ecmo支持下心臟急危重癥救治

1、目 錄,ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復探索,,,早期多用于兒童ARDS,目 錄,ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復探索,

2、ECMO(extracorporeal membrane oxygenation),體外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support),,將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過人工心肺旁路氧合重新注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到心肺部分替代作用。,目 錄,ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟

3、急危重癥早期康復探索,,V—A轉流,靜脈—動力泵—人工肺—動脈,方法：為心肺聯(lián)合替代的方式,V—V轉流,方法：為肺替代的方式,靜脈—動力泵—人工肺—靜脈,,For Heart：Support : improve systemic perfusion Rest : decrease preload requirement and congestion,人工心維持血壓和組織灌流休息: 減少心肌負荷,ECMO,Short-t

4、erm cardiopulmonary supportBuy time to decide the next stepRecoveryTransplantationlong-term device (ventricular assist device)Operation (CABG, pulmonary embolectomy,..)Give-up,ECMO 建立方法：,ECMO 灌注系統(tǒng)由Medtronic 的Biopum

5、p 離心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂層管道套裝和插管等組成。Stockert III 變溫水箱。預充液采用復方電解質注射液1000 ml。切開右側股動脈、股靜脈同時全身肝素化( 1 mg /kg) ，分別經(jīng)股動、靜脈插入15 Fr ( 6 ～ 12cm) 和19 Fr( 35 ～ 45 cm) 插管，行股靜脈－股動脈( V－A) ECMO，為防止肢體遠端缺血常規(guī)于股動脈插管旁另連接一旁路，用14 G 中心靜脈導管插入遠端股動脈。

6、,目 錄,ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復探索,12,,,ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀在國內(nèi)：ECMO主要用于心臟手術的術前、術后支持。國外:ECMO主要用于治療兒童或成人的呼吸衰竭及心臟手術的術前、術后支持。,,我院是國內(nèi)應用ECMO三個第一,應用最早； 在FM和危重

7、ACS支持方面數(shù)量最多成功率高；ECMO團隊出外地和轉運救治危重患者最多；,目 錄,ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應用情況ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復探索,,,,,急性心肌梗死 心臟驟停 FM并心原性休克 大血管及心臟損傷 ARDS 心臟手術

8、術前、術后支持 大面積肺栓塞 ······,,ECMO在我院的應用現(xiàn)狀:,目 錄,ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應用情況ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復探索,爆發(fā)性心肌炎的ECMO支持治療,心肌炎短時間內(nèi)病情急劇進展，出現(xiàn)心源性休克，

9、急性充血性心力衰竭、嚴重心律失常等稱為FM 。發(fā)病率占心肌炎的20%至30%。病死率在50%至75% 。,符合下列其中一項即應立即安置ECMO：,1、在應用血管活性藥物升壓藥物基礎上，和/或應用IABP輔助后收縮壓仍＜80mmHg；2、心臟驟停心肺復蘇術后；3、泵功能衰竭，左心收縮功能不全( EF ＜ 35%)心源性休克；4、致命性心律失常，持續(xù)性室速、室顫。,ECMO支持下FM的救治,查閱文獻證實中山市人民醫(yī)院是國內(nèi)

10、最早在FM救治中使用ECMO支持的。 自2004 年1 月～ 2015年5月ECMO 輔助爆發(fā)性心肌炎共26例，11 例為男性，15 例為女性，年齡15～ 64 歲。其中IABP 聯(lián)合ECMO 輔助4 例。,,結果18例患者存活出院，8例死亡。ECMO 輔助時間存活組為58、7h，死亡組為76、8 h。,ECMO輔助下FM轉歸分析,說明心肌損害的程度和范圍、腦出血、嚴重感染、多器官功能衰竭是影響ECMO支持下的FM預后的重要危險因素

11、。,,撤機的標準：①EF 值超過40%，脈壓差恢復正常，混合靜脈血氧飽和度超過70%；②有并發(fā)癥患者在發(fā)展為嚴重并發(fā)癥前，如心功能未見好轉，應決定是否需更換器械或更換為心室輔助裝置或進行心臟移植。,,我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者，出院后心功能均恢復至正常水平，最長跟蹤隨訪10年未見異常。,目 錄,ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應用情況ECM

