保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

1、保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn),綜合管理部,社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí),一、保險(xiǎn)險(xiǎn)種二、繳費(fèi)比例三、醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)具體實(shí)施,一、社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種（五險(xiǎn)）,1、養(yǎng)老保險(xiǎn) 2、失業(yè)保險(xiǎn) 3、醫(yī)療保險(xiǎn) 4、生育保險(xiǎn) 5、工傷保險(xiǎn),,二、保險(xiǎn)繳費(fèi)比例,三、醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn),1、支付標(biāo)準(zhǔn)2、報(bào)銷比例3、報(bào)銷需提供的材料,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付 （1）住院醫(yī)療費(fèi)用 （2）“門診特殊病”醫(yī)療費(fèi)用

2、 （3）普通門診費(fèi)用 （4）急診留觀轉(zhuǎn)住院期間費(fèi)用 （5）全額墊付費(fèi)用,1、醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn),2、醫(yī)療報(bào)銷,2、醫(yī)療報(bào)銷,2、醫(yī)療報(bào)銷,2、醫(yī)療報(bào)銷,住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例,3、醫(yī)療報(bào)銷提供材料,（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效收據(jù)（2）門診費(fèi)用清單（3）與有效收據(jù)對(duì)應(yīng)的處方底聯(lián)（4）在全市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的有效票據(jù)和與之對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)處方 （需醫(yī)保科章、醫(yī)院外購(gòu)章）。,1、生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主

3、要用于支付 (1)產(chǎn)前檢查費(fèi) (2)生育醫(yī)療費(fèi) (3)生育津貼 (4) 計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi) 其中（1）、（2）、（3）都屬于企業(yè)女職工生育時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用,2、生育保險(xiǎn)報(bào)銷,（1）產(chǎn)前檢查費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)（限額支付） 女職工妊娠不滿12周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額100元；滿12周至不滿16周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額300元；滿16周至不滿28周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額500元；滿28周以上終止妊娠或妊娠分娩的產(chǎn)前

4、檢查費(fèi)限額800元。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付；低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。,2、生育保險(xiǎn)報(bào)銷,（2）住院醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)（定額支付） 自然分娩1800元；人工干預(yù)分娩1900元；單純剖腹產(chǎn)3600元；剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)或闌尾切除術(shù)3800元；高危人工流產(chǎn)600元；引產(chǎn)1000元。,2、生育保險(xiǎn)報(bào)銷,（3）生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn) 妊娠不滿12周終止妊娠的，享受15天的生育津貼；

5、妊娠滿12周不滿16周終止妊娠的，享受30天的生育津貼；妊娠滿16周不滿28周終止妊娠的，享受42天的生育津貼；正常生育或妊娠滿28周以上終止妊娠的，享受90天的生育津貼。,2、生育保險(xiǎn)報(bào)銷,（3）生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)女職工生育時(shí)遇有以下情況，增加生育津貼：產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)和剖腹產(chǎn)增加15天的生育津貼；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼；分娩時(shí)實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)的，增加14天的生育津貼；女職工晚育（年滿24周歲以上生育

6、第一個(gè)子女）并領(lǐng)取《獨(dú)生子女證》的，增加30天的生育津貼。同時(shí)具備以上多種情況的，生育津貼累加計(jì)算。生育津貼計(jì)算方法是：職工生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)÷30.4×應(yīng)享受的生育津貼天數(shù),2、生育保險(xiǎn)報(bào)銷,（4）計(jì)劃生育手術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)（定額支付）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器150元；流產(chǎn)260元；高危人工流產(chǎn)600元；引產(chǎn)1000元；女職工絕育術(shù)1000元；男職工絕育術(shù)600元。自2019年5月1日起，藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)，參照人

7、工流產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，按260元限額支付。,3、生育報(bào)銷提供材料,（1）妊娠登記 參保職工《醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件和復(fù)印件；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的《妊娠診斷證明》（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明專用章和生育保險(xiǎn)專用章）；妊娠化驗(yàn)單（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)專用章）；符合國(guó)家計(jì)劃生育政策生育的，提供區(qū)、街計(jì)劃生育部門發(fā)放的《生育服務(wù)證》原件和復(fù)印件。⑸、代辦人身份證原件和復(fù)印件。,3、生育報(bào)銷提供材料,（2）住院登記 《醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件；《住院證》原件；（加

8、蓋生育保險(xiǎn)專用章）流產(chǎn)（或引產(chǎn)）住院術(shù)前證明；（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明專用章和生育保險(xiǎn)專用章）；妊娠登記表“參保人員留存聯(lián)”；代辦人的身份證原件和復(fù)印件。,1、工傷保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（4）患職業(yè)??；

9、（5）因公外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；,1、工傷保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),,（6）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。（8）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)搶救無效死亡的；（9）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（10）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的,2、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷,工傷職

10、工發(fā)生工傷后在門（急）診就醫(yī)的，醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位將其符合工傷保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用與分中心一次性結(jié)算。,3、工傷保險(xiǎn)提供材料,病歷；門診收據(jù)（紅、藍(lán)聯(lián)）、門診費(fèi)用清單、處方底聯(lián)及相關(guān)檢查結(jié)果； 醫(yī)院出具的明確傷害部位和傷害程度的診斷證明書； 《天津市工傷職工門診醫(yī)

11、療費(fèi)申請(qǐng)支付審核單》； 《天津市工傷職工門診醫(yī)療費(fèi)申報(bào)單據(jù)交接表》,3、工傷保險(xiǎn)提供材料,工傷備案單位填寫《工傷事故備案表》（在該表中說明工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事故經(jīng)過、現(xiàn)場(chǎng)證明人，醫(yī)療救治情況等，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人和經(jīng)手人簽字）職工發(fā)生事故傷害后，職工或者現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)當(dāng)立即向用人單位報(bào)告。用人單位應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向勞動(dòng)保障行政部門報(bào)告，同時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。,培訓(xùn)結(jié)束