中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2016;25(4)_397-404.,,對(duì)診斷STEMI有特殊價(jià)值的心電圖表現(xiàn),*當(dāng)原有左束支阻滯患

4、者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25(4)：397-404,當(dāng)救護(hù)車上不能依據(jù)心電圖做出診斷時(shí)，可通過遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖結(jié)果傳送至相關(guān)醫(yī)院幫助診斷,3. 有條件者行快速hs-cTn檢測(cè),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25(4)：397-404,,具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可診斷STEMI,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急

5、診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404,一般救護(hù)車上沒有條件做快速hs-cTn檢測(cè)，只要有缺血性胸痛臨床病史和典型心電圖改變即可診斷STEMI,,,,缺血性胸痛臨床病史,心電圖的典型改變,hs-cTn的動(dòng)態(tài)演變,,,AMI需與其他致命性胸痛鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層篩查量表：2-3分為高度可疑；1分為中度可疑，0分為低度可疑,本病確診需依賴影像學(xué)檢查,肺栓塞,急性肺栓塞篩查量表：>11分為

6、高度可疑；4-10分為中度可疑，0-3分為低度可疑,常見癥狀：呼吸困難及氣促常見體征：呼吸頻率增快,中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷共識(shí)專家組. 中華心血管病雜志. 2014;42(8)：627-632,內(nèi)容,,,,,AMI一旦確診立即給予雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀,1.Roffi M,et al.European Heart Journal (2016) 37, 267–315. 2.中華醫(yī)學(xué)

7、會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等。中華心血管病雜志。2017,45(5)：359-376.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400 4.Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx4195. Ibanez B, et al, Eur Heart J.

8、0;2017 Aug 26. doi 10.1093eurheartjehx393. [Epub ahead of print].,,,,2016 中國 NSTE-ACS指南2,,2017ESC DAPT指南4,2015 ESC NSTE-ACS指南1,2016 中國PCI指南3,無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑對(duì)于計(jì)劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌，一旦確診則應(yīng)

9、盡早給予P2Y12受體抑制劑,,,,,NSTE-ACS患者一旦確診，無論治療策略如何盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑NSTE-ACS患者計(jì)劃保守治療且無禁忌癥者，診斷一經(jīng)確立即推薦使用P2Y12受體抑制劑(優(yōu)選替格瑞洛),STEMI患者首次就診時(shí)給予P2Y12受體抑制劑(I, B),對(duì)于冠脈結(jié)構(gòu)已知或者擬行PCI的STEMI患者，推薦使用P2Y12受體抑制劑預(yù)治療(I，A)接受侵入性治療的NSTE-ACS患者，在診斷明確時(shí)服用替格瑞洛(18

10、0mg負(fù)荷劑量，90mg日兩次)，或者在無法選擇替格瑞洛時(shí)服用氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mg日一次)是合理的(IIa，C),盡早啟動(dòng)他汀,2017 ESC STEMI患者管理指南5 ：除非禁忌癥，推薦盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，并且長期維持使用。(Ⅰ，A),,中國ACS患者證據(jù)-后羿研究：替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致抑制血小板聚集,替格瑞洛24小時(shí)IPA超過75%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量24小時(shí)IPA不足30%氯吡格雷600

11、mg負(fù)荷劑量6周IPA仍小于30%,后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚,Chen YD, et al. Inte

12、rnational Journal of Cardiology. 2015;201:545–546,血小板聚集抑制率(%),P=0.0396,P=0.0021,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,替格瑞洛(n=28),氯吡格雷(n=29),-4.4,,,替格瑞洛盡早使用為急診PCI保駕護(hù)航,回顧性分析，入選143例擬行直接PCI的STEMI患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)中心或救護(hù)車上給予倍林達(dá)®預(yù)治療(PCI