12、O支持下FM的救治ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復探索,ECMO支持下ACS的救治,AMI并發(fā)致命性心律失常、心臟驟停，其死亡率50-80％，雖經(jīng)藥物及IABP等輔助治療，仍無急診冠脈介入的時機。 ECMO可使高危AMI患者血流動力學穩(wěn)定，為進行冠脈介入治療提供必備的條件。,,,急性心肌梗死典型病例,就診前情況,患者，徐XX，男性，37歲。 2006年9月12日7時無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，為心前區(qū)

13、悶痛，伴有氣促、心悸、出冷汗，持續(xù)約30分鐘癥狀有所緩解。即到我院門診就診。,約10AM候診時突發(fā)胸痛，疼痛劇烈，伴有出大量冷汗及氣促，隨后出現(xiàn)神志不清，呼之不應。即予以胸外按壓和氣管插管，心電監(jiān)護提示室顫，予以非同步電除顫后患者仍反復出現(xiàn)室顫、神志不清。車床緊急轉送入內(nèi)科ICU進行搶救。,在心臟中心時情況及急救,入監(jiān)護室情況介紹,患者于10：25AM進入ICU，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等圓等大D=2.0mm，對光反射消失，血壓測不

14、到，帶入經(jīng)口氣管插管，機械通氣。心電監(jiān)護提示為室顫。,入室時搶救情況介紹,持續(xù)胸外按壓，呼吸機輔助呼吸，反復電除顫等處理后，患者仍頻繁出現(xiàn)室性心動過速和心室顫動, 血壓測不出。,,室顫當時心電圖,ECMO輔助治療,患者入室后經(jīng)過除顫和積極的藥物治療仍反復出現(xiàn)室顫，血流動力學不穩(wěn)定，血氧飽和度80%左右，深昏迷，血壓測不到，經(jīng)心內(nèi)科、內(nèi)科重癥監(jiān)護室及ECMO小組討論后決定予上ECMO。 (于9月12日上午10點50分上ECMO治療),采

15、用股靜脈-動脈方式 流量 2.58L/min 氧氣 3L /min,行ECMO后監(jiān)護及呼吸機使用情況,,,行ECMO后患者生命征尚穩(wěn)定,呼吸平順,SPO2 100%，但仍反復出現(xiàn)室顫,ECMO輔助后即刻心電圖,39,中山市人民醫(yī)院 zsph,2024/3/24,送介入室行冠脈介入治療,,,,,根據(jù)心電圖檢查考慮為：冠心病，急性前壁、側壁心肌梗死，TNT和心酶均為陰性，決定送介入室行冠脈造影。(于12:

16、25PM送介入治療）,介入治療情況介紹,,,結論：冠心病，前降支病變，PCI術,介入治療后返室情況,1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔D=2.5/2.0mm，對光反射遲鈍，血壓平穩(wěn)，機械通氣，竇性心律。,停ECMO前情況,于12/9 5PM停機，ECMO輔助6小時10分鐘,,神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓D=2.0mm，對光反射靈敏，竇性心律，血壓平穩(wěn)，機械通氣。,停ECMO前心臟彩超結果,,44,中山市人民醫(yī)院

17、 zsph,2024/3/24,停ECMO前心電圖,,于12/9 5PM停機,45,中山市人民醫(yī)院 zsph,2024/3/24,停止ECMO治療經(jīng)過,至12/9下午5點，患者生命征趨于穩(wěn)定，無再出現(xiàn)室顫。復查胸片未見異常，患者予鎮(zhèn)靜后呈嗜睡狀。經(jīng)院內(nèi)專家會診后決定予可停用ECMO治療，保留機械通氣治療。停止ECMO治療后，SaO2 96%以上。 于12/9 5PM停用ECMO,,,停ECMO后的治療,一：繼續(xù)機械通氣治療

18、，模式:ASB+PEEP。二：逐漸減少鎮(zhèn)靜藥的用量使病人清醒。三：予抗凝、抗血小板、營養(yǎng)心肌治療。四：監(jiān)測心電、維持水電解質平衡 。,停機械通氣治療,13/9 7:30Am患者停用所有鎮(zhèn)靜藥后無煩躁不安。心電監(jiān)護未見有心律失常。監(jiān)護儀示:SaO2 98%以上。予停止機械通氣治療，改為經(jīng)氣管插管內(nèi)吸氧，流量5L/分鐘， SaO2 96%以上，患者無不適，一小時后予拔除氣管插管,患者呼吸平順。,停呼吸機后胸片,,停機后胸片,

