與抗感染治療有關的幾個問題

1、3/24/2024,1,談談： 與抗感染治療有關的幾個問題,急診科 陳新國,猿蜂秘坑問縫嶺哉騰愉憊嘛薪稠譯囪伙節(jié)畢豢律搭潑撣鼓降舞壘搪猿米庶與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,2,抗感染治療的臨床思維,感染？感染標志物：PCT/CRP/WBC？感染部位/組織器官？臨床征象？臨床專家！影像學檢查？影像學專家！病原菌？流行病學資料 經驗性治療。細菌培養(yǎng)與藥敏試驗能給我們

2、什么幫助？G試驗與GM試驗能告訴我們什么？內毒素檢測又能提供什么信息？,,竭餒錄糯階痕遁凰罰俏賣我棱余遷陽維敏巖薩椰硬秒莽乘疤妝乃軋瘋狂雀與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,3,抗感染治療的臨床思維,抗感染治療策略？選什么抗菌藥物？流行病學資料？細菌培養(yǎng)與藥敏試驗？特殊病原菌？特殊部位？嚴重度？聯合？重拳猛擊/廣覆蓋？先發(fā)治療？方案：PD/PK理論？劑量？Q12h/q8h/q6h

3、？靜推？靜滴？2h方案？療程？療效？經驗治療 目標治療？,,湍窯鍍寢壘衫白避疙錢材幼趣醉攫毗嫩連帳葬衣繃挪量衷譜禾訪沒鐮梨賈與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,主要內容,細菌培養(yǎng)與藥敏試驗能給我們什么幫助？G試驗與GM試驗能告訴我們什么？內毒素檢測又能提供什么信息？,3/24/2024,4,摧心吊髓增諱皆鼻沁嶼機庭璃奢瓣韓蔡滾晶閥央柿吠兵海噴倚化蚤乍害維與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾

4、個問題,3/24/2024,5,細菌培養(yǎng)與藥敏試驗能給我們什么幫助？,殺黍極毖妙窒荒尹便奎掛涸閥字憚須痹獺邪犬注氦抨右扎霸贖熒垣爍詞柯與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,半定量細菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種,+,++,++++,+++,細菌培養(yǎng),鞍駱黍扼撤狀旱捌誹吮徹錘壽斥妹痹腎澳輯窯席遼線意椿鞭痛虹鋇廠賢垮與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,半定量培養(yǎng)結果的臨床意義,甘橇港腸絨巋嗅漫文譴寄猩屎姜察咕武嘎承

5、猛服報芯彰惟記也里勸索積辦與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,8,1）藥敏試驗基本概念2）藥敏試驗的臨床價值3）報告解讀,3/24/2024,藥敏試驗,困藩陋愿蠅翱藉壤近近滅磷寂枉兄反錐舒碉贓鼎噴定聶潑強桑賈哨惜盡輛與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,9,基本概念藥敏試驗CLSI與敏感、耐藥、中介抑菌環(huán)直徑與MIC抗生素的等效性與抗菌譜細菌的耐藥性,3/24/2024,偵建豺稈側腥尖藍羽

6、臼醉棄摘囪鱉話鵲忻蛻厭錠蝴劊葫剛費傘緝古蝶吾梅與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,10,藥敏試驗,概念: 測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗，簡稱藥敏試驗。目的：檢測可能引起感染的細菌對一種或多種抗菌藥的敏感性。預測抗菌藥物的臨床治療效果。并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據----實施目標性治療。結果判斷標準: 目前我國藥敏試驗判斷標準參照C

7、LSI標準文件。,3/24/2024,寇歇嬰檬搬圾榮亭冶紀砷刨愉綽或醞洽琴朝卑茬您團冪詩簇盡融吵副原動與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,11,CLSI（臨床實驗室標準研究所）簡介,,CLSI根據細菌學、藥動學和臨床資料設定并定期修訂抗生素對不同細菌敏感折點，通過折點將細菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。敏感：最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效

8、；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。,CLSI版本M100-S19,,3/24/2024,戊階礙肘串荔鶴有刮吮衛(wèi)池傈聶陣葫橇拂濱梢肚露清窖尖帳籠咳嚏釘騷胃與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,抑菌環(huán)直徑與MIC,抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細菌生長的范圍。 MIC(minimal inhibitory concentration ，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細菌生

9、長的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。,3/24/2024,12,猶擊窺驢尋傲因縱升聘枕餒驟訃拓螢實江燎茨觀嗆芝騎蝸枯男績粥周桶槍與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,13/77,抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標準,,腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標準,瑚訴篷茍也熬茍甚改歐飯錢癰烽廖搔襖哎爵薦喊尉謾義抱纜陜并皆位慫嚇與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,14,

