高敏肌鈣蛋白t在心肌梗死早期診斷的應用專家共識

1、隨著心臟生物標志物應用的不斷發(fā)展，肌鈣蛋白已成為診斷心肌梗死（MI）的首選標志物。肌鈣蛋白的變化與臨床表現(xiàn)、心電圖改變共同構(gòu)成了心肌梗死診斷的基石。,2012年，歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）以及世界心臟聯(lián)盟（WHF）更新的“心肌梗死通用定義（第三版）”（以下簡稱“定義”）充分肯定了高敏肌鈣蛋白對急性心肌梗死診斷及鑒別的重要性。,同時，美國心臟病學會基金會（ACCF）就高敏肌鈣蛋白的正確使用、

2、臨床應用推薦和性能標準評價等問題發(fā)布了《肌鈣蛋白水平升高的原因?qū)εR床應用意義分析專家共識》（以下簡稱“共識”）。,作為目前最好的肌鈣蛋白檢測方法之一，高敏肌鈣蛋白檢測以其最佳的靈敏度和特異性，已在臨床廣泛使用。但在臨床實踐中，如何更有效地運用高敏肌鈣蛋白檢測以快速早期診斷急性心肌梗死（AMI） ，改善急性冠狀動脈綜合癥（ACS）危險分層與預后評估，提高其診斷和預后價值，成為我國專家努力探索的問題。,近日，在由中華醫(yī)學會心血管學分會、中華

3、醫(yī)學會檢驗分會主辦的“高敏肌鈣蛋白臨床應用專家研討會”上，來自全國各地的心內(nèi)科、檢驗科權(quán)威專家從心內(nèi)科和檢驗科兩個層面對高敏肌鈣蛋白進行了詳細解讀，并對其臨床應用、檢測性能、檢測結(jié)果的正確判讀進行了深入探討。,高敏肌鈣蛋白臨床應用與檢測性能,肌鈣蛋白是一種調(diào)節(jié)心肌收縮的蛋白質(zhì)分子，由肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）三個亞基組成。心肌細胞損傷時，肌鈣蛋白就很快被釋放入血液，血液中的濃度會持續(xù)升高，一段較長的

4、時間內(nèi)，有非常好的心臟損傷特異性。,由此，心肌肌鈣蛋白（cTn）作為生物標志物，以其明顯優(yōu)于早期標志物如肌紅蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等的靈敏性和特異性，成為目前診斷心肌梗死（MI）和對急性冠脈綜合癥（ACS）危險分層的主要依據(jù)之一 。,傳統(tǒng)的cTn檢測方法靈敏度、精密度相對不高，血循環(huán)中的cTn如果濃度較低，便難以被檢測發(fā)現(xiàn)，基本無法在表面健康人群中檢測出cTn。在缺血癥狀或心電圖改變不典型時，這有可能導致延遲診斷甚至誤診

5、，不利于早期診斷、風險評估和預后判斷。,隨著心臟生物標志物技術的不斷發(fā)展，具有高靈敏度和高精密度的高敏肌鈣蛋白T（hs-cTn T）檢測業(yè)已問世。羅氏診斷的cTnT自1989年問世以來至2010年已經(jīng)歷四代改進。最新上市的Elecsys? hs-Troponin T檢測，其最低檢測濃度只有0.003ng/ml，遠低于99百分位值0.014ng/ml（符合新《定義》要求），是目前靈敏度最佳的cTn檢測。,目前衡量cTn檢測方法的標準主要有

6、兩種，一是根據(jù)新《定義》要求，考察檢測方法在參考上限第99百分位值的CV，以≤ 10%為最高標準；二是根據(jù)不同檢測方法在表面健康人群中檢測出血液中的cTn比例，以檢出率大于等于95%為最高水平（第4級最佳試劑標準）。,hs-cTn還可實現(xiàn)對心臟輕度或輕微損傷的靈敏檢測，在臨床應用中具有極高的診斷和預后價值。連續(xù)2 個樣本間的濃度變化或者圍繞第99 百分位值的濃度升高或降低都可為臨床診斷及預后判斷等提供重要信息。而連續(xù)檢測比單純以參考人群

7、確立的臨界值更能有效評估cTn濃度水平，實現(xiàn)更快速、準確的分型 。,診斷ACS的首選生物標志物,《共識》將心肌梗死的臨床分型分為： 1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導致自發(fā)性心肌梗死。該類型患者的冠脈內(nèi)膜不穩(wěn)定，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進行溶栓和抗血小板等積極治療,2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓）導致缺血的心肌梗死。該類型心肌梗死沒有血栓形成，

8、因此擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施；,3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的心電圖（ECG）缺血變化或新的左束支傳導阻滯（LBBB）的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定；,4型：與PCI相關的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型。 4a型心梗定義為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程，標準是：術后患者血清肌鈣蛋白

9、水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據(jù)。,4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標準是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關血管的血栓形成，血清心肌標志物升高至少超過99%參考值上限；,5型：與心臟搭橋手術（CABG）有關，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實新的