19、停止機械通氣治療后患者情況及治療經(jīng)過,一：患者神志清、無氣促，對答切題，肢體活 動自如，生命體征平穩(wěn)。二：經(jīng)鼻導管吸氧，流量3L/分鐘，監(jiān)護儀示： SaO2 98% 。 三：心電監(jiān)護未見有心律失常。四：反復復查胸片示肺水腫呈吸收好轉。,,,轉出監(jiān)護室,至15/9 9AM患者已無不適,生命征平穩(wěn)。即轉出監(jiān)護室。,本病例是在ECMO支持下，成功搶救AMI引起的呼吸心跳驟停90分鐘的病例，是我院成功搶救此類病例的第二例，2013-至今

20、共搶救此類病例10例。,,,,,,,體 會（一）,判斷并掌握ECMO的適應癥 如為可逆性心肺功能損害，應當機立斷在出現(xiàn)多器官衰竭前盡早使用ECMO ，不能貽誤最佳處理時機。,體 會（二）,團隊協(xié)作精神 ECMO小組與心臟中心、急診科、重癥治療科、手術麻醉科、血管外科的協(xié)作，協(xié)作精神是保證ECMO成功的基礎。,體 會（三）,經(jīng)典的心肺復蘇急救技術非常重要 當務之急是在院內(nèi)和社會上普及此技術，不要輕易放棄。,體 會（四）,即使

21、在ECMO支持下，仍需積極糾正各種致命心律失常，降低心肌耗氧。生命體征平穩(wěn)后，要及時撤除ECMO，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,體 會（五）,IABP 與V－A ECMO 的聯(lián)合可將V－A ECMO的非搏動性灌注轉換成搏動性，更接近人體生理狀態(tài)，IABP有利于冠脈的灌注。IABP 與V－A ECMO聯(lián)合應用后患者血壓提升，中心靜脈壓明顯下降，減輕了心臟負荷，使ECMO 運行時間減少，在患者循環(huán)穩(wěn)定后由IABP 單獨繼續(xù)輔助。減少長時間ECM

22、O 運行帶來的并發(fā)癥，避免ECMO 撤離后患者出現(xiàn)循環(huán)波動。,目 錄,ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復探索,心臟康復主要內(nèi)容,,藥物處方,戒煙處方（危險因素）,心理處方,營養(yǎng)處方,健康教育處方,運動處方（CR核心）,心臟康復分期,第Ⅰ期 -- 院內(nèi)康復期（3-7天）第Ⅱ

23、期 -- 院外早期康復或門診康復期（4-6周）第Ⅲ期 -- 院外長期康復（終身）,臥床與遠期預后不良相關,每增加1歲，攝氧量減少0.1METs =臥床1天相當于增加2歲,降低1METs，則預后惡化14%=臥床1天相當于預后惡化3%,Tanaka H，et al. J Appl Physiol (1985).1997V83N6:1947-53.Myers J, et al. N Engl J med.2002V346N11:793

24、-801.,Ⅰ期康復(院內(nèi)康復期)目標,縮短住院時間，減少再住院增加患者自信心，減少心理痛苦促進日常生活及運動能力的恢復避免臥床帶來的不利影響: 運動耐量減退 低血容量 血栓栓塞性并發(fā)癥,,ECMO支持下心臟急危重癥早期康復探索,心力衰竭早期康復心律失常早期康復應用IABP及ECMO支持的病人的早期康復,ECMO支持下心臟急

25、危重癥早期康復探索,ECMO患者的狀態(tài)：均為瀕臨死亡狀態(tài)治療效果主要取決于心肺功能結構是否能恢復ECMO運行中倫理問題臨終關懷,French Society of Cardiology guidelines for cardiacrehabilitation in adults（2012）,HF patients who have implanted ventricular assist devices are very s

26、evere cases..In all cases, this is a particularly strong indication forcardiac rehabilitation , and concerns several chronicHF-related conditions. Patient education must also cover managing the assist device and anti

27、coagulants. This type of complex rehabilitation requires centres specially trained in the highly technical management, in close collaboration with the surgical team.,小 結,對血流動力學不穩(wěn)定的AMI患者，ECMO可以提供最有效的循環(huán)支持，為進行高危冠脈介入治療提供了