硬膜外血腫護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,硬膜外血腫 神經(jīng)外科,定義：,硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。,發(fā)生機(jī)制,多因頭部過受外力直接打擊，產(chǎn)生著

2、力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。,出血來源,腦膜血管： 是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見。腦膜中動(dòng)、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動(dòng)脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。,出血來源,靜脈竇：

3、　　上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨溝骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴(kuò)大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。,出血來源,顱骨板障靜脈：　　顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。,病因病理,硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并

4、發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。因此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。,病因病理,血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。,臨

5、床表現(xiàn),硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。 1、意識(shí)障礙　2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3、顱內(nèi)壓增高,意識(shí)障礙,病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類型。①傷后一直清醒； ②傷后一直昏迷 ③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。,意識(shí)障礙,繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常

6、認(rèn)為這種意識(shí)狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。,顱內(nèi)壓增高,隨著血腫的體積增

7、大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。,治療,1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療,非手術(shù)治療,對(duì)于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結(jié)構(gòu)移位<10ｍｍ，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時(shí)在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓

8、下降過多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴(kuò)大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。,手術(shù)治療,手術(shù)指征 ：1、意識(shí)障礙程度逐漸加深； 2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)； 3、有局灶性腦損害體征； 4、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；,手術(shù)指征,5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù); 6、尚無明顯意識(shí)障

9、礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者； 7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);,護(hù)理,1.術(shù)前護(hù)理 2.術(shù)后護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項(xiàng)檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識(shí)障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，

10、應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房內(nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。,術(shù)后護(hù)理,1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。,術(shù)后護(hù)理,2、病情觀察：

11、定時(shí)觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙并進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。,術(shù)后護(hù)理,3、呼吸道護(hù)理：患者回

12、病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒?，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動(dòng)脈血PaCO2增高，缺氧致代謝性酸中毒 ，使腦脊液pH值下降，可使腦血,術(shù)后護(hù)理,管擴(kuò)張，缺氧使腦細(xì)胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病情加重，必要時(shí)需行氣管切開，氣管切開術(shù)

13、后應(yīng)每日清潔、煮沸消毒內(nèi)套管3～4次，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作。,術(shù)后護(hù)理,4、引流管護(hù)理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及時(shí)通知醫(yī)生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認(rèn)真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。,術(shù)后護(hù)理,5、營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術(shù)后1～2天給流質(zhì)，無嘔吐等情

14、況后逐漸改半流食、普食?；杳?、吞咽困難者術(shù)后3～5天給鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護(hù)理2～3次。,術(shù)后護(hù)理,6、皮膚護(hù)理：昏迷、臥床患者不能自動(dòng)翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，因此要做好患者的皮膚護(hù)理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。,術(shù)后護(hù)理,7、 功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動(dòng)障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后

15、要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及廢用性萎縮。,預(yù)后,急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識(shí)水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時(shí)死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。,簡要病史,

16、4床，季子源，男性，54歲，2010年7月1日11：10因“跌傷致頭昏頭痛2小時(shí)”入院。既往體健，入院時(shí)T、P、R正常，BP179\75mmHg，神志模糊，GCS9’(E1V3M5),雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頭部有創(chuàng)口內(nèi)可見一小碎石塊，四肢肌力正常，病理征陰性。CT示右側(cè)顳骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部硬膜下出血。入院診斷：急性重型開發(fā)性顱腦損傷，右側(cè)顳,簡要病史,骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部廣泛腦挫傷伴硬

17、膜下血腫。入院后于當(dāng)日下午十七時(shí)出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，GCS6’(E1V2M3)，急診復(fù)查CT示右側(cè)顳骨骨折伴硬膜外血腫，血腫較前增大，左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，出血較前增多。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行左側(cè)硬膜下血腫開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)及右側(cè)硬膜外血腫開顱清除加右顳骨骨折整復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因病情危重送ICU監(jiān)護(hù)治療，患者病情逐漸平穩(wěn)，于7月11號(hào)脫機(jī)后轉(zhuǎn)入我科普通,簡要病史,病房，入科時(shí)呈昏迷狀態(tài)，GCS7’(E1V1M5)，

