icu感染控制課件

1、重癥監(jiān)護病房感染的監(jiān)護,2,2024/3/10,我國醫(yī)院感染事件回放,1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡。1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡。1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡。,3,2024/3/10,我國醫(yī)院感染事件回放,1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。2005年，某醫(yī)院10

2、例接收白內(nèi)障手術(shù)病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者眼球被摘除。2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性 6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。,4,2024/3/10,教學目標,了解危重患者感染的主要危險因素、人類菌群失調(diào)中的常見病原菌種類及感染部位；熟悉危重癥患者發(fā)生感染時細菌主要入侵途徑、致病原因與發(fā)病機制。能夠掌握ICU院內(nèi)感染控制措施；制訂ICU

3、患者有效的感染防治措施。,5,2024/3/10,主要內(nèi)容,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素第二節(jié) 危重癥感染的特點和護理第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理第四節(jié) ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,6,2024/3/10,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,7,2024/3/10,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,一、基礎(chǔ)疾病嚴重二、內(nèi)源性感染三、侵入性操作四、細菌耐藥性五、外源性感染,,,,,,8,2024/3/10

4、,,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,基礎(chǔ)疾病嚴重內(nèi)源性感染,易感因素,促發(fā)因素,,侵入性操作細菌耐藥性,9,2024/3/10,第二節(jié) 危重癥患者感染的特點和護理,一、引起感染的病原體二、細菌侵入的途徑三、感染難以控制,,,,10,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）二、ICU獲得性尿路感染三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染四、深部真菌感染,,,,,11,2024/3/10,第

5、四節(jié) ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,一、ICU的建筑布局及設(shè)備二、ICU的人員管理三、環(huán)境和物品管理四、建立監(jiān)測報告制度,,,,,12,2024/3/10,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,一、基礎(chǔ)疾病嚴重各種類型的休克，嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷及多器官功能衰竭、大手術(shù)后等；免疫功能低下；老年人、長期住院病人；,,13,2024/3/10,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,二、內(nèi)源性感染 占70%,,14,2024/3/10

6、,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,15,2024/3/10,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,,二、內(nèi)源性感染 占70% 也稱自身感染，指患者本身存在的細菌引起的感染。 由于患者抗細菌定植力差，細菌定植抵抗因子減少使原不致病或特定條件下才致病的機會病原菌占優(yōu)勢，易位產(chǎn)生多部位感染,,16,2024/3/10,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,17,2024/3/10,,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因

7、素,三、侵入性操作 占30%-40%,呼吸道侵入性操作,留置尿管,動靜脈插管,50%30%14%,侵入性操作置管天數(shù)越長發(fā)生感染機會越大,,18,2024/3/10,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,四、細菌耐藥性耐藥性（drug resistance）是指細菌對藥物所具有的相對抵抗性。 美國默克公司建立了醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥性監(jiān)測,監(jiān)測系統(tǒng)從1994-2001年，從我國32家醫(yī)院ICU病房分離到10279株革蘭陰性菌

8、，最常見的依次為:銅綠假單胞菌 > 大腸埃希菌 > 肺炎克雷伯菌屬 > 不動桿菌屬 > 腸桿菌屬,,,19,2024/3/10,第一節(jié) 危重癥患者感染的危險因素,五、外源性感染 患者遭受醫(yī)院內(nèi)非自身存在的微生物侵襲而發(fā)生的感染。外源性醫(yī)院感染的微生物主要來自其他患者或攜帶者，其次來自周圍環(huán)境。,,20,2024/3/10,第二節(jié) 危重癥患者感染的特點和護理,下呼吸道,泌尿道,血液,腹部和傷口,常

9、見感染部位,21,2024/3/10,第二節(jié) 危重癥患者感染的特點和護理,一、引起感染的病原體主要是機會病原體為主；多重耐藥菌株侵犯抵抗力低下患者不同的感染部位的病原體分布存在差異 P54G+球菌主要見于血源性感染和外科傷口感染；銅綠假單胞菌主要見于下呼吸道感染。,,22,2024/3/10,第二節(jié) 危重癥患者感染的特點和護理,二、細菌侵入的途徑主要來源于自身菌群的易位和定植內(nèi)源性感染途徑外源性感染途徑三