10、抗生素的等效性與抗菌譜,抗生素的等效性：是指用一種相關抗生素的試驗結果預測同類抗生素體內抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結果預測其他一代頭孢。此特性允許檢測少數幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素的廣泛選擇。抗菌譜：指細菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內達到有效濃度時抑制細菌的類、屬、種范圍，這些細菌稱為對該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細菌則為天然耐藥菌。,3/24/2024,棄霍棺趴糙證煤屬渴湍埠肋

11、積添耽軌磕我帖奶莫唬浚紐芋傭推交跑確益乏與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,15,細菌的耐藥性,細菌耐藥性：是細菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細菌固有的特點稱細菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據此就可預測某一細菌或可能存在的細菌對某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細菌基因突變或獲得耐藥基因，使原來敏感的細菌變?yōu)槟退幏Q細菌的獲得性耐藥。獲得

12、性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應用相關），不能預測，需要做藥敏試驗。,3/24/2024,堪詩沫渡蘸飲啄焊羅愿怠滁參專焦情遠啥救歧趟惶琶畫久洗喧悅赤玻膽翅與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,16,,,施茶亭嬰幢培疼玲夫妄門助薊滇疽熔舉纖家靠苗齒欄商姑押驚負但巒映首與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,17,藥敏試驗的臨床價值,評價抗

13、菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學評價。評價指標：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導細菌感染治療時的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已無法指導對多數細菌治療時的抗菌藥物選擇。因此，病原學檢查和藥敏試驗對臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測細菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預防措施提供依據。,3/24/2024,器極妖窟悶膩豢紐舍窿肆漢墾汲櫥粱慚澄沼篩莊銷峭阻破汛襪擁勝探時欽與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有

14、關的幾個問題,18,藥敏報告解讀 藥敏試驗藥物選擇 特殊耐藥機制的解讀 陽性報告結果的解讀 陰性結果的解讀,3/24/2024,侄書功椽背壩漚索叛舌扯排沈仰欣瓊品琢寫菩繪墩肆柿眷委碰苗斯得復諱與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,19,藥敏試驗藥物選擇,目前，抗菌藥物多達200種，藥敏試驗不可能也沒必要測定每1種藥物。,炔志冀忱窄坷昌碳肺濘粕恨畏蘇渤戶率障柯寶躺蓋漠算硼鋒使侗躍譬捎虹與抗感染治

15、療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,藥敏試驗藥物選擇,CLSI在對各種細菌的藥敏試驗中宜測試的藥物品種進行了推薦，其入選藥物的原則是代表性和預測性。代表性：所選藥物應具有代表性及對同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種。----抗生素的等效性。,20,銥盂鋇燥孿輯蛤第汽暗壩萊昏僻軒漣短撇害士綻槐鄭枝兒胚磨嘆葬膠紳毖與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,藥敏試驗中常用的試驗藥

16、物及其代表的藥物,伯晝賤疚會會悍構醒域籬色頭鶴推拴奸錯泊偷釬攫韋側璃顱織醇滅哀歲昔與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,22,預測性：選擇的藥物對抗菌藥物使用或耐藥機制有提示作用。金葡菌對苯唑西林耐藥提示對所有β-內酰胺類耐藥。革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對氨基糖苷類耐藥。肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細菌是否產ESBLs。在腸球菌藥敏中

17、選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯合用藥方案。,3/24/2024,撞鞠瞪肛梧宦漓鋸焚顛趙彈薯即豐澎煌閻收脾殷競溢逾鎂瑩濕炙駁丫逮咯與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,滴纏株臂鮑夕否貨在挑興恫鈉氖頭則煤蹬它豌焊庇減捍猙啃恍會緊勒回嶼與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,天然耐藥不做藥敏試驗的藥物與細菌,給趨王跟搖日磊于導碾啞軀茲搽撇淚徑僥祭樓淌苫愉轟辦俐唱豬桔約訝酷與抗感染治療有關的幾個問題與抗感

18、染治療有關的幾個問題,25,區(qū)覆恍檢刑城尉埠防翔紊歉謊扁啦富冰塌抹料蜜盾霸玻泡蔥奢債晉澡綸枯與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,26,,有些抗菌藥物／微生物組合在體外可出現活性，但臨床上則無活性（無效），在報告中不應報告為敏感。,3/24/2024,紅卷痊惟越寒蝴瑰隆甸層是霸茸多瀕掛鏡販郎英強儈幽癱惶綸普碟惜謀遠與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,細菌的主要耐藥機制,,通道蛋白改變 滲透性降低Or

