婦科急腹癥的診斷及處理

1、婦科急腹癥的診斷及處理,婦三科 蘭義兵 2015.7.8,定義,指由婦科相關(guān)疾病導(dǎo)致的有急性腹膜炎癥狀和體征的一類急性腹部疾病的簡稱，多數(shù)發(fā)生在臍部以下的盆腔部位。,特點(diǎn),①好發(fā)于育齡婦女； ②絕大多數(shù)病例表現(xiàn)為內(nèi)生殖器損傷及盆腔內(nèi)出血，病情來勢(shì)兇險(xiǎn)、發(fā)展快； ③主訴常為急性中下腹撕裂樣疼痛或中下腹隱痛繼爾突然加劇，一般在活動(dòng)時(shí)發(fā)病或加劇； ④ 絕大多數(shù)患者有

2、中下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，部分伴有陰道流血，盆腔積血，但各種疾病所致急腹癥有其各自特征。,特點(diǎn),⑤診斷的復(fù)雜性：各急腹癥疾病之間既有相似之處，又各有特殊之點(diǎn)，同一疾病在不同的患者中也各有不同的表現(xiàn)；許多內(nèi)外科疾病，如急性闌尾炎、輸尿管結(jié)石或潰瘍病穿孔等，往往也以急劇下腹痛為主要癥狀，易與婦科疾病相混淆； ⑥病情變化復(fù)雜多樣，其治療方法隨病情的變化而各不相同； ⑦病情復(fù)雜、危急，多需采取緊急的治療措施,常見病因,內(nèi)

3、出血性疾病：主要包括異位妊娠及黃體破裂感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性輸卵管炎腫瘤并發(fā)癥：主要包括卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢腫瘤破裂梗阻性疾?。悍譃橄忍煨约昂筇煨约膊?◆先天性疾?。禾幣o孔、陰道完全橫膈、宮頸閉鎖、陰道斜膈、殘角子宮等。多在青春期發(fā)?。呵啻浩诮?jīng)血來潮—梗阻—疼痛。 ◆后天性疾?。簩m腔手術(shù)后宮頸、宮腔粘連導(dǎo)致宮腔積血，脹痛，多在經(jīng)期發(fā)病。,常見病因,空腔器官平滑肌痙攣性收縮：如痛經(jīng)、流產(chǎn)、泌尿

4、道平滑肌受到刺激而痙攣性收縮。痛經(jīng)時(shí)前列腺素過度分泌，導(dǎo)致子宮痙攣性收縮，缺血性疼痛；子宮腺肌癥由于肌層間質(zhì)出血刺激子宮收縮等。其他疾?。鹤訉m肌瘤紅色變性；卵巢過度刺激綜合征；全子宮手術(shù)后并發(fā)癥；卵巢重度水腫（常見于OHSS）；殘留卵巢綜合癥；腹腔鏡術(shù)后尿、腸瘺等注意：各種病因可單獨(dú)存在，也可合并存在,異位妊娠（ectopic pregnancy）,定義： 受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜外任何部位與老百姓習(xí)稱的宮外孕（extra

5、uterine pregnancy）有區(qū)別,異位妊娠-分類,1.輸卵管妊娠2.輸卵管間質(zhì)部妊娠3.宮頸妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠,7.殘角子宮妊娠8.重復(fù)異位妊娠9.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠10.輔助生育技術(shù)后異位妊娠11.其他：如持續(xù)性異位妊娠等,異位妊娠-特點(diǎn),輸卵管妊娠最常見（95%）輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠 最多（78%），其次為峽部（25%）,輸卵管妊娠病因,輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)放置

6、宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管發(fā)育異常或功能異常受精卵游走（著床的4個(gè)必備條件））子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫、子宮內(nèi)膜異位癥等,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,輸卵管妊娠流產(chǎn) （abortion） 繼發(fā)性腹腔妊娠 陳舊性宮外孕輸卵管妊娠破裂 （rupture）

7、,,,輸卵管妊娠-臨床表現(xiàn),癥狀停經(jīng)：20～ 30%無明顯停經(jīng)史腹痛：主要癥狀陰道流血：主要癥狀暈厥與休克腹部包塊,輸卵管妊娠-體征,一般情況： 表情痛苦、貧血貌等，可伴有脈搏增快，血壓下降，呼吸增快等腹部檢查： 下腹患側(cè)壓痛、反跳痛， 出血多叩診移動(dòng)性濁音陽性 伴或不伴下腹包塊,輸卵管妊娠-體征,陰道檢查： 陰道后穹隆飽滿、觸痛 宮頸舉痛或搖擺痛 子宮稍大而軟，有浮球

8、感 子宮一側(cè)或后方捫及腫塊,輸卵管妊娠-診斷,病史（注意甄別）體檢（全身檢查和婦科檢查）輔助檢查HCG測定：定量測定血β-HCG；較正常妊娠低超聲檢查后穹隆穿刺：暗紅色不凝血腹腔鏡檢查/剖腹探查子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者,輸卵管妊娠-鑒別診斷,流產(chǎn)急性輸卵管炎黃體破裂急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢內(nèi)異囊腫破裂急性盆腔炎,輸卵管妊娠-治療,非手術(shù)治療期待觀察：病情穩(wěn)定，血HCG持續(xù)下降，包塊