10、、感染難以控制,,1.機體炎癥反應(yīng)2.腸粘膜應(yīng)急反應(yīng)3.巨噬細胞穿壁運載和播散,,,23,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（一）致病因素,24,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（一）致病因素1.口咽部細菌定植或誤吸（主要致病原因）吞咽和咳嗽反射減弱或消失→誤吸口咽部分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁與套管氣囊間隙進入下呼吸道病人口咽

11、部菌群中，G -桿菌定植比例增加,25,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（一）致病因素2.胃液酸度降低和細菌定植直接誤吸胃液或胃內(nèi)細菌，或逆向定植口咽部、氣管再吸入含有致病菌的分泌物而感染。 胃液PH＜3.4 醫(yī)院內(nèi)肺炎患病率41% 胃液PH＞5 醫(yī)院內(nèi)肺炎患病率69%,26,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺

12、炎）（一）致病因素3.插管破壞上呼吸道屏障損傷氣道上皮和引起炎癥反應(yīng)削弱纖毛清除和咳嗽刺激氣道分泌，促進細菌繁殖抑制吞咽活動惡化口腔衛(wèi)生,27,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（一）致病因素4.呼吸治療器械污染霧化器呼吸機,28,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（二）病原菌分布及耐藥性1.G- ：銅綠假

13、單胞菌和腸桿菌屬2.G+：金葡菌3.真菌,29,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（三）預(yù)防監(jiān)測與護理（掌握）1. 減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入改進營養(yǎng)支持治療方法控制胃內(nèi)容物的返流改進應(yīng)激性潰瘍的防治方法,,,30,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（三）預(yù)防監(jiān)測與護理（掌握） 1. 減少或消除口咽部和

14、胃腸病原菌的定植和吸入聲門下分泌物的引流氣管導(dǎo)管表面生物膜的清除選擇性消化道去污染合理使用抗生素,31,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（三）預(yù)防監(jiān)測與護理（掌握） 2.切斷（外源性）傳播途徑洗手共用器械的消毒滅菌病人及病原體攜帶者的隔離保護性隔離,32,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,一、呼吸道感染（醫(yī)院肺炎）（三）預(yù)防監(jiān)測與護理（

15、掌握） 3.提高機體免疫功能,,33,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,二、ICU獲得性尿路感染（一）致病因素:導(dǎo)尿管置入的方法導(dǎo)尿管持續(xù)時間 一旦臨床情況緩解應(yīng)立即拔除導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管護理的質(zhì)量宿主的易感性 年老、體弱、產(chǎn)后,34,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,二、ICU獲得性尿路感染（二） 病原體特點：G- ： 腸桿菌、假單胞桿菌（三）發(fā)病機制：

16、防疫屏障受損尿管及粘膜表面膜狀物形成殘余尿,35,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,二、ICU獲得性尿路感染（四）預(yù)防監(jiān)測與護理（掌握）1.預(yù)防和推遲菌尿癥的發(fā)生嚴格導(dǎo)尿管的無菌管理，保持集尿系統(tǒng)的密閉性；盡可能縮短留置導(dǎo)尿管的時間；菌尿監(jiān)測；插管第一周內(nèi)全身使用抗生素可降低感染發(fā)生率。,36,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,二、ICU獲得性尿路感染（四）預(yù)防監(jiān)測

17、與護理（掌握）2.避免留置導(dǎo)尿管，用其他方法替代導(dǎo)尿管使用陰莖套；間隔性清潔導(dǎo)尿；恥骨上插管；尿道內(nèi)支架管。,37,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,二、ICU獲得性尿路感染（四）預(yù)防監(jiān)測與護理（掌握）3.預(yù)防病人間的傳播,,38,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（一）相關(guān)危險因素1.病人：嬰兒、老年人、粒細胞減少癥、化療等2.導(dǎo)管：導(dǎo)管本