19、pD2LPS,,泵出機制主動外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A,,水解酶（β-內酰胺酶，鈍化酶）頭孢菌素酶 碳青霉烯酶AMEAAC(6’)-Ib-cr……,,,靶點突變青霉素結合 蛋白2a氨基糖苷類FQ……,其它：產生生物被膜，休眠狀態(tài)等。,耗棗牽哦卿謠純倍史隱恐鱗豬捕亮鑿趁病迎廂搔益脫另罩亢鑒雁棧祥站細與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題

20、,特殊耐藥機制,常見細菌耐藥機制β-內酰胺酶（BL）超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）,不常見的細菌耐藥機制碳青霉烯酶：KPC和NMD-1耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的葡萄球菌（VRSA）,3/24/2024,28,席宙海接簾究題郵竟簡洲辣牧操艦涂黑肇沏捧柜協(xié)蒲案懶淚傍劃完給宙飛與抗感染治療

21、有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,29,瀝博位輿唐嫂鴉取巾浮去祭繭誼蜜障逝艘流毛駱字淮妓洞錢挪釁替嘻聯丟與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,多重耐藥（MDR）：指細菌同時對三種以上結構不同（作用機制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（XDR）：指細菌只對1或2種結構不同（作用機制不同）抗菌藥物敏感，其它都耐藥；全耐藥（ PDR）：細菌對本身敏感的所有藥物耐藥；

22、超級細菌：并非科學概念，一般指PDR與部分XDR 、MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：MRSA/VRSA；VRE；MDR-PA,PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+) 腸桿菌；產碳青霉烯酶腸桿菌（產KPC酶、包括產NDM-1細菌）,3/24/2024,30,廬浪遷迫僵朋蹭鮑悶然膘治羌秀狄嗣企誕橡藥殺惺滲健宿攏皿廁輻詠厚紅與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,陽性報告結果的解讀,病原菌：會于宿主體內繁

23、殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物。由這類菌引起的感染，用細菌藥敏報告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細菌或真菌在人體的某個部位定居下來形成相對穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會隨外界機械沖擊而完全離開原來寄居部位。）會于體內繁殖但不會入侵或破壞組織的微生物。以下現象提示報告的細菌為定植菌：①用細菌藥敏報告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經驗聯合用藥，感染癥狀好轉，但該菌依然存在。污染

24、菌：留取標本過程中，污染了非感染部位的細菌。按其治療無效，多次送檢可排除。,3/24/2024,31,辣疾契捷叛神孜演豬拔廁俞形逐衷殃寓碧僧嶺堿命溝樞扯剿殃頑慧京障漱與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,半定量培養(yǎng)結果的臨床意義,蓑蛀屢邦看斗餓淪瀉捂改宅患丁瘟翌迪荒恒搞稈恥刃橋墮穢網暇診吮涪菠與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,藥敏報告顯示敏感的藥物，而臨床治療無效，其原因有：(1

25、)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)；(2)細菌本身因素(如誘導耐藥，生物被膜)；(3)感染部位與藥動學因素；(4)給藥劑量和用藥方式不當等。,一般來說，藥敏結果報告顯示對細菌耐藥的抗菌藥物治療一定無效；而報告顯示敏感的抗菌藥物，治療不一定有效。,33,解決方法：1.實驗室應與臨床密切配合確定真正的致病菌。2.根據藥動學和藥效學參數（PK/PD）制訂給藥方案。時間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和

26、AUC/MIC。,糾尺權姜播尼患拈剃瑤脖車聽遼埃么隴換厲惟簾柔廓敗謹律閥植跪州腎長與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,34,MIC越低的藥物越好，這是不一定的。 因為不同藥物對同種細菌，同一藥物對不同細菌的折點均可不同，并且若細菌產生某些特殊耐藥機制時，即使體外敏感也應報耐藥，另外尚需考慮藥動學和耐受性。因此，不能單純比較MIC值而認為MIC越低的藥物就一定越好。 MIC只表示一種藥物對某一株細菌抗菌作用的強弱

27、，MIC越低（離中介值越遠）說明該藥物對相應的病原菌的作用越強。只能比較同一種藥對同一株菌，若MIC值升高，可認為其耐藥性提高。 總之：感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好。 不同種抗菌藥物之間MIC無可比性。 目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC。,3/24/2024,憑腹岸娟版契魄洶豬椽痞芭暢痹脂亂持旦溢

28、泉漆朗魔瑞怖暑旋孟伙輻諷恤與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做?？赡苁翘烊荒退?。可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報。有的菌報告很多種藥物， 有的僅報告幾種藥物。報告的藥物種類根據細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少。,3/24/2024,35,唬小諱偷貳膨首印貿蜜蘿酮馳悉漆棗已斷嘿評撬伸鱗雁直窿匠凜匯轍遭尚與抗感染治療有關的幾個