18、雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頭部創(chuàng)口暴露干燥，氣管切開，帶入留置胃管、導(dǎo)尿、深靜脈留置針。右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)可，無褥瘡帶入，入科后予以Ⅰ級(jí)護(hù)理、留陪一人、氣切口吸氧、氣道濕化、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、護(hù)胃、降顱壓、營養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。,護(hù)理診斷,1.意識(shí)障礙2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.清理呼吸道無效4.有感染的危險(xiǎn)5.有體液不足的危險(xiǎn)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7. 知識(shí)缺乏,1、意識(shí)障礙：與腦

19、外傷有關(guān),.嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、顱內(nèi)高壓等的變化情況。.保持病房安靜，減少外界刺激。.加強(qiáng)床邊防護(hù)：如使用護(hù)欄或約束帶。.保持呼吸道通暢，如有惡心嘔吐情況予頭側(cè)一邊。.予2L/分吸氧和遵照醫(yī)囑使用催醒藥物；借助收音機(jī)或近距離的通話進(jìn)行催醒。.加強(qiáng)心理護(hù)理：要多講鼓勵(lì)的話，不給病人壓力，不講泄氣的話，以給病人信心。.做好基礎(chǔ)護(hù)理：如口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理2次/日，保持床單位平整、清潔、干燥。,2、營

20、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關(guān),.鼻飼高熱量高維生素高蛋白流質(zhì)食物，且要保證食物的質(zhì)和量如魚湯、肉湯、蛋湯等?？山?jīng)口進(jìn)食后，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。.觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況。.定期監(jiān)測生化情況，如果白蛋白偏低可遵囑輸白蛋白或血漿蛋白。.遵囑予復(fù)方氨基酸、脂肪乳靜脈滴注。,3、清理呼吸道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān),.觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況。.觀察痰液的性狀、顏色和量。

21、.每1-2小時(shí)翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。.按醫(yī)囑予Q8h霧化吸入和使用抗生素。.加強(qiáng)營養(yǎng)以增強(qiáng)抵抗力。.微泵持續(xù)靜推%0.9生理鹽水氣道濕化，3-5ML/小時(shí)。,4、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān),.吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。.保持傷口敷料清潔干燥，及時(shí)更換敷料。.予口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、膀胱沖洗每日二次并觀察有無異常。.正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程和注意事項(xiàng)。.保持病房空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。每日通風(fēng)2-

22、3次，每次至少30分鐘。,5、有體液不足的危險(xiǎn)：與昏迷、禁 食有關(guān),.觀察生命體征。.記24小時(shí)進(jìn)出量，尤其注意尿量變化。.督促家屬保證鼻飼量。.觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮膚色澤、彈性情況還有大便排泄情況等。.遵醫(yī)囑合理安排輸液量。.觀察血電解質(zhì)變化，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。,6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、軀體移動(dòng) 障礙有關(guān),.睡氣墊床，保持床單清潔干燥平整。.每2小時(shí)翻身一次以免骨突處受壓。.每天至少兩次溫水

23、全身擦洗。.加強(qiáng)肢體功能鍛煉，每天2-3次，每次15-20分鐘。.保持會(huì)陰部及肛周清潔干燥。.加強(qiáng)營養(yǎng)，以增強(qiáng)皮膚抵抗力。,7. 知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病、飲食、藥物等方面的知識(shí)。,.講解有關(guān)該疾病的知識(shí)。.病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬做肢體被動(dòng)功能鍛煉。.告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。.飲食以清淡為主，多吃水果蔬菜。.加強(qiáng)宣教，告之家屬即使康復(fù)期也應(yīng)注意安全，防止再次外傷。,病情小結(jié),9月1日：現(xiàn)患者神