13、前至少1.5h)，根據(jù)傾向性評(píng)分匹配143例導(dǎo)管室給予倍林達(dá)®的對(duì)照患者。主要研究終點(diǎn)為梗死相關(guān)動(dòng)脈直接PCI前的TIMI血流,P=0.03,顯著降低血栓負(fù)荷,顯著改善心肌灌注,Lupi A1, et al. Cardiovasc Revasc Med. 2016 Dec;17(8):528-534.,P=0.01,14.0%,4.9%,梗死相關(guān)動(dòng)脈血栓負(fù)荷,TIMI 3級(jí)血流患者比例(%),4.3%,3.91%,Ibanez

14、 B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print].中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404,替格瑞洛:獲得國內(nèi)外指南抗血小板治療優(yōu)先推薦,目前中國批準(zhǔn)上市的P2Y12受

15、體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,急救一包藥項(xiàng)目：為盡早啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀治療提供便利,盡早啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板藥物治療，縮短早期救助時(shí)間；盡早啟動(dòng)他汀降脂治療，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,項(xiàng)目目的,2片替格瑞洛 (90mg/片) + 3片阿司匹林(100mg/片) 、1片瑞舒伐他汀 (10mg/片),,,捐贈(zèng)藥品,所有被診

16、斷為急性心肌梗死或急性心肌梗死合并高脂血癥，且需要緊急用藥患者，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死或此基礎(chǔ)上合并高脂血癥患者，包括準(zhǔn)備接受藥物治療和PCI治療的患者，且患者不存在阿司匹林、替格瑞洛、他汀使用禁忌,,,救助對(duì)象,中國紅十字基金會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，阿斯利康制藥有限公司,,,發(fā)起方,急救一包藥項(xiàng)目流程,急救一包藥使“患者等藥”變?yōu)椤八幍然颊摺?，為急性心梗患者?jié)省急救時(shí)間,內(nèi)容,,,接受氯吡格雷治

17、療者，可直接換用替格瑞洛負(fù)荷劑量,國人研究：氯吡格雷*換為替格瑞洛負(fù)荷劑量較非負(fù)荷劑量抑制血小板效果更優(yōu)2,PLATO：替格瑞洛組47.1%的患者在隨機(jī)前后24h內(nèi)使用了氯吡格雷1,PLATO：國際多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心

18、梗和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,前瞻性研究，入選154例氯吡格雷低反應(yīng)性的ACS患者，由主診醫(yī)生自行給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量+90mg bid維持劑量，或直接給予非負(fù)荷劑量90mg bid維持。主要終點(diǎn)：腺苷二磷酸(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集率變化情況,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:1045–1057劉然，等. 中國介入心臟病學(xué)雜志. 201

19、4, 22(1):12-17.,*氯吡格雷低反應(yīng)性ACS患者,,*氯吡格雷負(fù)荷劑量包括300-375mg或600-675mg,ACS：急性冠脈綜合征,SCOPE研究證實(shí)：不推薦向氯吡格雷等舊型藥物的轉(zhuǎn)換，降級(jí)**轉(zhuǎn)換的患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高,*MACE：主要不良腦血管事件；NACE：MACE+出血事件；TIA：短暫性缺血腦卒中,院內(nèi)不良事件的相對(duì)發(fā)生率,**升級(jí)：從舊型P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷或噻氯匹定)到新型P2Y12受體抑

20、制劑(普拉格雷或替格瑞洛)的轉(zhuǎn)換；降級(jí)：從新型P2Y12受體抑制劑到舊型P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷)的轉(zhuǎn)換,De Luca L. EuroIntervention. 2017 Jul 20;13(4):459-466.,SCOPE研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性研究，從意大利39個(gè)PCI中心納入1363名年齡≥18歲、因ACS行PCI治療的患者。分別有2.3%、3.3%、5.1%的患者在導(dǎo)管室、出院時(shí)及隨訪期間改變P2Y12受體拮抗

21、劑的用藥,總結(jié),Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print].中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等. 中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400Chen YD, et al. Interna

22、tional Journal of Cardiology. 2015;201:545–546Lupi A, et al. Cardiovasc Revasc Med (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.carrev.2016.08.005,,救護(hù)車上開始診斷是AMI救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1救護(hù)車上可通過典型癥狀和典型心電圖改變盡快診斷，無法診斷時(shí)，可將患者信息通過遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)傳送給相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行診斷2