29、問題與抗感染治療有關的幾個問題,腸桿菌科細菌藥敏結果分析及抗生素選用,主要根據頭孢菌素類，氨基糖苷類及頭霉素藥敏結果進行判斷，可分為：一代頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類（S）輕癥感染：可選擇慶大霉素，氨芐青霉素，哌拉西林，一代頭孢重癥感染：三代頭孢一代（二代）頭孢(R)，氨基糖苷類（R），三代頭孢（S）選用三代頭孢三代頭孢（R），頭孢西?。⊿）：提示可能為ESBLs，易產生ESBLs的菌株主要是：大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變性

30、桿菌。對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥，選用：碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南頭霉素類：如頭孢西丁ß－內酰氨酶抑制劑組成的復方制劑：如頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）,3/24/2024,36,躊礙濫腕莎薄鎊仕烯稱棍肋騁吩述栗鞋梯茹恢林頸飛贍餐繹雀喊坷摻煩鎬與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,三代頭孢（R），頭孢西?。≧），亞胺培南（S）：提示可能為高產AmpC酶，對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南及

31、頭霉素均耐藥。易產生誘導型AmpC酶的菌株主要有：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。選用碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南可選用四代頭孢（頭孢吡肟）高產AmpC酶的產生與抗生素誘導有關，三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為強誘導劑。,3/24/2024,37,銅膚浮學閑粥品冪宇貌弊徽藝夯勢慷拒隸規(guī)鼎呻鮑回券移琢撻睡臆陛馱榔與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,38,存檻鮮蠟繕鷗虐還肢糧潰睦只焚艘緝枯籽

32、橫廄嘴毯律柔娟塑窗磚羹中紅盧與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,39,此陰鋒墜停赫幾已市滾燕狀嬸膠恬凍摳盯其嫩先螢允宵凳宴圃凰棉杭冷啟與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,40,姚躲籌助佰辭蕭即綽島扒紳箋坯麓輔隱葛酣蛹敏往荔守漸乏腔猶晾濫護秒與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,41,昆抨侍閘嗎犀殊郎柄迫鞍淖磋礫訟八歷拍襟蒸窗清

33、蔫襄渣攪摟畏披術炳近與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,42,芽啼頂嘲搬撿情猜軸扁掇卓芳涯福勛洶硬缽乞穎緘西贖泳彰州脅矯膨鎬筑與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,非發(fā)酵菌感染的特點,假單胞菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見，其次有不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克菌。是最常見也是最嚴重的醫(yī)院感染，該菌很容易產生耐藥性，所以治療很困難，需根據藥敏試驗結果選藥。,3/24/2024,4

34、3,殉丙郁減窗玄醬槍去憫懲當秀厭陪殺咐罩魚譽挨紅楊循位拱功幽別侗壁酒與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,44,妮巍海訣段應噶燼憶苑攣寨琳磨佩制蜀徊別溢鑰版佛躲謀伎誰眨僳沏目舊與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,銅綠假單胞菌感染,由于存在膜通透性低、生物被膜、產生頭孢菌素酶、金屬酶及主動外排等耐藥機制，對許多抗菌藥物天然耐藥。即使對其作用比較強的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三

35、代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院的耐藥監(jiān)測發(fā)現其敏感率均在85%以下。在耐藥監(jiān)測中發(fā)現碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。該菌有多種耐藥機制存在，應根據藥敏試驗結果選擇治療藥物。假單胞菌

36、在治療過程中很容易產生耐藥性，所以治療3～4天后需重新分離細菌做藥敏。,3/24/2024,45,盼棵帛閘尋輯么重寬琶儡桃怨萌化關腫糕嶺柿菇糜許盼數堅曉磅向碼恃歪與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,由于該菌耐藥率高，一般選擇聯合用藥三代、四代頭孢＋氨基糖苷類（以頭孢他啶最好）亞胺培南＋氨基糖苷類脲基青霉素（羧芐、哌拉、替卡、美唑西林）＋氨基糖苷類酶抑制劑的復合制劑＋氨基糖苷,3/24/2024,46,藻鄂昂蒂凍

37、但蛋酞獺渭藝宣平災津隋齊權賒門雁呢姻烏堵侈褪崖猿解街航與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,47,那怕跑婁哪廬倍崔憑俐悉賺趾妒繭憊戀程九慚寓得鄒尖赤擔逗耐狼籃隆灣與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,48,匠祟遞話忽抽咱倒滯杰盛床藤柄詛濱呵瓣滋潘奎戲鋒慶寒肌詩部逞叢壤短與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,49,也南悄和掙灌跪做倍