18、身、導(dǎo)管安置方法3.導(dǎo)管護理：急診置管比普通置管易感染，潮濕敷料容易感染。,39,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（二）感染途徑1.皮膚（最重要的來源）2.導(dǎo)管3.體液,40,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（三）常見病原體G+（表皮葡萄球菌和金黃色葡萄菌）（四）發(fā)病機制1.血小板、糖蛋白、纖維蛋白原等形成導(dǎo)管外鞘

19、2.表皮葡萄球菌導(dǎo)致粘液產(chǎn)生形成生物膜,41,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（五）診斷（半定量培養(yǎng)、定量血培養(yǎng)等）1.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎2.導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥3.細菌定植4.導(dǎo)管相關(guān)性軟組織感染,42,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（六）預(yù)防監(jiān)測和護理（掌握）1.插入部位預(yù)防性屏障2.插入部位的消毒3.接頭護理4.

20、敷料護理5.導(dǎo)管半定量培養(yǎng)法,43,2024/3/10,實施操作前后，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；進行靜脈穿刺及導(dǎo)管維護時，按要求進行皮膚消毒并正確使用敷料；肝素帽/注射接口消毒：必須用力摩擦，完全待干后方可連接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更換一次，必要時隨時更換；,,44,2024/3/10,輸注配伍禁忌藥液或血液、TPN、甘露醇等特殊藥液時，應(yīng)間隔給藥并正壓脈沖沖洗導(dǎo)管；建立導(dǎo)管維護指南，正確使用導(dǎo)管維護專用記錄單；每日進行導(dǎo)管評

21、估，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理，持續(xù)質(zhì)量改進。,,45,2024/3/10,第三節(jié) 危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理,四、深部真菌感染（一）感染因素1.體內(nèi)誘因：影響機體抵抗力的各種疾病2.體外誘因：使用廣譜抗生素、免疫抑制劑等（二）真菌種類：念珠菌屬、新型隱球菌、曲菌屬等（三）預(yù)防治療和護理合理使用抗生素,,46,2024/3/10,第四節(jié) ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,,控制醫(yī)院內(nèi)感染的關(guān)鍵1.高效的消毒滅菌和無菌操作

22、2.合理使用抗生素及監(jiān)測，通過監(jiān)測進行效果評價,,控制醫(yī)院內(nèi)感染的信念1.嚴格執(zhí)行消毒滅菌原則、無菌操作技術(shù)規(guī)范正確應(yīng)用隔離技術(shù)和護理管理制度是預(yù)防外源性感染的前提2.運用現(xiàn)代護理和管理手段是降低院感途徑,47,2024/3/10,第四節(jié) ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,一、ICU的建筑布局及設(shè)備1.建筑設(shè)計及布局分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)每床占地面積79.5M2,48,2024/3/10,第四節(jié) ICU院內(nèi)感染的

23、危險性評估和控制,一、ICU的建筑布局及設(shè)備2.空氣凈化及消毒每小時空氣交換8-20次ICU空氣菌落數(shù)＜200cfu/m3,49,2024/3/10,第四節(jié) ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,一、ICU的建筑布局及設(shè)備3.洗手設(shè)備,50,2024/3/10,第四節(jié) ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,二、ICU的人員管理1.進入ICU的所有人員均應(yīng)穿著專用工作服和鞋2.進行各項操作時應(yīng)戴帽子和口罩3.建立探視制度，減少人

24、員流動，控制人員4.每季度對ICU工作人員進行監(jiān)測5.手的清潔與消毒,,51,2024/3/10,第四節(jié) ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,三、環(huán)境和物品管理1.環(huán)境及物體表面消毒2.設(shè)備的消毒,,52,2024/3/10,第四節(jié) ICU院內(nèi)感染的危險性評估和控制,四、建立監(jiān)測報告制度1.對ICU病人有重點的進行室內(nèi)感染監(jiān)測2.定期對ICU病人的病原體檢出情況進行分析3.建立感染病人登記報告制度4.建立合理使用抗生素

