狂犬病版指南新

1、狂犬病預(yù)防控制,Interpretation of the 2016 Technical Guidelines,技術(shù)指南解讀,2016版,北京大學(xué)人民醫(yī)院 王傳林,2016版技術(shù)指南概況,,人間狂犬病的預(yù)防建議 —— 暴露前預(yù)防,,人間狂犬病的預(yù)防建議 —— 暴露后預(yù)防,,熱點問題解答,,02,03,04,01,,CONTENTS,,目錄,第一章 2016版技術(shù)指南概況,The First Chapte

2、r,相關(guān)國際技術(shù)文件進(jìn)行更新,傷口使用消毒劑,,十日觀察法條件更苛刻——只針對犬和貓，至少兩次免疫,風(fēng)險評估……,,,,2006,2007,,2009,,2016,我國狂犬病暴露后處置的依據(jù),衛(wèi)生部狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（2006版）,中國疾控狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南（2007版）,衛(wèi)生部狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009版）,中國疾控狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）,狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）,

3、2016版指南修改的核心內(nèi)容,,,,,,2016,,,對傷口處理更加強(qiáng)調(diào)及重視，并對這一步驟提出更高要求 （建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗）,盡可能讓機(jī)體快速產(chǎn)生抵抗力（增加2-1-1程序）,第二章 人間狂犬病預(yù)防建議 —— 暴露前預(yù)防,The Second Chapter,基 礎(chǔ) 免 疫,PART 01,1、實驗室

4、工作人員；2、可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護(hù)人員；3、狂犬病病人的密切接觸者；4、獸醫(yī)；5、動物馴養(yǎng)師；6、經(jīng)常接觸動物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等,新版建議,居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童，建議進(jìn)行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 2,新版增加 - 2,到高危地區(qū)旅游的游客，建議進(jìn)行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 1,新版增加 - 1,到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童，建議進(jìn)行暴露前免疫

5、,ADDITIONS OF NEW EDITION - 3,新版增加 - 3,適用人群 高概率接觸到病毒的人,免疫程序：共3劑，第0、7、21天（或28天）分別接種1劑,釋 義：所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體，均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性疫苗接種,ADVICE OF NEW EDITION,加 強(qiáng) 免 疫,PART 02,定期加強(qiáng) 風(fēng)險極高、頻繁接觸的人,如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī),,,,接觸狂

6、犬病病毒的實驗室人員風(fēng)險極高，建議每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；,獸醫(yī)、動物疫控部門等，建議每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平；,新版增加：當(dāng)血清中和抗體水平<0.5 IU/ml時需加強(qiáng)接種1劑，如大于等于0.5IU無需加強(qiáng)。,6個月,2年,0.5IU,免疫程序,使 用 禁 忌,PART 03,暴露后無任何禁忌 狂犬病是致死性疾病,,,,,患—— 急性發(fā)熱性疾病 急性疾病

7、 慢性疾病的活動期,妊娠,免疫缺陷者 使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進(jìn)行抗體檢測,,對一種品牌疫苗過敏可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種,1,2,3,4,5,需要風(fēng)險評估，有一定禁忌，禁忌如下：,對疫苗過敏者,The Third Chapter,第三章 人間狂犬病預(yù)防建議 —— 暴露后預(yù)防,暴露的定義,PART 01,暴露

8、的定義,,,狂犬病暴露是指—— 被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。,新版增加：罕見情況下，可通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。,真正的暴露必須符合兩個條件： 一、接觸到狂犬病病毒 二、皮膚有破損或粘膜接觸,,,,,,,,,高,低,新版,無,,高風(fēng)險,犬和貓野生哺乳動物蝙蝠（屬于

9、III級暴露）,,低風(fēng)險,家畜：牛、羊、馬、豬,,無風(fēng)險,,特 例,哺乳動物以外的動物,人,,新版增加,暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時， 通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防 個人建議劃歸低風(fēng)險,有可能提供病毒的動物,,新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行 況且我國目前沒有執(zhí)行的條件—— 1、誰觀察？ 2、哪里觀察？ 3、哪里檢測？ 4、失敗后的法律風(fēng)險誰承擔(dān)？ 況且我國情況復(fù)

10、雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低,十日觀察法,積極意義：消除部分恐狂癥患者的疑慮,,,十日觀察法的臨床應(yīng)用：確定啟動？終止？,啟動 —— 被動物咬傷后觀察十日，是否啟動開始處理，適用于無人狂犬病低風(fēng)險地區(qū),終止 —— 被動物咬傷后立即開始處理，觀察十日，再定是否終止繼續(xù)處理,注 —— 我國屬于高風(fēng)險地區(qū)，只能用于終止，但十日后只剩1或2針疫苗，終止得不償失,暴露的分級,PART 02,暴露的分級,暴露后處置,PART 03,,,

