狂犬病預防控制技術(shù)指南解讀

1、2016版狂犬病預防控制技術(shù)指南解讀,北京大學人民醫(yī)院王傳林,人間狂犬病的預防建議,暴露前預防暴露后預防,暴露前預防,基礎免疫加強免疫使用禁忌,暴露前預防: 基礎免疫,適用人群:高概率接觸到病毒的人所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進行暴露前預防性狂犬病疫苗接種新版增加：建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天

2、）分別接種1劑，共3劑,暴露前預防:加強免疫,定期加強：風險極高、頻繁接觸： 如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī)免疫程序：接觸狂犬病病毒的實驗室人員風險極高，建議每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動物疫控部門等建議每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當血清中和抗體水平<0.5 IU/ml時需加強接種1劑。如大于等于0.5IU無需加強,暴露前預防: 使用禁忌,狂犬病是致死性疾病，暴露后無任何禁忌但暴露前使用需要風險

3、評估，有一定禁忌，禁忌如下：對疫苗過敏者患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進行抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種。,暴露后預防,暴露的定義與分級暴露后處置再次暴露后的處置不良反應的臨床處置狂犬病暴露預防處置服務實施,暴露的定義,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開

4、放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒真正的暴露必須符合兩個條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸,有可能提供病毒的動物,高風險：犬和貓野生哺乳動物蝙蝠（屬于III級暴露）低風險：家畜：牛、羊、馬、豬無風險：哺乳動物以外的動物特例：人,新版增加：暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預防。（只適用美

5、國）個人建議劃歸低風險,十日觀察法,目的：用于確定啟動還是終止？新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行，況且我國目前沒有執(zhí)行的條件（誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風險誰承擔？況且我國情況復雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低）積極意義，消除部分恐狂癥患者的疑慮,我國屬于狂犬病高風險地區(qū),WHO按風險將上述國家和地區(qū)分為無風險、低、中、高風險四個類別。高風險：持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂

6、犬病報告的地區(qū)。,十日觀察法,WHO建議：在犬和/或野生動物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當疑似暴露后應立即進行暴露后預防！我們國家目的是；用于確定終止,十日觀察法具體操作,在不能找到傷人動物進行實驗室檢測或觀察的情況下，應完成整個暴露后治療程序下列情況下，在保證正確傷口處理的前提下，可終止或推遲暴露后治療 1）.  在10 日觀察期內(nèi)能夠確認傷人動物（主要是可限制其活動的家養(yǎng)犬、貓和雪貂）曾連續(xù)2次接受過有效的狂犬病

7、疫苗免疫，且仍健康存活時。 2）.  在可以對傷人動物實施安樂死的情況下，如通過實驗室檢測，確認該動物狂犬病陰性時。在過去3個月內(nèi)，接受過暴露前預防免疫或暴露后治療時可以不啟動,暴露的分級,暴露后處置,處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量 盡早進行傷口局部處理； 需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）處理二：盡快提高機體免疫能力

8、盡早進行狂犬病疫苗接種；,2024/3/24,16,暴露后處理的目標—100%不得病,處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量(通過傷口處理及及時應用被動免疫制劑）處理二：盡快提高機體免疫能力（應用高質(zhì)量疫苗及及時應用被動免疫制劑）,傷口的外科處置,目標：預防狂犬病的發(fā)生預防傷口發(fā)生繼發(fā)細菌感染處置（降病毒）物理性：傷口沖洗——肥皂水15分鐘（新版指南無濃度限制），生理鹽水沖洗化學性：消毒處理——具有病毒滅活的消毒劑（稀

9、碘伏、苯扎氯銨、刪除酒精）免疫性：局部被動免疫制劑,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,1、首先檢查受傷情況并且記錄： 特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,2、用無菌敷料保護傷口3、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍1

10、5cm ，最好是兩遍,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍5、麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,6、使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口7、用肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底

11、 交替至少15分鐘 8、用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,9、消毒傷口徹底沖洗后用消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨、或其他具有病毒滅活功效的皮膚黏膜消毒劑）消毒 新版規(guī)范已刪除75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理,門診現(xiàn)狀：診療水平參差不齊,隱藏著巨大的法律風險可能導致醫(yī)療糾紛和訴訟失敗,缺乏專業(yè)的傷口清洗設

12、備,門診現(xiàn)狀,,部分有條件的狂犬病預防門診開始使用專業(yè) 醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機,,部分有條件的狂犬病預防門診開始使用專業(yè)醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機,2024/3/24,32,被動免疫的原理：處理一降病毒,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部應用起到重要作用,,2024/3/24,33,被動免疫制劑在體內(nèi)代謝圖,2024/3/24,34,

13、被動免疫制劑的原理：處理一降病毒,被動免疫的真正原理；通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率延長潛伏期,2024/3/24,35,,2024/3/24,36,被動免疫制劑適用人群,Ⅲ級暴露者嚴重的免疫功能低下者的Ⅱ級暴露長期大量免疫抑制劑傷口位于頭面部、手、生殖器且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者 所有被動免疫制劑只在首次暴露后應用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需

14、要使用,2024/3/24,37,被動免疫制劑的種類,2024/3/24,38,被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg,2024/3/24,39,被動免疫制劑的注射方法和要求（處理一降病毒）,應與首針疫苗接種同時（同一天）進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清 實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應的搶救能力,