10、橋（靜脈橋或動脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。,根據(jù)新《定義》，當cTn濃度高于健康人群參考范圍上限的第99百分位值[此時的不精密度（以CV表示）應≤10%]，且臨床上具有心肌缺血表現(xiàn)，或者有ECG的特征性改變時，即可診斷為心肌梗死，這意味著cTn已成為診斷ACS的首選生物標志物。,更快速的AMI早期診斷,根據(jù)《定義》，對臨床表現(xiàn)出急性胸痛的患者，醫(yī)生需立即使用hs-cTn進行檢測?；颊呔驮\時首次hs-cTn檢測

11、值低于或等于參考范圍上限，3小時后的hs-cTn檢測值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于參考范圍上限的50%，可考慮為心肌壞死。,若患者的初始hs-cTn檢測值高于參考范圍上限，也需在3小時后重復檢測hs-cTn。如果第二次檢測值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于初始值的20%，也可考慮為心肌壞死。,在此基礎上，還可以選擇性的在6小時后進行第三次hs-cTn檢測。同樣，當6小時后的hs-cTn檢測值高于參考范圍上限，且升高的幅度大于參考

12、范圍上限的50%或大于初始值的20%，可確診為心肌壞死。心肌肌鈣蛋白升高或動態(tài)降低導致的心肌壞死結(jié)合臨床上心肌缺血的表現(xiàn)，即可診斷為心肌梗死 。,以前，臨床通常需要等待約6小時，以觀察cTn有意義的增高。如今采用hs-cTn檢測， 3小時后的檢測值與6小時后檢測值一致，因此，就能幫助臨床在3小時內(nèi)就可以快速、準確診斷AMI。,更敏感的AMI鑒別診斷,《共識》指出，作為反映心肌壞死的特異的、靈敏的生物標志物，除急性冠脈綜合癥（ACS）和心

13、肌梗死（MI）外，感染、炎癥等可導致心肌細胞壞死的多種因素均可導致肌鈣蛋白升高。,對于缺血性肌鈣蛋白的升高，《共識》推薦分為急性冠脈綜合癥相關和非急性冠脈綜合癥相關兩類情況進行考慮。急性冠脈綜合征主要包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心梗（NSTEMI）及急性ST段抬高心梗 （STEMI）患者。,對于非缺血性肌鈣蛋白升高的原因，《共識》主要提及心力衰竭、肺栓塞、慢性腎功能不全、膿毒癥及部分化學毒性相關心臟損傷。因此，應用肌鈣蛋白診斷

14、急性冠脈綜合癥ACS和心肌梗死MI時，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)（癥狀病史或心電圖變化或影像學變化）鑒別診斷，以正確解釋肌鈣蛋白升高的原因。,缺少動態(tài)變化的hs-cTn值很可能反映慢性結(jié)構(gòu)性心臟疾病。連續(xù)檢測 hs-cTn （間隔 3－6 小時）可有助于了解cTn釋放的動態(tài)變化過程，從而幫助鑒定患者究竟是急性心肌損傷（缺血所致），還是慢性損傷（心臟結(jié)構(gòu)性病變和其他病變所致）。,實現(xiàn)早期ACS危險分層,《共識》指出，根據(jù)肌鈣蛋白檢測結(jié)果以及病史、心

15、電圖等對ACS患者進行早期危險分層，可以指導臨床治療，改善患者預后。對于肌鈣蛋白升高的高風險患者，可采取早期介入治療（如抗血小板、CAS血管造影和重建）；對于風險較低的患者則可采取早期介入治療或保守治療 。,改善預后評估,hs-cTnT檢測不僅實現(xiàn)了對AMI的早期診斷和鑒別診斷，而且作為導致心血管損傷事件的多種危險因子中的‘終點’標志物，對于急性冠脈綜合征、心力衰竭及穩(wěn)定型冠心病患者的心血管事件具有預測價值。,對這部分患者而言，通過及早

16、診斷并實施治療和干預，能大大降低再次發(fā)生心血管疾病的風險，節(jié)省總體醫(yī)療花費，有效提高生存率。而且，hs-cTnT檢測對一般人群的心血管事件風險也具有重要的預測價值。,《共識》引用了deFilippi等人的一個納入4211例社區(qū)老年居民（65歲以上，無心衰史）、隨訪中位時間11.8年的全國縱向隊列研究。結(jié)果顯示，2,794 例（66.2%）參與者可檢測到cTnT；hs-cTnT基線水平及其后的變化情況與心衰、心血管死亡發(fā)生率明顯相關。,研

17、究表明，hs-cTnT水平大于0.003ng/ml者，每100人心衰、心血管死亡的明顯高于hs-cTnT水平低于0.003ng/ml者。對hs-cTnT基線水平高于0.003ng/ml者的動態(tài)檢測發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT水平升高大于50%組其心衰、心血管死亡的風險顯著增高。,de Lemons等在一個納入3,546例普通參與者（多民族，30至65歲）、平均6.4年的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT （≥0.003ng/ml) 的可檢測率約為2