11、降 低,提 高,暴露后處置的核心原理,最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量,盡快提高機(jī)體抵抗力,暴露后處置的目標(biāo)——100%不得病,降病毒途徑——,1、傷口處理2、及時應(yīng)用被動免疫制劑,提抵抗力途徑——,1、應(yīng)用高質(zhì)量疫苗2、及時應(yīng)用被動免疫制劑,降病毒途徑一 —— 傷口的外傷處置,傷口處理具有極大意義 ——,1、預(yù)防狂犬病的發(fā)生；2、預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染,目標(biāo) ——,,,1、無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述

12、步驟規(guī)范處理2、患者拒絕，必須簽字,降病毒途徑一 —— 傷口的外傷處置,原理 ——,1、物理性：傷口沖洗 —— 肥皂水15分鐘（新版指南無濃度限制），生理鹽水沖洗,2、化學(xué)性：消毒處理 —— 具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨）,3、免疫性：局部被動免疫制劑,,步驟 ——,共分9步,,傷口的外傷處置——步驟 1,1,檢查傷口并記錄,1、首先檢查受傷情況；2、并且及時記錄，特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄—— 主要查看神經(jīng)，

13、血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù),傷口的外傷處置——步驟 2-3,2,3,保護(hù)傷口,用無菌敷料保護(hù)傷口,傷口周圍清洗,用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍,傷口的外傷處置——步驟 4-5,4,5,傷口周圍消毒,碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍,局部麻醉,損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦注 —— II級暴露或者不嚴(yán)重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟,傷口的外傷處置——步驟 6-8,6,7,沖洗（清水或?qū)I(yè)沖洗設(shè)備

14、）,使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口,清洗液沖洗,用稀肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底,8,生理鹽水洗凈,用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水,步驟6和7 交替至少15分鐘,,傷口的外傷處置——步驟 9,9,傷口消毒,徹底沖洗后用具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨）新版規(guī)范已刪除75%酒精涂擦傷口

15、如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理,何種情況下縫合如何預(yù)防傷口感染傷口復(fù)原及美容目的,沖洗和消毒后傷口處理,狗咬傷特點,,,,,傷口：大相對是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)、穿刺傷相對少、經(jīng)常傷口周圍淤血、血腫；,細(xì)菌學(xué)：多種微生物；,感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潛伏期2-3天；,偶見二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴(yán)重感染致死率30%以上,貓咬傷特點,,,,傷 口：傷口較深（由于貓牙鋒利

16、）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、 撕裂傷、撕脫傷。多見穿透肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼及神經(jīng)；,細(xì)菌學(xué)：出血敗血性巴氏桿菌是感染重要因素、毒性極強(qiáng)70-90% 貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感；,感染率：30-50%甚至高達(dá)80%以上、感染潛伏期6小時、24小時很 明顯（普通感染要3天）,哺乳動物咬傷感染危險因素,預(yù)防傷口感染,· 貓、狗咬傷后發(fā)生感染

17、3% - 18%，3% - 80%，貓咬傷是深的刺傷， 而狗咬傷是開放性撕裂傷· 規(guī)范的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染的基礎(chǔ)· 合理選擇抗生素,傷口縫合（6小時內(nèi)）和抗生素應(yīng)用建議,傷口縫合方法,,,,時間：縫合應(yīng)在使用被動制劑后的數(shù)小時進(jìn)行（不低于2小時）；,注意事項 1：縫合不應(yīng)過密、過緊，以便于引流為宜；,注意事項 2：大而深的傷口縫合時，建議放使用引流條，降低感染幾率；,傳統(tǒng)理解 —— 被動免疫制劑即可

18、給予保護(hù)原理本質(zhì) —— 通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而 1、降低發(fā)病率 2、延長潛伏期，為主動免疫贏得時間,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后，狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護(hù),圖 示,結(jié) 論,降病

19、毒途徑二 —— 被動免疫制劑,原 理,被動免疫制劑 —— 代謝圖,降病毒途徑二 —— 被動免疫制劑,作用機(jī)理示意圖——,被動免疫制劑理論上就是中和抗體,,,,被動免疫制劑 —— 適應(yīng)人群,,Ⅲ級暴露者,,,,嚴(yán)重的免疫功能低下者的Ⅱ級暴露,長期大量使用免疫抑制劑,傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者,所有被動免疫制劑只在首次暴露后應(yīng)用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,被動免疫制劑 —— 種類,被動免

20、疫制劑 —— 劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg,被動免疫制劑 —— 注射方法,,應(yīng)與首針疫苗接種同時進(jìn)行（暴露后盡早實施）,,,開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效,盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清,實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力,被動免疫制劑 —— 注射要求,,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍,,,避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口,所有傷口均需覆蓋,被動免疫制劑

21、—— 注射注意事項 1,,避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織,,,進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度,浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi),避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織,進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度,浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi),,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血,被動免疫制劑 —— 注射注意事項 2,,對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上,,,當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸

22、潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉,遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響,,深部肌肉注射時，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可,被動免疫制劑 —— 注射注意事項 3,,剩余被動免疫制劑推薦注射部位,,,—— 頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌， 疫苗接種于對側(cè)；—— 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。,傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特