15、2024/3/24,40,被動免疫制劑的注射方法和要求（處理一降病毒）,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋,2024/3/24,41,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內(nèi),2024/3/24,42,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因

16、加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉,2024/3/24,43,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可,2024/3/24,44,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,剩余被動免

17、疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群 被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用,2024/3/24,45,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先

18、將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射,2024/3/24,46,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時建議使用2-1-1或按說明書首劑加倍的5針法,2024/3/24,47,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用能否與疫

19、苗在同側(cè)注射？,沖洗和消毒后傷口處理,何種情況下縫合任何預防傷口感染傷口復原及美容目的,狗咬傷特點,傷口：大相對是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱、骨關節(jié)及神經(jīng)、穿刺傷相對少、經(jīng)常傷口周圍淤血、血腫細菌學：多種微生物感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潛伏期2-3天偶見二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴重感染致死率30%以上,貓咬傷特點,傷口：傷口較深（由于貓牙鋒利）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、撕裂傷、撕脫傷。多見穿透肌

20、腱、關節(jié)、骨骼及神經(jīng)細菌學：出血敗血性巴氏桿菌是感染重要因素、毒性極強70-90%貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高達80%以上、感染潛伏期6小時、24小時很明顯（普通感染要3天）,哺乳動物咬傷感染危險因素,傷口處理及抗生素應用建議,預防傷口感染,狗、貓咬傷后發(fā)生感染3%～18%，3%～80%，貓咬傷是 深的刺傷 而狗咬傷多為開放性撕裂傷規(guī)范的清創(chuàng)術(shù)是預防感染的基礎合理選擇抗生素,疫苗接種（處理二：盡

21、快提高機體免疫能力）,接種程序：5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑2-1-1程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。,疫苗接種（處理二：盡快提高機體免疫能力）,新版指南增加2-1-1，同等推薦但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品，需經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準,為什么新增2-1-1程序？,“2-1-1”程序是WHO推薦程序 全球20個國家使用超過30年，安全

22、有效我國已大規(guī)模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效,使用禁忌,暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）。 即使存在不適合接種疫苗的情況，也應在嚴密監(jiān)護下接種疫苗。 如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應更換無該成分的疫苗品種。,接種延遲,狂犬病疫苗接種應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關鍵。前三針至關重要！如某

23、一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延 。,疫苗品牌更換,盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射,再次暴露后的處置,傷口處理任何一次暴露后均應及時進行規(guī)范的傷口處理。被動免疫制劑以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需使用被動免疫制劑。以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露

24、后處理接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內(nèi)應追加，7天以上可不注射,再次暴露后的處置,疫苗接種可按09《規(guī)范》或藥品說明書處置 按WHO執(zhí)行：3個月內(nèi)觀察不加強，超過3個月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗；依據(jù): 對6個國家1983-2010年的66個臨床研究(肌內(nèi)和皮內(nèi))進行匯總暴露后(2795人) 接種3個月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護標準(≥0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低

25、于保護標準 Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval for booster vaccination following re-exposure to rabies in previouslyvaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589–593.個人建議按09《規(guī)范》，等待藥典更新后統(tǒng)一,不良

26、反應處理,局部： 注射部位疼痛，紅斑 水腫，搔癢，硬結(jié) 不能輕率診斷感染 全身： 輕度發(fā)熱，寒戰(zhàn) 頭疼，關節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛 胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉 皮疹，蕁麻疹,不良反應處理,一般反應不需

27、處理即可自行消退。中度以上發(fā)熱反應：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應時，應及時就診，給予抗過敏治療。,極罕見不良反應,過敏性休克過敏性紫癜血管性水腫,2024/3/24,65,過敏性休克搶救（一）,立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏

28、、鈣劑,2024/3/24,66,過敏性休克搶救（二）,具體步驟1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2. 心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3. 開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4, 腎上腺素和激素的應用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀,2024/3/24,67,過敏性休克搶救（三）,腎上腺素應用快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時

29、每15分鐘重復，2－3次嚴重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注,2024/3/24,68,過敏性休克搶救（四）,腎上腺皮質(zhì)激素應用氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復1 次，維持24－48小時地塞米松：10－20mg靜脈注射甲基強

30、的松龍：80－120mg靜脈滴入，8－12小時重復一次， 維持24小時或更長 激素4-6小時才奏效,過敏性紫癜,一般治療：急性期臥床休息。對癥治療：有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時，應用抗組織胺藥物和鈣劑；有腹痛時應用解痙攣藥物，消化道出血時應禁食。 抗血小板凝集藥物：阿司匹林3-5 mg/kg·d或25-

31、50mg/kg·d，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kg·d，分次服用。 抗凝治療：有嚴重消化道病變、腎病綜合征、 急進性腎炎可用腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療。激素治療無效者，可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑； 有腎功能衰竭時，可采用血漿置換及透析治療； 其他：反應嚴重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為400mg/kg·d，靜脈滴注，連用2-3天。對急進性腎炎可進

32、行血漿置換療法。,血管神經(jīng)性水腫：,可應用抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）給予抗過敏治療。,血清病,注射抗血清后發(fā)生率約1-3%，主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫，一般在注射后7-14天發(fā)病，稱為延緩型；亦有在注射后2-4天發(fā)病者，稱為加速型。治療主要是對癥處理和抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