25、制度,,53,2024/3/10,機會性感染：由正常菌群在機體免疫功能低下、寄居部位改變或菌群失調(diào)等特定條件下引起的感染稱為機會性感染。1.來源：人體皮膚和黏膜寄居的正常菌群。 可以是常住菌或暫住菌2.種類：主要為細菌G-桿菌：大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌G+菌：葡萄球菌真菌：以白假絲酵母菌為最常見,,,,,,圖一 胃內(nèi)容潴留和反流,,,56,2024/3/10,,,,,,58,202

26、4/3/10,,,氣囊上吸引,氣管內(nèi)吸引,氣囊充氣,,59,2024/3/10,60,2024/3/10,,,61,2024/3/10,62,2024/3/10,,,,63,2024/3/10,,64,2024/3/10,保護性隔離,也稱反向隔離，適用于抵抗力低或極易感染的患者，如嚴重燒傷、早產(chǎn)兒、白血病、臟器移植及免疫缺陷患者等,主要隔離措施,凡進入病室內(nèi)的人員應(yīng)穿戴滅菌后的隔離衣、帽子、口罩、手套及拖鞋；接觸患者前、后及護

27、理另一位患者前均應(yīng)洗手,設(shè)專用隔離室，患者住單間病室隔離,病室內(nèi)空氣、地面、家具等均應(yīng)嚴格消毒并通風換氣,未經(jīng)消毒處理的物品不可帶入隔離區(qū),探視者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施。凡患呼吸道疾病者或咽部帶菌者，包括工作人員均應(yīng)避免接觸患者,,65,2024/3/10,1.人員,（1）只有掌握無菌插管正確技術(shù)和導(dǎo)管護理的人員（如醫(yī)院工作人員、家屬或病人）才能操作導(dǎo)管。（2）定期對醫(yī)院工作人員和護理導(dǎo)管的其他人員進行在職培訓，強調(diào)尿管插入術(shù)的

28、正確技術(shù)和潛在并發(fā)癥。,,2．導(dǎo)管的使用,（1）只有當病人病情需要時才放置導(dǎo)尿管，根據(jù)需要決定置留時間。不能僅僅為護理病人的工作人員方便而插管。,解除尿路阻塞；允許神經(jīng)元性膀胱功能失調(diào)和尿潴留的病人導(dǎo)尿；泌尿道手術(shù)或生殖道手術(shù)的病人；危重病人需要準確記錄尿量。,病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標本對尿失禁病人安置留置導(dǎo)尿管而代替一般護理。,67,2024/3/10,（2）對于需要導(dǎo)尿的病人，除留置

29、導(dǎo)尿外還可選擇其他的導(dǎo)尿方法。陰莖套引流法：無尿路梗阻并有完整排尿 反射的尿失禁男性患者。恥骨上插管導(dǎo)尿術(shù)：泌尿外科和婦科手術(shù)患者。間斷插置導(dǎo)尿管法：膀胱排空障礙的患者。,2．導(dǎo)管的使用,68,2024/3/10,3.洗手,護理導(dǎo)管部位或操作導(dǎo)尿管器械前后均應(yīng)立即洗手。,69,2024/3/10,4.插入導(dǎo)管,（1） 應(yīng)用無菌技術(shù)和無菌器材插管。（2）插管時準備手套、手術(shù)孔巾、紗布，選用合適

30、的滅菌液清潔尿道周圍、使用一次性包裝的潤滑凝膠。（3）使用引流通暢而外徑細的尿管以減少尿道的損傷。（4）留置導(dǎo)尿后要加強保護以預(yù)防滑動和牽引尿道。,70,2024/3/10,5.密閉式無菌引流,（1）維持持續(xù)的密閉無菌引流系統(tǒng)。（2）不要分離導(dǎo)尿管和引流管，除非必須沖洗導(dǎo)尿管。（3）如果違反了無菌操作、出現(xiàn)了分離或滲漏，應(yīng)消毒導(dǎo)尿管和引流管連接處后再用無菌技術(shù)重新放置集尿系統(tǒng)。,71,2024/3/10,6. 沖洗,（1）盡

