2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南

1、20162016中國(guó)痛風(fēng)診療指南中國(guó)痛風(fēng)診療指南痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。不同國(guó)家的痛風(fēng)患病率不同，美國(guó)國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NationalHealthNutritionExaminationSurvey，NHANES)

2、的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)痛風(fēng)患病率從1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。一項(xiàng)基于120萬(wàn)英國(guó)人的健康檔案大數(shù)據(jù)顯示，2012年英國(guó)痛風(fēng)患病率約為2.49%。我國(guó)缺乏全國(guó)范圍痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料，但根據(jù)不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)告的痛風(fēng)患病情況，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(ChineseRheumatismDataCenter，CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至

3、2016年2月，基于全國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者有效病例發(fā)現(xiàn)，我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲(男性47.95歲，女性53.14歲)，逐步趨年輕化，男∶女為15∶1。超過(guò)50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖。首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平，男性為527μmolL，女性為516μmolL。痛風(fēng)患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛(男性為41.2%，女性為29.8%)，其次為乏力和發(fā)熱。男女發(fā)病誘因有很大差異，男性患者最主要為飲酒

4、誘發(fā)(25.5%)，其次為高嘌呤飲食(22.9%)和劇烈運(yùn)動(dòng)(6.2%)；女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發(fā)(17.0%)，其次為突然受冷(11.2%)和劇烈運(yùn)動(dòng)(9.6%)。高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南能規(guī)范醫(yī)生診療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。截至2015年12月，全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布，為痛風(fēng)的診療和管理提供有效指導(dǎo)，然而對(duì)于當(dāng)前我國(guó)痛風(fēng)臨床實(shí)踐而言，尚存在以下問(wèn)題：(1)國(guó)外指南中臨床醫(yī)生所關(guān)注的痛風(fēng)診療問(wèn)題與我國(guó)臨床醫(yī)生所關(guān)注的

5、不完全一致，如別嘌醇的超敏反應(yīng)，本指南工作組所進(jìn)行的前期調(diào)查顯示，該問(wèn)題為我國(guó)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生關(guān)心的首要問(wèn)題；(2)國(guó)外指南幾乎未引用來(lái)自我國(guó)的痛風(fēng)研究，而近年來(lái)我國(guó)不斷有痛風(fēng)診療相關(guān)的高質(zhì)量研究發(fā)表；(3)國(guó)外指南中的痛風(fēng)治療藥物與我國(guó)臨床實(shí)踐不完全相符，如苯溴馬隆未在美國(guó)上市，美國(guó)痛風(fēng)指南推薦促尿酸排泄應(yīng)使用丙磺舒，但我國(guó)臨床實(shí)踐中促尿酸排泄的藥物主要為苯溴馬??；(4)近年來(lái)我國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)制訂的指南，尚未及時(shí)將新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、新型影像

6、診斷技術(shù)(高頻超聲和雙源CT)的臨床應(yīng)用，以及治療領(lǐng)域新證據(jù)，尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的證據(jù)納入。綜上，為更好地指導(dǎo)我國(guó)風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南制訂的方法與步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)，制訂了2016版中國(guó)痛風(fēng)診療指南。推薦意見推薦意見1：2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建

7、議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(2B)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有多個(gè)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。2015年ACR和EULAR更新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)與全面。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面，8個(gè)條目，共計(jì)23分，當(dāng)?shù)梅帧?分，可診斷痛風(fēng)。但該標(biāo)準(zhǔn)納入的受試對(duì)象與我國(guó)人群存在種族差異，是否對(duì)我國(guó)痛風(fēng)患者有完全一致的敏感度和特異度，應(yīng)

8、進(jìn)一步開展相關(guān)研究。2015年ACR和EULAR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)顯示，當(dāng)滿足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí)，診斷痛風(fēng)的敏感度為0.92，特異度為0.89，AUCROC為0.95；若僅考慮臨床表現(xiàn)，其敏感度為0.85，特異度為0.78，AUCROC為0.89。推薦意見推薦意見2：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)作患者使用藥物發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比例依次為：依托考昔

9、(＝2.0595%CI1.45～2.88)、依托度酸(＝1.5595%CI1.28～1.87)、羅非昔布(＝1.4595%CI1.33～1.59)、雙氯芬酸(＝1.4095%CI1.27～1.55)、吲哚美辛(＝1.3095%CI1.19～1.41)、布洛芬(＝1.1895%CI1.11～1.25)、萘普生(＝1.0995%CI1.02～1.16)。潘奇和陳黔的研究顯示，與雙氯芬酸組比，依托考昔組患者的臨床癥狀有明顯改善(P2次年)，有

10、慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療(1B)降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmolL(6mgdl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。Sriranganathan等的研究顯示，別嘌醇、苯溴馬隆、別嘌醇聯(lián)合苯溴馬隆、非布司他、聚乙二醇重組尿酸酶(尚未在我國(guó)被批準(zhǔn)上市)通過(guò)降低尿酸，可以減少痛風(fēng)石。Abhishek等的研究顯示，對(duì)既往12個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作2次的