中國(guó)spaf現(xiàn)狀與指南解讀

1、中國(guó)房顫卒中預(yù)防的現(xiàn)狀和展望及全球房顫卒中預(yù)防指南淺析,此信息僅供醫(yī)學(xué)交流，目前達(dá)比加群酯尚未在中國(guó)上市,1,房顫（AF）顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn),卒中是AF的主要并發(fā)癥AF患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF導(dǎo)致的2。AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％3AF相關(guān)卒中往往尤其嚴(yán)重、致殘，1年內(nèi)死亡率最高達(dá)50％4,5心源性卒中的30天死亡率可達(dá) 25%4無(wú)論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF，患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是一樣

2、的6,7,1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 2.American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2019. cardiosmart.org/ HeartDisease/CTT.aspx?id=222 3. Hart RG, Pearce LA. Current status of stroke risk

3、 stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:2607–10 4. Lin HJ, et al. Stroke 2019;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2019;36:1115-1119. 6. Rosamond W, et al. Circulation 2019;117:e25-146.

4、 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187.,2,房顫（AF）的患病率,AF是最常見(jiàn)的心律失常，與其相關(guān)的住院事件占所有心律失常性疾病導(dǎo)致的住院事件的三分之一 1 據(jù)估計(jì)，罹患AF的患者人數(shù)如下:歐洲: 600萬(wàn) 2美國(guó): 510萬(wàn) 3 40歲及以上人群中，有將近四分之一的人會(huì)發(fā)生AF (男性：26%，女性 23% )4,1. ACC/AHA/ESC guideli

5、nes: Fuster V et al. Circulation 2019;114:e257–354 & Eur Heart J 2019;27:1979–2030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2019;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2019;114:119–25; 4. Lloyd-Jone

6、s DM et al. Circulation 2019;110:1042-6–53,3,AF患病率隨年齡增加而增高,4,Heeringa J et al. Eur Heart J 2019;27:949–53,,,,,,,,,,,,,,,基于一項(xiàng)歐洲人群研究中對(duì)6808名患者的評(píng)估而獲得的基線患病率——Rotterdam研究,到2050年，AF患者人數(shù)預(yù)計(jì)至少翻倍,Miyasaka Y et al. Circulation 2019;

7、114:119–25,,,Figure reproduced with permission: ©2009, American College of Cardiology, Inc,,5,中國(guó)房顫患者人數(shù)高達(dá)800萬(wàn)，且日趨增加,13 億人口房顫患病率0.77%,胡大一,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;5(1):5-7.J Epidemiol 2019; 18(5):209-216,6,房顫患者的卒中約89%為缺血性卒中

8、,Wei JW, et al. Stroke. 2019 Sep;41(9):1877-83,中國(guó)卒中護(hù)理與治療的質(zhì)量評(píng)定(ChinaQUEST)研究中國(guó)37個(gè)城市62家醫(yī)院的卒中患者(年齡≥15歲)（n=6354）,7,1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2019;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 2019;27:1760-1764.,房顫相關(guān)性卒中與

9、高致殘率和高死亡率相關(guān),,,,,患者百分比 (%),臨床殘疾1,60,40,0,50,30,20,10,嚴(yán)重的四肢無(wú)力,臥床不起,P<0.005,P<0.0005,致命性卒中 (%),卒中后30天死亡率2,30,20,0,25,15,10,房顫相關(guān)性卒中(N=103),非房顫相關(guān)性卒中(N=398),P<0.048,,,8,AF患者卒中后死亡風(fēng)險(xiǎn)的增高會(huì)持續(xù)達(dá)8年之久,9,,,,,,,,,,,,,,,,,Marin

10、i C et al. Stroke 2019;36:1115–9,納入3530名缺血性卒中患者的人群研究,AF患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高,10,Marini C et al. Stroke 2019;36:1115–9,AF患者,不伴AF的患者,P=0.0398,納入3530名缺血性卒中患者的人群研究,AF可導(dǎo)致高昂的醫(yī)療費(fèi)用,在美國(guó)，AF每年總醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)66.5億美元 (2019)醫(yī)療資源的使用包括:350 000次住院276 0

11、00次急診就醫(yī)234 000次門診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用中的大部分源于住院治療產(chǎn)生的直接和間接支出,11,Coyne KS et al. Value Health 2019;9:348–56,與房顫相關(guān)的卒中是可以預(yù)防的,2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過(guò)適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進(jìn)行預(yù)防(INR 2-3)1對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量