24、志清楚，GCS15’,雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，頭部切口縫線已拆除，左側(cè)骨窗處壓力正常，氣切處創(chuàng)口已愈合，無滲出，自訴無明顯頭痛、頭暈及惡心、嘔吐情況，胃納好，大小便通暢，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力Ⅳ+ ，能夠自行獨(dú)立行走，尾骶部皮膚完整。于9月20日好轉(zhuǎn)出院。,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS),睜眼 　　 語言 　運(yùn)動(dòng) 4 - 自動(dòng)睜眼 　

25、5 - 正常交談 6 - 按囑動(dòng)作3 - 呼喚睜眼 4 - 言語錯(cuò)亂　 5 - 刺痛定位2 - 刺痛睜眼 　3 - 只能說出單詞 4 - 刺痛躲避1 - 無睜眼 　　2 - 只能發(fā)音　 3 - 刺痛屈曲 　　 1 - 無發(fā)音 2 - 刺痛過伸

26、 1 - 無反應(yīng),肌力分級(jí)：分0-5六級(jí),0級(jí)完全測不到肌肉收縮。1級(jí)有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)可以在床上水平移動(dòng)但不能抵抗重力作用肢體抬不起來。3級(jí)可抬起肢體但不能抵抗外力，4級(jí)可抵抗較弱的外力。5級(jí)正常人的肌力。,偏癱患者功能鍛煉,上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng);一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)

27、動(dòng).,偏癱患者功能鍛煉,下肢功能鍛煉:護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng);一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。,腦室引流管護(hù)理,1.注意識(shí)別各種頭部引流管(用標(biāo)簽注明)2.引流管懸掛于床頭,高度(指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離)高于側(cè)腦室10~15CM,以維持正常的顱內(nèi)壓.,腦室引流管護(hù)理,3.腦室引流的早期要特別注意引流的速度,禁忌流速過快,為減低流速,術(shù)后早期可適當(dāng)將引

28、流管掛高,當(dāng)顱內(nèi)壓逐漸取得平衡后,再放低引流管于正常的位置.控制腦液脊的引流量,腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)膜叢分泌,每3分鐘約分泌1ML,因此,每日引流量以不超過500ML為宜.,腦室引流管護(hù)理,4.注意觀察腦脊液的性狀,正常的腦脊液為無色透明,無沉淀,術(shù)后1~2天腦脊液可帶血性,以后為淡紅色,黃色,淡黃色,透明.若術(shù)后腦脊中有大量鮮血,或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深,常提示有腦室內(nèi)出血；放置時(shí)間長,有可能發(fā)生感染,腦脊液混濁,此時(shí)應(yīng)放低引流管

29、.保持引流管通暢,引流管不可受壓,扭曲成角,術(shù)后病人頭部的活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制,翻身及護(hù)理操作時(shí),避免牽拉引流管,引流管如無腦脊液引出,應(yīng)查明原因,并告訴醫(yī)生。,腦室引流管護(hù)理,5.定期更換引流袋,并記量,操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌原則,并應(yīng)夾閉引流管,以免管內(nèi)腦脊液返流入腦室引起感染.6.搬動(dòng)病人(如行CT檢查)前先夾閉引流管,病人回室后要注意開放.因腰穿或注入藥物需夾閉引流管的,應(yīng)問清醫(yī)生,按時(shí)開放.,腦室引流管護(hù)理,7.拔管 開顱術(shù)后

30、引流管一般不超過3~4天,拔管前1天可試行抬高或夾閉引流管,以便了解腦室引流管是否通暢,顱內(nèi)壓是否有再次升高的情況,夾管后應(yīng)密切觀察,如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀,應(yīng)放低引流管或開放夾閉的引流管,并告訴醫(yī)生,拔管前后,切口處如有腦脊液漏出,應(yīng)告訴醫(yī)生,以免引起顱內(nèi)感染.,硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別,首先明確一個(gè)概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織之間的一層堅(jiān)韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，。是用來保護(hù)我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個(gè)