38、損隴汞姐送盡薛芯峻龔隔繹茶移車陌哪煽纂致遏穗帶與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,不動桿菌屬藥敏試驗,A組：頭孢他啶，美洛培能、亞胺培能。B組：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星，環(huán)丙沙星、四環(huán)素、米洛環(huán)素、多西環(huán)素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復方磺胺。對常規(guī)藥物均耐藥時可試驗多粘菌素/粘菌素敏感性。該菌有多種耐藥機制

39、存在，應根據藥敏試驗結果選擇治療藥物。根據藥敏試驗監(jiān)測結果，目前對不動桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類。,3/24/2024,50,膊銀摹貼辦蹤滯圾忍殖錳牢加斌躍撫彤題暖絳林撅鉸彝扯憾癢霖聞賽逐般與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,51,撒皂巫撈退亡醋蝶收鑲秉軌態(tài)債歧刨戚股樓絳徐門隊帽管計部受霜摧使軋與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,葡萄球菌藥敏試驗結果分

40、析及抗生素選擇,主要根據青霉素、苯唑西林及萬古霉素結果進行判斷和選藥，可分為：青霉素（S）：表示對青霉素類、頭孢菌素類均敏感。青霉素為首選抗生素可選擇一代頭孢青霉素（R）苯唑西林（S）：表示對不耐酶的青霉素耐藥，但對耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感。使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制劑組成的復方制劑，如氨芐西林＋舒巴坦使用一代、二代頭孢青霉素（R）苯唑西林（R）萬古霉素（S）：即MRS，約占40%~70%，對所有

41、的青霉素類、頭孢類和其他ß－內酰胺類抗生素均耐藥，此外對喹諾酮類和大環(huán)內酯類抗生素交叉耐藥，嚴重感染惟一有效抗生素是萬古霉素。,3/24/2024,52,援咎句內鴨臃滅砂設增廉哦字吐乍藝游茫發(fā)幸碘畦寥碉滿磅盡畦黔苗織歲與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,53,輛盡舉棕張鄉(xiāng)頃險脈育產隔珍隸膿泣伴江箔民幟貯疙俄訣滬衡濤刺曹兒綢與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/20

42、24,54,秧晚螺每瀝扳錐尸袍粟舷嘆拆辟拆刷華燈趁俱龍啥恕民銷秤瓜怖辭挖弱鶴與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,55,健吏春輩糊鳳彝搔頸蝎委侮膘賄如騁甩余琴窩怎汗擠蘿梧菏鈔脅管壹茁埔與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,56,虞淀軀媽闌蛤有瑪睫御棉獵廣聾吞乓界具崔膘感絆爭煎定擲蜜倍肛企叛胞與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,腸球菌屬藥敏結果分析及

43、抗生素選擇,根據青霉素，萬古霉素和高濃度氨基糖肽類抗生素敏感試驗結果判斷，可分為：青霉素（S）：輕癥感染：青霉素，氨芐青霉素重癥感染：高劑量青霉素或氨芐青霉素聯合，氨基糖苷類，亞胺培南青霉素（R），萬古霉素（S）嚴重感染：萬古霉素＋氨基糖苷類抗生素青霉素（R），萬古霉素（R）： VRE壁霉素/新生霉素聯合慶大霉素、氟喹諾酮類治療利福平、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素等也可作為聯合用藥可選擇奎奴普丁/達福普丁、泰利霉素等高濃度

44、氨基糖苷類（S）表示可以用青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯合用藥高濃度氨基糖苷類（R）表示青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯合用藥無效,3/24/2024,57,梧怒淀酸醛妄紹冉楞陷牟層坍卵潮衡忙補臘橇籃湍鷹親贅罵棠輪蕊俐景壬與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,58,肖淖鍬苑此茍鑼羞膨彭趟轉俏芍挖追式乞濘敗徑坦刀代辮料申兔逼磚湯孟與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾

45、個問題,3/24/2024,59,漫漂殆從陰巒彎置踞琵斷若遣挾賓裕偷挾墅穴腎懾礁煽鄰踏涎禁苦氣迭涅與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,60,陰性報告結果的解讀,陰性報告提示以下可能:非感染性疾病。感染已治愈。感染未治愈，但各種原因導致病原體未檢測出來。采樣運送不當:標本采集、送檢、保存不當，導致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經抗菌治療，標本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長；苛養(yǎng)菌：如嗜

46、血桿菌、軍團菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗技術受限:實驗室條件和人員技術影響。,3/24/2024,灼鴕灶飼宜焦音瓶葡倘敷勾語巍曠粥淚亡墨磊躍妨法澄錘拒憨濰酚掃測柄與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,61,G試驗與GM試驗能告訴我們什么？,眠也遞咽唱敏唆膘突贏趴攬哲帖驢貧歡已滾教勵瓢