31、可能避免沖洗，除非預(yù)測會發(fā)生阻塞（如前列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血）采用密閉持續(xù)沖洗預(yù)防阻塞。為了解除由于凝塊、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法。尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故也不應(yīng)做為常規(guī)預(yù)防感染的措施來執(zhí)行。（2）分離導(dǎo)尿管-引流管連接處前應(yīng)先進行消毒。,72,2024/3/10,6. 沖洗,( 3）大容量無菌注射器和無菌沖洗器使用后應(yīng)立即丟棄。沖洗的操作者應(yīng)使用無菌技術(shù)。（4）如果導(dǎo)尿管出現(xiàn)阻塞，可通過反

32、復(fù)的沖洗保持通暢，如果導(dǎo)尿管本身是造成阻塞的原因（如凝結(jié)物的生成），那么只能更換尿管。,73,2024/3/10,7.標本的采集,（1）如果需要少量新鮮尿液作檢查，先用消毒劑消毒導(dǎo)尿管出口或采樣口，再用無菌針和注射器吸取尿液。（2）如果需要大量尿液作特殊分析，應(yīng)運用無菌操作從引流袋內(nèi)獲取。,74,2024/3/10,8.尿液引流,（1）維持通暢的尿液引流。（有時為了收集標本或其他醫(yī)療目的暫時夾住導(dǎo)尿管是必要的）。（2）為達到通暢的尿

33、液引流 導(dǎo)尿管和引流管均應(yīng)避免扭結(jié)；集尿袋應(yīng)定時排空在每個病人專用的收集容器內(nèi)（引流管不能接觸未滅菌的容器）；導(dǎo)尿管功能不良或阻塞時應(yīng)予以沖洗或必要時重新放置；集尿袋應(yīng)放置在膀胱水平以下。,75,2024/3/10,9.尿道口的護理,最近的2次研究表明每天2次用聚乙烯吡咯酮碘消毒或每天用肥皂和水清潔不能降低與導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染。因此也不贊同用上述2種方法每天進行尿道護理。10.導(dǎo)尿管的更換間期留置導(dǎo)尿管不能隨意定期更換。,7

34、6,2024/3/10,11.插管病人的空間隔離,為減少交叉感染發(fā)生的機會，留置導(dǎo)管的感染病人和非感染病人不應(yīng)住同一房間或住相鄰的床位。12.細菌學監(jiān)測插管病人常規(guī)細菌學監(jiān)測作為感染控制措施的意義還未確立，故不推薦常規(guī)細菌學監(jiān)測。,77,2024/3/10,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染W(wǎng)HO措施（2002）,已證明有效 限制導(dǎo)管持續(xù)時間 全身預(yù)防抗生素的應(yīng)用 采用無菌技術(shù)插管 膀

35、胱沖洗；滅菌生理鹽水 維持無菌密閉引流 或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹的導(dǎo)尿管 每天應(yīng)用抗菌劑清洗會陰,,,,未證明有效,,,,,79

36、,2024/3/10,,80,2024/3/10,穿著及卸除個人防護裝備程序,,81,2024/3/10,82,2024/3/10,83,2024/3/10,美國ICU病床單位最新設(shè)計理念,單人房間玻璃隔墻手衛(wèi)生設(shè)施個人防護電腦記錄…………,,84,2024/3/10,Ventilation - Scavenging & Filter Application廢氣清除及過濾器的使用,Viral filter濾

37、過毒過濾器,,ExpiratoryTube排氣管,Inspiratory tube供氣管,,,Gas Evacuator廢氣清除器,,85,2024/3/10,,86,2024/3/10,重門及低位抽風,87,2024/3/10,Negative/positive 負壓正壓氣流設(shè)計Air Pressure System,,低位抽風,,89,2024/3/10,Low level exhaust低位抽風,,90,2024/