23、別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再浸潤注射,需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射,被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用,被動免疫制劑 —— 注射注意事項 4,,被動免疫制劑不足怎么辦？,,傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗,先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口,,高度懷疑是瘋狗時建議使用2-1-1或按說明書首劑加倍的5針法,被動免疫制

24、劑 —— 注射注意事項 5,,,不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位,禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用,,能否與疫苗在同側(cè)注射？,提高抵抗力途徑 —— 疫苗接種,,接種程序,5 針 法 程 序 ：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；,,“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天 各接種1劑，共接種4劑。,新版指南增加2

25、-1-1程序，同等推薦但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品，需經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn),為什么 —— 新增“2-1-1”程序,,,,“2-1-1”是WHO推薦程序,全球20個國家使用超過30年，安全有效,我國已大規(guī)模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效,使用禁忌,,,,暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）；,即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗；

26、,如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。,接種延遲,,,,狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病 的免疫力非常關(guān)鍵；,前三針至關(guān)重要！,如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延 。,疫苗品牌更換,,,盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的 合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種,原則上不建議就診

27、者攜帶狂犬病疫苗至異地注射 。,再次暴露后的處置,PART 04,傷口處理,任何一次暴露后均應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的傷口處理,被動免疫制劑,· 以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需使用被動免疫制劑；· 以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理；· 接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射,疫苗接種,· 也可按09《規(guī)范》或藥品說明書處置

28、；· 按WHO執(zhí)行：3個月內(nèi)觀察不加強(qiáng)，超過3個月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗；· 個人建議按09《規(guī)范》，等待藥典更新后統(tǒng)一,不良反應(yīng)的臨床處置,PART 05,不良反應(yīng)處理 —— 部位,局 部,注射部位疼痛、紅斑、水腫、搔癢、硬結(jié),全 身,· 輕度發(fā)熱、寒戰(zhàn)；· 頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛；· 胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉；· 皮疹，蕁麻疹

29、,不能輕率診斷感染,不良反應(yīng)處理 —— 方法,,一般反應(yīng)不需處理即可自行消退；,,中度以上發(fā)熱反應(yīng)：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑；,,過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。,極罕見不良反應(yīng),過敏性休克過敏性紫癜血管性水腫,過敏性休克搶救 - 具體措施,,立即停用引起過敏的藥物；,,保持呼吸道通暢以防窒息；,,緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開；,,藥物搶救:

30、 —— 一定是先用腎上腺素而不是激素 —— 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑,過敏性休克搶救 - 具體步驟,,平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供；,,心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化；,,開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體；,,腎上腺素和激素的應(yīng)用: —— 首先必須是腎上腺素 —— 留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)，

31、 可再發(fā)危及生命的過敏癥狀,不良反應(yīng)處理 —— 腎上腺素應(yīng)用,,快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，2－3次；,,嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注；,,無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注。,不良反應(yīng)處理 —— 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用,,氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復(fù)1次，維持24－48小時

32、；,,地 塞 米 松：10－20mg靜脈注射；,,甲基強(qiáng)的松龍：80－120mg靜脈滴入，8－12小時重復(fù)一次，維持24小時或更長,激素4-6小時才奏效,不良反應(yīng)處理 —— 過敏性紫癜,,一般治療：急性期臥床休息；,對癥治療：有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時，應(yīng)用抗組織胺藥物和鈣劑；有腹痛時應(yīng)用解痙攣藥物，消化道出血時應(yīng)禁食；,抗血小板凝集藥物：阿司匹林3-5 mg/kg·d或25-50mg/kg·d，每日一

33、次口服；潘生丁3-5mg/kg·d，分次服用；,,,,,抗凝治療；,有嚴(yán)重消化道病變、腎病綜合征、 急進(jìn)性腎炎可用腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療。激素治療無效者，可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。,—— 有腎功能衰竭時，可采用血漿置換及透析治療； —— 其他：反應(yīng)嚴(yán)重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為400mg/kg·d， 靜脈滴注，連用2-

34、3天。對急進(jìn)性腎炎可進(jìn)行血漿置換療法。,不良反應(yīng)處理 —— 血管神經(jīng)性水腫,,,可應(yīng)用抗組織胺藥物治療；,必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）給予抗過敏治療。,不良反應(yīng) —— 血清病,,注射抗血清后發(fā)生率約1-3%；,,主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫，一般在注射后7-14天發(fā)病，稱為延緩型；亦有在注射后2-4天發(fā)病者，稱為加速型；,,治療主要是

35、對癥處理和抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）和鈣劑給予抗過敏治療。一般數(shù)天至十余天可痊愈。,狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)設(shè)施,PART 06,推薦規(guī)范化犬傷門診建設(shè),狂犬病暴露專用傷口沖洗設(shè)備,使傷口清洗處置流程實現(xiàn)了數(shù)字自動化控制，工作更便捷。 自清洗及消毒功能和噴頭的可更換設(shè)計，使交叉感染的風(fēng)險 得以控制。 精準(zhǔn)的溫度及水流、水壓控制系統(tǒng)，有效的解決了傷口處置 過程對傷