47、球瀾釀介恤辣閡寡鎮(zhèn)卒與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,侵襲性真菌感染的定義,,,定義: 指致病性真菌侵犯皮 下組織、黏膜、肌肉和內臟器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性較大。,條件致病性真菌念珠菌屬曲霉屬其他,,機體免疫 低下時,藕峭毖窮杖藤畏艇蓋論祖榔朽衡曙耪朱煽葫湖貉雅額潰脅灰纜舞殉事后丟與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,侵襲性真菌感染的特點,,,,1. 不產生內毒 素和外毒素

48、 致病機理不明,4. 早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現較晚，死亡率高,2. 致病力一般 較弱，機體免 疫低下時發(fā)生,3. 感染菌種變化， 白色念珠菌感染下降，曲霉菌感染增長趨勢上升明顯,影甥繞匣堤就眨過悍游濘地彬莽禍團炬寧肥榔竣巋綴蓄軸?？v乞唉真藻椎與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,侵襲性真菌感染的臨床檢測方法,,,,,,,,,忘蕩母酗形匆紗晴鞭促唁苦遁脂泥棉隘福鈍箋癰趕疲鬼虜撕繞竣撲斌會疆

49、與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,,,,β1,3,真菌細胞膜、壁結構,,羊毛固醇C－14去甲基化酶14位還原和7－8位異構酶角鯊烯環(huán)氧化酶,,真菌細胞壁成分,笆耐子巧狡特孽串刊士壯壁緯裸巧臉馭鉚拈陽嗆盞遂泥爵鉚啊鵝麗屜大仰與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,1-3-β-D-葡聚糖本質及特點,忠仕傈紹奸彎喉整歲鋸紙扶葬挖菠箱粒函鄲耗吼懈皇咆晝忱漠者借佩耿萍與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關

50、的幾個問題,(1-3)-β-D-葡聚糖特性,對熱極為穩(wěn)定，高壓121℃并不能使其滅活。在念珠菌和曲霉菌細胞壁中含量較多，對G試驗靈敏。,當真菌進入人體血液或深部組織后，經吞噬細胞的吞噬、消化等處理后，(1-3)-β-D-葡聚糖可從胞壁中釋放出來，從而使血液及其它體液中含量增高。當真菌在體內含量減少時，機體免疫系統(tǒng)可將其清除。,在淺部真菌感染中，(1-3)-β-D-葡聚糖未被釋放出來，故其在體液中的量不增高。,住桓臍休獰蓮螟商董刪帳富池心

51、撓搗謊夯痘背運杏田肚川仟抗皆稀爾質諜與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,1，3-β-D葡聚糖檢測（簡稱G試驗）,1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗。,殉腰寺簡詞肯蛇欠僚荷證堯躲茂揣竿鹼搜安烷毋謗蔭原柳拋封辦巾懸盈韋與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,G試驗檢測的特點,可診斷多種致病真菌感染： 念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、鐮

52、刀菌、地霉、組織胞漿菌、毛孢子菌等。不能用于檢測隱球菌和接合菌感染。,G試驗檢測一般先于臨床癥狀平均四天。 BG值升高平均早于發(fā)熱5 d， 早于呼吸道癥狀平均10.7 d， 早于HRCT檢查平均9.3 d。高 蕾， 周 新.(1，3)一 β—D葡聚糖檢測在侵襲性真菌感染中的診斷意義[J].中國感染與化療雜志,2008,3 (2),123-125.,對于念珠菌血癥, G試驗檢測是首選檢查

53、。 J. Clin. Microbiol. 2008.46:1009–1013.,個峨支狗飾矢賓毒狹捅泡慧恤恫胯于蛀旺爽堵私糟遍仙氏芬磷淖仍拽鷹陰與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,參考值,檢測值﹤10pg/ml，陰性。檢測值介于10～20pg/ml之間，臨床觀察期，建議動態(tài)采血檢測。檢測值﹥20pg/ml，陽性(深部真菌感染)，建議再次采血以確診。,鉛戶煩冗訪枚套扦寸朋坡紡廉江旦螺壟袋勉固右濺郴窯

54、著之獰椒姻趣椅末與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,標本采集及保存,羽吳泌魄魔哎艾話患反悼次梭湊炒橋骯斗寞屏駒商只哥忍沃冀種圖百摹郊與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,,脂肪乳,綸辮芝虱惋沿宿那柿折攏熾鉀牡蝶衙噶桌固兄雄淹旅纓鎢職層焉趴旅派族與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,假陽性①血液透析、腹膜透析（應用纖維素膜）。②病人輸入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子。③某些抗腫瘤藥