31、間隙：硬膜和顱骨之間的“硬膜外”，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下”，在這兩個(gè)間隙出血造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫與硬膜外血腫。,硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別,血腫的形狀會(huì)有不同，一個(gè)是半月形的，一個(gè)是梭形的，出血部位不同，造成臨床很多區(qū)別。簡單的說：硬膜下出血： 出血在硬腦膜之下，往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識(shí)障礙。多是對(duì)沖損傷。硬膜外出血： 在硬膜和骨膜之間，往往有顱骨骨折，頭痛劇烈，常伴有嘔吐，不合并

32、腦其他損傷的話 意識(shí)比較清楚。多是直接暴力之下的損傷。,硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別,硬膜外血腫因?yàn)橛杏材さ淖钃?，不?huì)直接接觸到腦組織，并且因?yàn)橛材さ南拗疲[不容易出現(xiàn)擴(kuò)散，很容易包成一塊，在CT或磁共振上面會(huì)出現(xiàn)一個(gè)凸透鏡形狀的影子。因?yàn)椴缓喜⒛X其他損傷的話 意識(shí)比較清楚。,硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別,硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會(huì)在靠近腦組

33、織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著硬膜，變成新月形狀。這種情況下，因?yàn)槌霈F(xiàn)很可能就來自于腦組織，所以往往有腦組織明顯挫傷。比較容易引起腦水腫等。往往有意識(shí)障礙。,氣管切開呼吸道護(hù)理新進(jìn)展,一、氣道濕化護(hù)理：濕化液的選擇、濕化的方法；二、吸痰護(hù)理：吸痰管的選擇、吸痰時(shí)機(jī)、吸痰方法、吸痰時(shí)的供氧問題；三、氣管套管護(hù)理：內(nèi)套管的清洗消毒、內(nèi)套管位置管理、脫管護(hù)理；,濕化液的選擇,常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、地塞米松、糜

34、蛋白酶等。有實(shí)驗(yàn)證明，無菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因?yàn)闅夤軆?nèi)滴入生理鹽水對(duì)病人有很多不利，不但不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染，當(dāng)生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉淀在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。,濕化液的選擇,國外新的護(hù)理操作中已不將滴生理鹽水作為氣管切開患者的常規(guī)護(hù)理操作。而0.45％鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對(duì)氣道無

35、刺激。臨床觀察，應(yīng)用0.45％鹽水加沐舒坦15cmL滴管或用0.45％鹽水加沐舒坦30cm霧化，濕化效果更佳。,濕化的方法,良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，減少痰痂的形成。臨床上常用的氣道濕化方法有以下幾種：濕紗布覆蓋法、超聲波霧化加濕法、套管內(nèi)滴藥法、氣道灌洗法（又稱呼吸道清掃或肺清掃）和持續(xù)給藥法（輸液器滴注法、微量靜脈泵推注法、輸液泵注入法）等。其中前三種方法屬氣管切開術(shù)后常規(guī)氣道濕化方法，無論何種病人都適用。肺

36、清掃要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，選擇清醒、咳嗽反應(yīng)敏感、體質(zhì)好的患者在病情,濕化的方法,允許的情況下進(jìn)行，即在患者吸氣時(shí)，先將生理鹽水1cm注入氣管套管內(nèi)，保留15s，吸出。此法能夠刺激氣管，稀釋細(xì)小氣管痰液，多用于有大量粘液或濃痰時(shí)。持續(xù)給藥法由于濕化液量少，對(duì)氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，是理想的氣道濕化方法，但因收費(fèi)高微量泵有限，每次使用只能輸50ml，每天需配制5次，目前臨床應(yīng)用不廣泛。故在臨

