2015中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范

1、中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范2015050822:06來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)作者：腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范編審委員會(huì)字體大小|一、概述一、概述腦出血（IntracerebralHemrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家ICH占腦卒中患者的25%55%，而歐美國(guó)家ICH僅占腦卒中患者的10%15%。ICH1個(gè)月死亡率髙達(dá)35%52%，6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中

2、國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。二、腦出血的分類二、腦出血的分類腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（CerebralAmyloidAngiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國(guó)有學(xué)者將ICH命名為非動(dòng)脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性

3、腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可。繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%20%。原發(fā)性腦出血指無(wú)明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá)70%80%，所以我國(guó)一直沿用“高

4、血壓腦出血”命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%85%。本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。三、輔助檢查三、輔助檢查1.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。1.1CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法?？筛鶕?jù)多田公式粗略計(jì)算

5、血腫體積：血腫體積T（ml）=π6LSSlice，式中L為血腫的長(zhǎng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計(jì)算血腫體積。1.2多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng)CT。CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。1.3MRI掃描：ICH在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同：超急

6、性期（02h）：血腫為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（272h）：T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；亞急性期（3天3周）：T1、T2均呈高信號(hào)；慢性期（3周）：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較髙、一般不作為ICH的首選影像學(xué)檢査。1.4多模式MRI掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像

7、（SWI）等，它們能夠?qū)CH提供更多附加信息。如SWI對(duì)早期ICH及微出血較敏感。2.腦血管檢查腦血管檢査有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。2.1CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。2.2全腦血管造影（DSA

8、）：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。6.激素治療：尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患者激素治療無(wú)明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。7.呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開(kāi)，排痰

9、防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。8.神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用。9.體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無(wú)確切的證據(jù)支持低溫治療。10.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11.維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。12.抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇

10、藥物治療。無(wú)發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無(wú)定論。不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。13.下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。（二）外科治療外科治療ICH在國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論，我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓

11、迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1.基底節(jié)區(qū)出血1.1外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：1.1.1顳葉鉤回疝；1.1.2CT、MRI等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò)12；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；1.1.3實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）25mmHg。1.2手術(shù)術(shù)式和方法1.2.1骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣

12、開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路，在無(wú)血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開(kāi)或分離約0.51.0cm，用腦壓板邊探査邊分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫，個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢査血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后，還納

13、骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下降不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開(kāi)顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。1.2.2小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：小骨窗開(kāi)顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長(zhǎng)約45