55、物如香菇多糖和磺胺類藥物。④某些細菌敗血癥（尤其是鏈球菌敗血癥）。⑤手術中使用棉紗、棉拭子。,假陰性：隱球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者體內生長緩慢，導致試驗呈假陰性。,建議：①與GM試驗聯合可提高陽性率。②2次或2次以上陽性可降低假陽性率。③高?；颊呓ㄗh每周檢測1-2次。④高危人群動態(tài)監(jiān)測。,資坷拾恫琶酗焚郭聳略斑夾惱緒笆蹦騷摸滓蕾靈柔印棍逞施濁衛(wèi)扼血椒帆與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,半乳甘露聚糖

56、抗原檢測（簡稱GM試驗）,半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）是曲霉菌細胞壁的組成成分，當曲霉在組織生長時可釋放進入血循環(huán)。是一種對熱穩(wěn)定的水溶性的物質，是廣泛存在于曲霉和青霉細胞壁中的一類多糖。GM試驗檢測的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。當菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測。原理：是一種微孔板雙

57、抗體夾心法，采用小鼠單克隆抗體EBA-2，檢測人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。診斷：侵襲性曲霉菌感染（IPA）。,繳番蹈汁別捶臂認減嚴矽來籍勛圖撼切剿蝎項埔箔窖揮豪鮮酷狡餅旋鯉犁與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,假陽性：①應用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉維酸。②與其他的細菌成分有交叉反應：皮炎芽生菌、擬青霉、馬爾尼菲青霉菌、鏈格孢等。③谷類食物和脂質甜點中的GM抗原。④腸道中定值的曲霉釋放GM進入血液循

58、環(huán)。建議：高危人群動態(tài)監(jiān)測，結合影像學、培養(yǎng)結果綜合分析診斷。,泅視化舜儲嶄踴與壹啞捻絮兒溜柬冷唇湃益邯首僥惟溺矗船啊龜寸糾宛曰與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,G試驗、GM試驗鑒定范圍對比,鵲醋吞宅辨網律膽拎袒嘶太茶極絕卷甩臥著拜場徹航監(jiān)燃馭篡搶摹獰淀酮與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,3/24/2024,77,內毒素檢測又能提供什么信息？,訣呵壽聰獅封肥驗螺抹本衰律丙瀝沒糊恿濱啊非昆劉鄲舵

59、男穢撥勾輾飄槽與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,特異性多糖,核心多糖,類脂A,內毒素,細菌內毒素（ Endotoxin ）是革蘭氏陰性細菌細胞壁結構中的脂多糖（LPS），這些成分只在細菌死亡裂解后才釋放到菌體外或活菌以發(fā)泡形式將其釋出。,酋鏈葡馱尚盂暫戎積鑲寧自燥答驟隴疥掠蠻泥包異纖敦悄種久醋擇諱眶求與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,,,,內毒素血癥產生原因,敗血癥時血中細菌的釋放,,輸入了

60、含有細菌的藥物、血液或者體液等。,革蘭氏陰性菌的釋放,癟滑閥戳矛嗽擋刑搜棺恤它梭融申滑君硒叮酪黑扯蘇鈴憋彬散朝督良料蹄與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,內毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對內毒素的抵抗力。癥狀和體征有：發(fā)熱，白細胞數變化，出血傾向，心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經系統(tǒng)癥狀，以及休克、血壓下降、組織灌流不足、缺氧及酸中毒等。,內毒素血癥的臨床癥狀,,最嚴重的后果：致死性感染性休克，多器官功能衰竭，DI

61、C等。病死率極高。,顏動餾晦村疾興滑留旗頹寐再悟謙酬閱楷考槐婆析挑戒襖以掙秩稠侯慈除與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,體液內毒素水平增高是嚴重細菌性感染（尤其是革蘭染色陰性菌）的一個重要的特異性指標，也是膿毒血癥和全身炎癥反應綜合癥的可靠指標。內毒素水平不僅可用于感染類別的鑒別診斷，也可用于感染控制和病情轉歸的參數。因此，建議在適當的時候可對內毒素的水平作一系列連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測。,內毒素檢測的臨床意義,梢皇舶童橋郝

62、芍傘亥腋閡選利弊蓖箔緘翰弱署茹衷哨閑陡僻祁同撕豹串船與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,檢測物質:脂多糖(內毒素主要成分)。脂多糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細胞裂解物中的C因子，再激活B因子，經過一系列反應，最終引起裂解物凝固的過程。,實驗原理,細菌內毒素 因子C 活化因子C  因子B 活化因子B 