37、床工作中應(yīng)針對(duì)病人的不同情況，靈活應(yīng)用，合理維持氣道濕化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,吸痰管的選擇,一般成人使用16-18號(hào)吸痰管，過粗會(huì)損傷呼吸道粘膜，太細(xì)在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應(yīng)＜0.5。氣管內(nèi)吸痰管與口腔內(nèi)吸痰管要分別選擇，口腔內(nèi)吸痰管應(yīng)選擇園頭多孔吸痰管；氣管內(nèi)吸痰管前端應(yīng)該為園頭單孔吸痰管，用單頭園孔吸痰管吸引比用園頭多孔吸痰管吸引，粘膜損傷出血發(fā)生率低，所以在給氣管切開患者吸引時(shí)，選擇

38、游離端為單孔的吸痰管為宜。,吸痰時(shí)機(jī),傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)定時(shí)濕化吸痰，臨床觀察，不必要的吸痰頻繁可導(dǎo)至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧血癥和左心衰竭。而按時(shí)濕化吸痰比定時(shí)濕化吸痰更有效，一方面減少了對(duì)患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時(shí)濕化吸痰，則不能及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)在我們認(rèn)為適時(shí)吸痰是控制肺部感染的重要措施，，僅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音減弱、呼吸困難、有痰鳴音或呼吸哮鳴音、病人氧分壓或血氧

39、飽和度突然降低、使用的呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)才吸痰，這樣可以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。,吸痰的方法,常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處（支氣管分叉處）松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出，有文獻(xiàn)報(bào)道每次吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，再將吸引管反折（不產(chǎn)生負(fù)壓）下插至氣管內(nèi)15-17cm處，再上提吸痰管1cm松開發(fā)折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時(shí)間不超過15s，兩次吸痰間隔時(shí)間不超過3-5min，效果更好。經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)減少了

40、因人為操作污染造成的感染機(jī)會(huì)，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時(shí)SPO2下降程度，縮短了吸痰時(shí)和吸痰后低,吸痰的方法,氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰管旋轉(zhuǎn)上提的過程中，如遇到阻力不可強(qiáng)行提出，而應(yīng)立即用左手將吸痰管反折，阻斷負(fù)壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離1.5-2.5s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，常規(guī)吸痰法持續(xù)負(fù)壓吸引吸痰，極易造成氣

41、管粘膜損傷出血，而在吸痰中結(jié)合應(yīng)用阻斷或解除負(fù)壓的方法對(duì)氣管粘膜的損傷較小。,吸痰時(shí)的供氧問題,缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一，為防止氣管內(nèi)吸痰引起缺氧，在吸痰前后應(yīng)給予預(yù)充氧，（即吸痰前予吸純氧5min，吸痰后予5min仍給予純氧吸入）可預(yù)防因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。,內(nèi)套管的清洗消毒,煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此方法消毒時(shí)間較長，內(nèi)套管與外套管長時(shí)間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。目前隨著塑料套管的廣泛運(yùn)

42、用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時(shí)間。高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，但由于消毒時(shí)間長造成內(nèi)外套管長時(shí)間分離，宜采用同型號(hào)內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時(shí)間，有利于提高工作效率。,氣管套管的位置管理,臨床上常見氣管套管脫出的原因有激烈咳嗽、躁動(dòng)

43、、套管過短、套管系帶過松等。在護(hù)理中要注意評(píng)估患者神志和體位的變化，對(duì)神志清醒者講明套管的意義和注意事項(xiàng)防止患者自行拔出，對(duì)神志不清、躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束或鎮(zhèn)靜。氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時(shí)應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，手術(shù)當(dāng)天囑病人不要過多變換體位，套管固定頸部松緊以一指為度，要經(jīng)常檢查套管位置有無松脫，方法是取一小塊棉絲置于套管口，棉絲受呼吸氣流的沖擊，應(yīng)上下飄動(dòng)，