12、的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1,,,,缺血性卒中,全因死亡,67%,26%,1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2019;146:857-867 2. JACC. 2019; 48: 854-906,12,誤差范圍 = 95% 置信區(qū)間; ?所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅 (RRR),華法林降低AF患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),RRR 64%(95% CI: 49?74%),Hart

13、 RG et al. Ann Intern Med 2019;146:857–67,獲準(zhǔn)進(jìn)行圖表復(fù)制: ©2019, American College of Physicians,13,華法林和阿司匹林在AF相關(guān)性卒中預(yù)防方面的比較,Hart RG et al. Ann Intern Med 2019;146:857–67,誤差范圍 = 95%置信區(qū)間; ?所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅(RRR),RRR 38%

14、(95% CI: 18–52%),獲準(zhǔn)復(fù)制圖表: ©2019, American College of Physicians,14,小劑量阿司匹林在低危風(fēng)險(xiǎn)患者中預(yù)防卒中,療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組（未抗栓）,a)主要終點(diǎn) b）主要＋次要終點(diǎn)納入871名患者的日本多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn),Sato H et al. Stroke 2019;37:447–51,15,,,阿司匹林在高危風(fēng)險(xiǎn)患者中預(yù)防卒中,降低卒中風(fēng)險(xiǎn)不優(yōu)于對(duì)

15、照組,納入132372名患者的丹麥回顧性全國(guó)隊(duì)列研究,Olesen JB et al. Thromb Haemost 2019;106:739–49,(1.73~1.90),(1.06~1.23),(1.78~1.95),16,中國(guó)房顫患者抗凝治療率和控制率非常低,Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2019;18(5):209-16. 薛玉梅等，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2019;23(4):216-8.,1650例房顫住

16、院患者(n=1095華法林治療患者),17,全球房顫病因和治療的變化——RE-LY AF注冊(cè)研究,由勃林格殷格翰申辦目的：了解世界不同地區(qū)房顫/房撲的易患因素及其治療情況基于急診科的前瞻性登記研究，并隨訪1年入選期：2019年1月～2019年4月基線資料登記結(jié)果在2019ESC年會(huì)公布,18,,,全球房顫病因和治療的變化——RE-LY AF注冊(cè)研究,19,,20,,,,21,,,,22,華法林的局限性,,23,對(duì)新型抗血栓藥

17、物的要求,Adapted from Lip GY et al. EHJ Suppl 2019;7:E21–5,24,房顫治療新理念：抗凝預(yù)防卒中新的口服抗凝藥是替換華法林的一項(xiàng)可行的選擇,阿司匹林,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.,25,新型口服抗凝藥將給房顫抗凝治療帶來(lái)一場(chǎng)革命,凝血過(guò)程,啟動(dòng)階段,放大階段,纖維蛋白形成階段,纖維蛋白原,凝血酶原,凝血酶

18、(凝血因子IIa),凝血瀑布,凝血因子的作用,Xa因子形成凝血酶原酶復(fù)合物，從而激活凝血酶原形成凝血酶,凝血因子IIa反饋激活凝血因子V、VII、VIII、IX和XIII促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白血小板激活和聚集的最強(qiáng)效生理激動(dòng)劑,纖維蛋白,Xa因子抑制劑,利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban),直接凝血酶抑制劑,達(dá)比加群(Dabigatran),Eikelboom J

19、et al. J Am Coll Cardiol 2019;41:70S–8SOgawa S,et al. Circ J. 2019 Jun 24;75(7):1539-47,達(dá)比加群以濃度依賴性的方式競(jìng)爭(zhēng)性抑制人凝血酶,與凝血酶的結(jié)合展示出高度選擇性、快速，但可逆的特點(diǎn)與凝血酶可逆性結(jié)合使得達(dá)比加群較非共價(jià)鍵和不可逆結(jié)合的藥物更安全和擁有可預(yù)測(cè)的抗凝效果,26,對(duì)AF患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性,抗血栓治療可降低AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)

20、，但也會(huì)帶來(lái)出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)伴有高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者的卒中發(fā)生率的絕對(duì)降幅最大高?；颊呖蓮姆e極的抗血栓治療中受益伴有不同卒中風(fēng)險(xiǎn)的人群接受抗血栓治療后均有可能出現(xiàn)大出血并發(fā)癥低風(fēng)險(xiǎn)患者從口服抗凝治療獲得的受益可能難以超越出血風(fēng)險(xiǎn)，因此需要謹(jǐn)慎評(píng)估,27,van Walraven C et al. JAMA 2019;288:2441–8; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2019;163:

21、936–43,利用CHADS2進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Gage BF et al. JAMA 2019;285:2864–70,誤差范圍= 95%置信區(qū)間； *校正卒中發(fā)生率 = 基于指數(shù)生存模型的每100患者年的預(yù)期卒中發(fā)生率，假設(shè)不使用阿司匹林,28,利用CHA2DS2-VASc進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Lip GYH et al. Chest 2019;137:263-72,TE = 血栓栓塞,獲準(zhǔn)復(fù)制圖表: ©2019 Americ

22、an College of Chest Physicians,*趨勢(shì) P值= 0.003,29,采用 HAS-BLED進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Pisters R et al. Chest. 2019; [Epub ahead of print];ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2019;31:2369–429,INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,*趨勢(shì) P值= 0.007,30,最新國(guó)內(nèi)國(guó)際房顫指南,

23、2019中國(guó)心房顫動(dòng)目前的認(rèn)知和治療建議2019年ESC房顫指南2019年加拿大卒中預(yù)防指南2019年加拿大房顫指南2019年ACCF/AHA/HRS房顫指南2019 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP房顫抗栓指南,31,預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的藥物包括抗凝和抗血小板類，抗凝藥物有華法林和達(dá)比加群(dabigatran)；抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作組. 中華心律失常學(xué)雜志.

24、2019;14(5):328-69.,32,中國(guó)心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2019,33,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作組. 中華心律失常學(xué)雜志. 2019;14(5):328-69.,高危因素：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年齡≥75歲，高血壓，心力衰竭，左心室收縮功能受損，糖尿病；低危因素：年齡65～74歲，女性，冠心病,2019ESC房顫指南：抗凝的重要性,抗凝是降低卒中及死亡率的關(guān)鍵,降低卒

25、中是降低死亡率的重要措施,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.,34,卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分?jǐn)U展2019年 ESC指南,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.,35,2019 ESC 房顫指南—抗栓治療,當(dāng)口服抗凝藥適用時(shí)，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療,華法林目標(biāo)INR：2.0~3.0Cam

26、m AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.,36,2019加拿大卒中預(yù)防指南,符合RELY研究入組條件房顫患者，優(yōu)先推薦達(dá)比加群,Canadianstrokestrategy,服用華法林的非瓣膜性房顫患者INR目標(biāo)值：2.5（2.0～3.0）；伴有機(jī)械瓣膜的INR目標(biāo)值：3.0（2.5～3.5）,37,38,38,2019年加拿大CCS房顫指南——關(guān)于AF患者接受復(fù)律的抗血栓

27、治療,華法林目標(biāo)INR：2.0-3.0; LMWH = 低分子肝素; OAC = 口服抗凝藥; UFH = 普通肝素,CCS guidelines: Cairns JA et al. CJC 2019;27:74–90,2019年CCS房顫指南聚焦更新：卒中預(yù)防和心率/節(jié)律控制,Canadian J Cardiol 2019;28:125-136,,,39,2019年加拿大房顫指南,Canadian J Cardiol 2019;28:

28、125-136,*當(dāng)有口服抗凝治療指征時(shí)，推薦患者優(yōu)先使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班（一旦被加拿大衛(wèi)生部批準(zhǔn)）華法林目標(biāo)INR：2.0~3.0,40,伴有冠心病的房顫/房撲患者：*新型口服抗凝藥優(yōu)先于華法林,2019年加拿大房顫指南,華法林目標(biāo)INR：2.0~3.0Canadian J Cardiol 2019;28:125-136,41,,2019-10-19 FDA批準(zhǔn)達(dá)比加群用于AF卒中預(yù)防2019

29、年ACCF/AHA/HRS房顫指南建議達(dá)比加群替代華法林抗凝適用于：陣發(fā)/永久性房顫伴卒中或體循環(huán)血栓風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)人工瓣或影響血流動(dòng)力學(xué)的瓣膜病、無(wú)嚴(yán)重腎衰(肌酐清除率<15ml/min)、無(wú)肝病晚期(凝血功能受損) (I, B),2019年ACCF/AHA/HRS房顫患者管理指南更新——聚焦達(dá)比加群更新部分,Wann LS, et al. Circulation. 2019 Mar 15;123(10):1144-50,42,,

30、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)指南第9版對(duì)房顫患者的抗栓治療推薦(一),,You JY, et al. Chest. 2019;141;e531S–e575S,*目標(biāo)范圍是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比：2.0~3.0,43,,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)指南第9版對(duì)房顫患者的抗栓治療推薦(二),You JY, et al. Chest. 2019;141;e531S–e575S,*目標(biāo)范圍是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比：2.0~3.0,44,小 結(jié),中國(guó)房顫患者人