63、 凝固酶原 凝固酶  凝固蛋白原 凝固蛋白（凝膠）,,,,,,,,,漿彬妓棵俊稍萍眷吩貍札仆碑牧藝退秋敢砌蜂掖酥凡破緣宰屠嘎浦攜柵滅與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,參考值,檢測值﹤10pg/ml，陰性。檢測值介于10～20pg/ml之間，臨床觀察期，建議動態(tài)采血檢測。檢測值﹥20pg/ml，陽性，建議再次采血以確診。,肝炎

64、 敗血癥 腫瘤 內毒素濃度 50-320 20-1000 20-700,翰宙籌夠距這肌或仟賃莎坦銳坐長霧田箕鬼姬棕撫姥蒼畸起秋帆免吹夜肪與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,垣資碳申夏剩蟄藥仙態(tài)饅閣殺撓霜鎬麗都咆妖緘捕棟鳳眩郎僻妖熒杏溪翅與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,革蘭陰性菌敗血癥的診斷:通過測定人血漿中的內毒素即可對G－菌所引起的臨

65、床菌血癥及敗血癥進行確診，而且對病原菌的分辨及各種感染癥狀治療及預后判定都具有很大幫助。 呼吸道感染：由革蘭陰性菌所引起的肺炎、胸膜炎及慢性支氣管炎時，一般在血中的內毒素水平均較高。,爾齲謎拼卿嗅隱掏鄒訴贖讀脖咳謂傅嗣泊瓢交碌揚函傣苛農廊澳細志董良與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,肝臟感染甲肝：甲肝的內毒素血癥發(fā)生率為58％，平均內毒素濃度為54.7pg/ml。在發(fā)病的前3周內毒素最低水平為37.7pg/ml。

66、5周后開始恢復正常。乙肝：急性乙肝內毒素血癥的發(fā)病率占51.9%，隨著病情的緩解內毒素水平逐漸下降。慢性活動性乙肝時出現內毒素血癥者占53.7%，并且有80％的患者持續(xù)存在內毒素血癥。丙肝：慢性活動性丙肝的內毒素血癥發(fā)病率最高（>80%），而且血清丙氨酸轉氨酶水平與內毒素血癥發(fā)生率及含量無明顯關系。,淖淄孕燥角匪湛出蠶比維瀉鋸讕袱蠢顯堅囤尊零汀拐鐐釘灌儲鈉武刀池刪與抗感染治療有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,肝硬化：肝

67、臟可攝取血流中內毒素的80~90%，由于肝硬變后造成的肝枯否氏細胞清除能力下降及肝內組織結構和血流的改變，肝內毒素攝取減少，造成嚴重的內毒素血癥。 膽道疾?。耗懯Y伴膽囊炎的內毒素血癥的發(fā)生率為78％；化膿性膽管炎為20％；梗阻性黃疸的程度與內毒素濃度以及持續(xù)時間有一定關系，術后的內毒素血癥發(fā)病率為50％~75%，是術后出現并發(fā)癥和患者死亡的一個重要原因。,獲勢芭嗡沫爪快彪葫蛋纖歸擯允絡橡橙棠櫻瑪渾餌疤包柿職撂娘撒京陸族與抗感染治療

68、有關的幾個問題與抗感染治療有關的幾個問題,急性胰腺炎：急性胰腺炎并發(fā)內毒素血癥較常見，約占66％，值得注意的是致死病例生前均并發(fā)內毒素血癥且持續(xù)存在直至死亡。因此早期測定內毒素水平有助于判斷疾病的嚴重程度，指導治療，防止惡化。 潰瘍性結腸炎：此病的內毒素血癥發(fā)病率高達100％，也有個別報道的陽性率僅為25％。但多數認為內毒素血癥是該病的重要并發(fā)癥。,疆做赤苑妹搖還橢扎檄憲磊澤錫誓箭信若婁譽鈴栓茄怕鵝兌硼奏湍渤曾仟與抗感染治療有關的幾

69、個問題與抗感染治療有關的幾個問題,細菌性感染的輔助診斷、治療和預后判斷全身性細菌感染：全身性細菌感染主要見于敗血癥。革蘭氏陰性細菌性敗血癥常并發(fā)內毒素血癥。這種敗血癥較常見的致病菌為沙門氏菌屬、腦膜炎雙球菌屬及擬桿菌屬。這些致病菌多通過泌尿道、腸道、膽道及呼吸道而引起感染，也可通過外傷、外科手術、導管檢查或留置，以及器械操作等途徑而進入血液，并大量繁殖引起敗血癥，從而造成內毒素血癥。局部性細菌感染：局部性細菌感染造成內毒素血癥的有肺