外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理

1、外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理,,硬膜外血腫是指外傷后出血積聚 于顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30～40％左右。常見于青壯年，﹥60歲或﹤2歲的人群發(fā)生率較低；血腫以顳部最為常見，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。,,硬膜外血腫多為急性，有的甚至可在傷后3～24h內(nèi)發(fā)生腦疝。急性硬膜外血腫是指發(fā)生在傷后3d內(nèi)的血腫，其中傷后3小時內(nèi)出現(xiàn)腦受壓征者稱之為特急型。,一、受傷機(jī)制,患者常合并腦震蕩，80～90％的病人因頭部遭受外力直接打擊

2、，在著力點(diǎn)產(chǎn)生顱骨骨折或顱骨局部變形，傷及硬腦膜的血管、靜脈竇所致。出血積聚于顱骨與硬膜之間，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。,出血來源：,腦膜血管破裂，是造成急性硬膜 外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。靜脈竇損傷，上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的顱骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛。,,顱骨板障靜脈，顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血

3、腫的主要來源。,二、 臨床表現(xiàn),硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān),（一）意識障礙,傷后一直清醒；傷后一直昏迷；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又 昏迷。,（二）顱內(nèi)壓增高,隨著血腫增大，患者常有頭痛、劇烈嘔吐及Cushing′s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓增大、脈搏及呼吸減慢等代償反應(yīng)，如顱內(nèi)壓持續(xù)升高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。,（三）神經(jīng)系統(tǒng)體

4、征,單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，僅當(dāng)血腫壓迫腦功能區(qū)時，會出現(xiàn)相應(yīng)的體征。當(dāng)出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，可出現(xiàn)意識障礙加深、生命體征紊亂、患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體偏癱的典型表現(xiàn)。,三、診斷,（一）密切觀察 有頭部外傷史，傷后伴意識障礙，中間清醒期的特征，逐漸出現(xiàn)腦受壓、腦疝癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)上述情況時，就應(yīng)該高度懷疑顱內(nèi)血腫，盡早給予必要的影像學(xué)檢查。,（二）CT檢查,CT檢查是硬膜外血腫的首選檢查方法，如有條件，應(yīng)盡

5、早完成，不但能明確診斷，還可以提供血腫的部位、大小、占位效應(yīng)等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。結(jié)合CT骨窗像，通常很容易判斷是否有顱骨骨折。,（三）X線檢查,在沒有條件行CT檢查單位，可行顱骨X線檢查，可見骨折線通過腦膜中動脈與靜脈竇；或行腦血管造影，可見占位性無血管區(qū)。,（四）術(shù)中超聲檢查,術(shù)中超聲檢查可以提高鉆孔探查術(shù)的效率，也可用于血腫清除術(shù)后仍有顱內(nèi)壓增高的病人，但如沒有找到原因，腦腫脹仍持續(xù)存在，必須立即行CT掃描。,（五）新的檢查方

6、法,MRI 盡管MRI能清楚地顯示外傷性血腫的存在，但是，由于急性出血時MRI不如CT清楚，以及操作時間明顯較CT長，要求插管病人的通氣道是不含鐵磁性的成分等，利用MRI對嚴(yán)重顱腦損傷的最初評價是不實(shí)用的。,經(jīng)顱近紅外線的分光鏡檢查 該檢查已由Gopmath等證實(shí)可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)顱腦損傷病人的急性顱內(nèi)血腫。在經(jīng)CT證實(shí)的EDH,SDH或ICH的病人中，血腫半球側(cè)與對側(cè)在視覺密度方面存在明顯差異。,優(yōu)

7、 點(diǎn),對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、必須立即到手術(shù)室治療的頭部損傷病人，這項檢查對發(fā)現(xiàn)急性外傷性顱內(nèi)血腫有很大幫助。在迅速惡化的顱腦損傷病人，該檢查還可以避免進(jìn)行鉆孔探查。,這項技術(shù)的主要缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血腫。希望對經(jīng)顱近紅外線分光鏡檢查進(jìn)行進(jìn)一步的研究。,四、治 療,（一）非手術(shù)治療 對于神志清楚，病情平穩(wěn)，CT檢查幕上血腫小于30 ml（顳部除外）、幕下小于10ml、無明顯占位效應(yīng)者，也可采取保守療法。對于無腦挫傷的單

8、純急性硬膜外血腫盡量不給予脫水利尿劑，以免使血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。,（二）手術(shù)指征,意識障礙程度逐漸加深；顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；有局灶性腦損害體征；在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；兒童硬膜外血腫幕上﹥20ml，幕下﹥10ml可考慮手術(shù)；,,尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上﹥30ml，幕下﹥10ml，顳部﹥20ml，或血腫雖不大但中線移位﹥1cm）、腦室或腦池受壓明顯者；橫竇溝

9、微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象，應(yīng)積極手術(shù)；,（三）手術(shù)禁忌癥,除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的、無反應(yīng)的、瞳孔已散大的、沒有自主呼吸或血壓不升的病人。 國外觀點(diǎn)：大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)椴还茏霾蛔鍪中g(shù)治療，他們的預(yù)后都很差。,（四）手術(shù)方式,骨瓣開顱術(shù)： 適用于血腫定位準(zhǔn)確的患者，術(shù)畢回置骨瓣。術(shù)前已有腦疝形成特別是雙側(cè)瞳孔散大者可考

10、慮去骨瓣減壓及硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)。 如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術(shù)。,鉆孔探查術(shù),在緊急情況下對病情急劇惡化、來不及行診斷性檢查時，就應(yīng)進(jìn)行鉆孔探查術(shù)。所有神經(jīng)外科醫(yī)生都應(yīng)熟悉這種操作。,第一個鉆孔應(yīng)該在顳區(qū)，恰好 在顴弓上方，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征定位并制定手術(shù)方案：⑴瞳孔散大側(cè)；⑵異常運(yùn)動反應(yīng)對側(cè)；⑶顱骨骨折側(cè)。接下來鉆孔應(yīng)該在枕區(qū)與額區(qū)。探得血腫后按需要延長切口并擴(kuò)大骨窗，清除血腫，妥善止血。當(dāng)一側(cè)手術(shù)已完成，還應(yīng)在另一側(cè)重復(fù)

11、進(jìn)行。,鉆孔穿刺抽吸術(shù),簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間。常常用于院前或術(shù)前急救。,鉆孔置管引流術(shù),也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應(yīng)癥為病情相對穩(wěn)定，出血量約20～50ml，經(jīng)CT明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。,,方法： 按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復(fù)

12、多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT復(fù)查血腫消失即可拔除引流管。,五、預(yù) 后,急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率大約為40％，而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零。,,患者合并有硬膜下血腫、 腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時死亡率是 上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。