中國spaf現(xiàn)狀與指南解讀

1、中國房顫卒中預(yù)防的現(xiàn)狀和展望及全球房顫卒中預(yù)防指南淺析,此信息僅供醫(yī)學交流，目前達比加群酯尚未在中國上市,1,房顫（AF）顯著增加卒中風險,卒中是AF的主要并發(fā)癥AF患者卒中總體發(fā)生風險增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF導致的2。AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％3AF相關(guān)卒中往往尤其嚴重、致殘，1年內(nèi)死亡率最高達50％4,5心源性卒中的30天死亡率可達 25%4無論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF，患者發(fā)生卒中的風險是一樣

2、的6,7,1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 2.American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2019. cardiosmart.org/ HeartDisease/CTT.aspx?id=222 3. Hart RG, Pearce LA. Current status of stroke risk

3、 stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:2607–10 4. Lin HJ, et al. Stroke 2019;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2019;36:1115-1119. 6. Rosamond W, et al. Circulation 2019;117:e25-146.

4、 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187.,2,房顫（AF）的患病率,AF是最常見的心律失常，與其相關(guān)的住院事件占所有心律失常性疾病導致的住院事件的三分之一 1 據(jù)估計，罹患AF的患者人數(shù)如下:歐洲: 600萬 2美國: 510萬 3 40歲及以上人群中，有將近四分之一的人會發(fā)生AF (男性：26%，女性 23% )4,1. ACC/AHA/ESC guideli

5、nes: Fuster V et al. Circulation 2019;114:e257–354 & Eur Heart J 2019;27:1979–2030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2019;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2019;114:119–25; 4. Lloyd-Jone

6、s DM et al. Circulation 2019;110:1042-6–53,3,AF患病率隨年齡增加而增高,4,Heeringa J et al. Eur Heart J 2019;27:949–53,,,,,,,,,,,,,,,基于一項歐洲人群研究中對6808名患者的評估而獲得的基線患病率——Rotterdam研究,到2050年，AF患者人數(shù)預(yù)計至少翻倍,Miyasaka Y et al. Circulation 2019;

7、114:119–25,,,Figure reproduced with permission: ©2009, American College of Cardiology, Inc,,5,中國房顫患者人數(shù)高達800萬，且日趨增加,13 億人口房顫患病率0.77%,胡大一,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2019;5(1):5-7.J Epidemiol 2019; 18(5):209-216,6,房顫患者的卒中約89%為缺血性卒中

8、,Wei JW, et al. Stroke. 2019 Sep;41(9):1877-83,中國卒中護理與治療的質(zhì)量評定(ChinaQUEST)研究中國37個城市62家醫(yī)院的卒中患者(年齡≥15歲)（n=6354）,7,1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2019;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 2019;27:1760-1764.,房顫相關(guān)性卒中與

9、高致殘率和高死亡率相關(guān),,,,,患者百分比 (%),臨床殘疾1,60,40,0,50,30,20,10,嚴重的四肢無力,臥床不起,P<0.005,P<0.0005,致命性卒中 (%),卒中后30天死亡率2,30,20,0,25,15,10,房顫相關(guān)性卒中(N=103),非房顫相關(guān)性卒中(N=398),P<0.048,,,8,AF患者卒中后死亡風險的增高會持續(xù)達8年之久,9,,,,,,,,,,,,,,,,,Marin

10、i C et al. Stroke 2019;36:1115–9,納入3530名缺血性卒中患者的人群研究,AF患者卒中復發(fā)風險增高,10,Marini C et al. Stroke 2019;36:1115–9,AF患者,不伴AF的患者,P=0.0398,納入3530名缺血性卒中患者的人群研究,AF可導致高昂的醫(yī)療費用,在美國，AF每年總醫(yī)療費用估計達66.5億美元 (2019)醫(yī)療資源的使用包括:350 000次住院276 0

11、00次急診就醫(yī)234 000次門診就醫(yī)醫(yī)療費用中的大部分源于住院治療產(chǎn)生的直接和間接支出,11,Coyne KS et al. Value Health 2019;9:348–56,與房顫相關(guān)的卒中是可以預(yù)防的,2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過適當?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進行預(yù)防(INR 2-3)1對于具有一個以上中度危險因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項匯總29項試驗，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量

12、的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1,,,,缺血性卒中,全因死亡,67%,26%,1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2019;146:857-867 2. JACC. 2019; 48: 854-906,12,誤差范圍 = 95% 置信區(qū)間; ?所有卒中（缺血性和出血性）的相對危險度降幅 (RRR),華法林降低AF患者卒中發(fā)生風險,RRR 64%(95% CI: 49?74%),Hart

13、 RG et al. Ann Intern Med 2019;146:857–67,獲準進行圖表復制: ©2019, American College of Physicians,13,華法林和阿司匹林在AF相關(guān)性卒中預(yù)防方面的比較,Hart RG et al. Ann Intern Med 2019;146:857–67,誤差范圍 = 95%置信區(qū)間; ?所有卒中（缺血性和出血性）的相對危險度降幅(RRR),RRR 38%

14、(95% CI: 18–52%),獲準復制圖表: ©2019, American College of Physicians,14,小劑量阿司匹林在低危風險患者中預(yù)防卒中,療效及安全性均不優(yōu)于對照組（未抗栓）,a)主要終點 b）主要＋次要終點納入871名患者的日本多中心隨機臨床試驗,Sato H et al. Stroke 2019;37:447–51,15,,,阿司匹林在高危風險患者中預(yù)防卒中,降低卒中風險不優(yōu)于對

15、照組,納入132372名患者的丹麥回顧性全國隊列研究,Olesen JB et al. Thromb Haemost 2019;106:739–49,(1.73~1.90),(1.06~1.23),(1.78~1.95),16,中國房顫患者抗凝治療率和控制率非常低,Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2019;18(5):209-16. 薛玉梅等，中國實用內(nèi)科雜志.2019;23(4):216-8.,1650例房顫住

16、院患者(n=1095華法林治療患者),17,全球房顫病因和治療的變化——RE-LY AF注冊研究,由勃林格殷格翰申辦目的：了解世界不同地區(qū)房顫/房撲的易患因素及其治療情況基于急診科的前瞻性登記研究，并隨訪1年入選期：2019年1月～2019年4月基線資料登記結(jié)果在2019ESC年會公布,18,,,全球房顫病因和治療的變化——RE-LY AF注冊研究,19,,20,,,,21,,,,22,華法林的局限性,,23,對新型抗血栓藥

17、物的要求,Adapted from Lip GY et al. EHJ Suppl 2019;7:E21–5,24,房顫治療新理念：抗凝預(yù)防卒中新的口服抗凝藥是替換華法林的一項可行的選擇,阿司匹林,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.,25,新型口服抗凝藥將給房顫抗凝治療帶來一場革命,凝血過程,啟動階段,放大階段,纖維蛋白形成階段,纖維蛋白原,凝血酶原,凝血酶

18、(凝血因子IIa),凝血瀑布,凝血因子的作用,Xa因子形成凝血酶原酶復合物，從而激活凝血酶原形成凝血酶,凝血因子IIa反饋激活凝血因子V、VII、VIII、IX和XIII促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白血小板激活和聚集的最強效生理激動劑,纖維蛋白,Xa因子抑制劑,利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban),直接凝血酶抑制劑,達比加群(Dabigatran),Eikelboom J

19、et al. J Am Coll Cardiol 2019;41:70S–8SOgawa S,et al. Circ J. 2019 Jun 24;75(7):1539-47,達比加群以濃度依賴性的方式競爭性抑制人凝血酶,與凝血酶的結(jié)合展示出高度選擇性、快速，但可逆的特點與凝血酶可逆性結(jié)合使得達比加群較非共價鍵和不可逆結(jié)合的藥物更安全和擁有可預(yù)測的抗凝效果,26,對AF患者進行卒中風險評估的重要性,抗血栓治療可降低AF患者的卒中風險

20、，但也會帶來出血并發(fā)癥風險伴有高卒中風險的患者的卒中發(fā)生率的絕對降幅最大高危患者可從積極的抗血栓治療中受益伴有不同卒中風險的人群接受抗血栓治療后均有可能出現(xiàn)大出血并發(fā)癥低風險患者從口服抗凝治療獲得的受益可能難以超越出血風險，因此需要謹慎評估,27,van Walraven C et al. JAMA 2019;288:2441–8; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2019;163:

21、936–43,利用CHADS2進行卒中風險評估,Gage BF et al. JAMA 2019;285:2864–70,誤差范圍= 95%置信區(qū)間； *校正卒中發(fā)生率 = 基于指數(shù)生存模型的每100患者年的預(yù)期卒中發(fā)生率，假設(shè)不使用阿司匹林,28,利用CHA2DS2-VASc進行卒中風險評估,Lip GYH et al. Chest 2019;137:263-72,TE = 血栓栓塞,獲準復制圖表: ©2019 Americ

22、an College of Chest Physicians,*趨勢 P值= 0.003,29,采用 HAS-BLED進行出血風險評估,Pisters R et al. Chest. 2019; [Epub ahead of print];ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2019;31:2369–429,INR=國際標準化比值,*趨勢 P值= 0.007,30,最新國內(nèi)國際房顫指南,

23、2019中國心房顫動目前的認知和治療建議2019年ESC房顫指南2019年加拿大卒中預(yù)防指南2019年加拿大房顫指南2019年ACCF/AHA/HRS房顫指南2019 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP房顫抗栓指南,31,預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的藥物包括抗凝和抗血小板類，抗凝藥物有華法林和達比加群(dabigatran)；抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷,,中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動防治專家工作組. 中華心律失常學雜志.

24、2019;14(5):328-69.,32,中國心房顫動：目前的認識和治療建議2019,33,中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動防治專家工作組. 中華心律失常學雜志. 2019;14(5):328-69.,高危因素：風濕性二尖瓣狹窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年齡≥75歲，高血壓，心力衰竭，左心室收縮功能受損，糖尿??；低危因素：年齡65～74歲，女性，冠心病,2019ESC房顫指南：抗凝的重要性,抗凝是降低卒中及死亡率的關(guān)鍵,降低卒

25、中是降低死亡率的重要措施,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.,34,卒中危險分層評分擴展2019年 ESC指南,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.,35,2019 ESC 房顫指南—抗栓治療,當口服抗凝藥適用時，達比加群可作為華法林的替代治療,華法林目標INR：2.0~3.0Cam

26、m AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.,36,2019加拿大卒中預(yù)防指南,符合RELY研究入組條件房顫患者，優(yōu)先推薦達比加群,Canadianstrokestrategy,服用華法林的非瓣膜性房顫患者INR目標值：2.5（2.0～3.0）；伴有機械瓣膜的INR目標值：3.0（2.5～3.5）,37,38,38,2019年加拿大CCS房顫指南——關(guān)于AF患者接受復律的抗血栓

27、治療,華法林目標INR：2.0-3.0; LMWH = 低分子肝素; OAC = 口服抗凝藥; UFH = 普通肝素,CCS guidelines: Cairns JA et al. CJC 2019;27:74–90,2019年CCS房顫指南聚焦更新：卒中預(yù)防和心率/節(jié)律控制,Canadian J Cardiol 2019;28:125-136,,,39,2019年加拿大房顫指南,Canadian J Cardiol 2019;28:

28、125-136,*當有口服抗凝治療指征時，推薦患者優(yōu)先使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班（一旦被加拿大衛(wèi)生部批準）華法林目標INR：2.0~3.0,40,伴有冠心病的房顫/房撲患者：*新型口服抗凝藥優(yōu)先于華法林,2019年加拿大房顫指南,華法林目標INR：2.0~3.0Canadian J Cardiol 2019;28:125-136,41,,2019-10-19 FDA批準達比加群用于AF卒中預(yù)防2019

29、年ACCF/AHA/HRS房顫指南建議達比加群替代華法林抗凝適用于：陣發(fā)/永久性房顫伴卒中或體循環(huán)血栓風險，無人工瓣或影響血流動力學的瓣膜病、無嚴重腎衰(肌酐清除率<15ml/min)、無肝病晚期(凝血功能受損) (I, B),2019年ACCF/AHA/HRS房顫患者管理指南更新——聚焦達比加群更新部分,Wann LS, et al. Circulation. 2019 Mar 15;123(10):1144-50,42,,

30、美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南第9版對房顫患者的抗栓治療推薦(一),,You JY, et al. Chest. 2019;141;e531S–e575S,*目標范圍是國際標準化比：2.0~3.0,43,,美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南第9版對房顫患者的抗栓治療推薦(二),You JY, et al. Chest. 2019;141;e531S–e575S,*目標范圍是國際標準化比：2.0~3.0,44,小 結(jié),中國房顫患者人