9、不大中醫(yī)治療：原則——活血化瘀、消癥化學(xué)藥物保守治療： 早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者適應(yīng)癥： 包塊直徑 < 3cm 未破裂或流產(chǎn) 無明顯內(nèi)出血 血β-HCG < 2000U/L 非活胎 肝腎功能、白細(xì)胞、血小板等正常給藥

10、方式： 全身（口服或靜脈）、局部 單次(50mg/m2，肌注)、分次（0.4mg/kg，肌注，共5次）常用藥物：甲氨蝶呤（MTX）：抑制四氫葉酸合成 米菲司酮（RU486）：拮抗孕激素,輸卵管妊娠-治療,手術(shù)治療手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè) 輸卵管已切除或有明顯病變者 傘部

11、妊娠 —— 輸卵管擠壓 壺腹部妊娠 —— 切開取胚胎+縫合 峽部妊娠 —— 病變節(jié)段切除+端端吻合/切開取胚手術(shù)途徑：開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù),黃體破裂-特點(diǎn),好發(fā)于14～30 歲的年輕女性，臨床癥狀及表現(xiàn)個(gè)體差異明顯 卵巢黃體血管化時(shí)期容易破裂，一般先為內(nèi)部出血，使囊內(nèi)壓增加，進(jìn)而引起破裂出血。外傷、卵巢受直接或間接外力作用、盆腔炎癥、卵巢子宮充血等因素的影響均可導(dǎo)致黃體囊腫破裂。易發(fā)生在

12、右側(cè)（因右側(cè)卵巢動(dòng)脈由主動(dòng)脈直接分支，動(dòng)脈壓力較高），因此易誤診為闌尾炎癥狀與異位妊娠破裂相似，易誤診為宮外孕,黃體破裂-臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為突發(fā)性一側(cè)下腹較劇烈疼痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性墜痛為特征，伴或不伴惡心嘔吐、尿頻或肛門墜脹，右側(cè)多見多發(fā)生在月經(jīng)中期或經(jīng)前期，多有腹痛前同房史、外傷或突然變換體位、盆腔炎病史,黃體破裂-診斷,病史：末次月經(jīng)、性生活史等臨床癥狀及伴隨癥狀：突發(fā)一側(cè)下腹痛疼，一般無陰道流血。體格檢查：有明顯壓痛、反跳痛

13、；內(nèi)出血多者，叩診有移動(dòng)性濁音。陰道檢查：子宮正常大小，后穹窿觸痛，附件可觸及境界不清的軟包塊，有壓痛。輔助檢查：血象變化、HCG陰性，B超：可探及卵巢增大、外形不規(guī)則及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)。,,黃體破裂-鑒別診斷,與異位妊娠相鑒別 無停經(jīng)、內(nèi)出血較異位妊娠少，一般不出現(xiàn)暈厥、休克，且尿及血人絨毛膜促性腺激素陰性；B超可探及卵巢增大、外形不規(guī)則及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)與闌尾炎相鑒別 無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛，血

14、象變化（Hb變化），發(fā)病誘因不同，影像學(xué)差異,黃體破裂-治療,與宮外孕類似，分保守和手術(shù)兩種保守治療 ★適用于病情穩(wěn)定，疼痛不劇，無失血性休克者，予止血、補(bǔ)液等治療； ★因其反復(fù)出血概率低，保守治療成功可能較性大；手術(shù)治療 適用于保守治療無效，病情進(jìn)展，疼痛加劇，血色素進(jìn)行性下降、失血性休克者； 方法則為剖腹/腹腔鏡止血，剔除破裂黃體后行縫合。,盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory dise

15、ase，PID)）,定義： 是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎等。性傳播感染的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致病原。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與PID的發(fā)病過程。多數(shù)引起PID的致病微生物是由陰道上行而來的，且多為混合感染，延誤對(duì)PID的診斷和有效治療都可能導(dǎo)致上生殖道感染后遺癥的發(fā)生。,盆腔炎性疾病的診斷,最低診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)子宮壓痛；(2

16、)附件壓痛；(3)宮頸舉痛。下腹壓痛同時(shí)伴有下生殖道感染征象的患者，診斷PID的可能性明顯增加。支持PID診斷的附加條件： (1)口腔溫度≥38．3℃；(2)宮頸或陰道膿性分泌物；(3)陰道分泌物顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多；(4)紅細(xì)胞沉降率加快；(5)c反應(yīng)蛋白水平升高；(6)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染存在。PID的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)；(2)經(jīng)陰道超

17、聲或M砌檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管、卵巢包塊；(3)腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn)。,盆腔炎性疾病的治療,治療原則以抗生素抗感染治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療要求 (1)所有的治療方案都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜和宮頸分泌物篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。 (2)目前推薦的治療方案中，抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。 (3)一經(jīng)診斷立即開始治療，因?yàn)榧皶r(shí)合理的應(yīng)用抗生

18、素與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)。 (4)選擇治療方案應(yīng)綜合考慮有效性、費(fèi)用、患者依從性和藥物敏感性等因素。 (5)適宜的中醫(yī)、中藥治療PID也可產(chǎn)生一定療效,女性下腹痛病癥的處理流程,出血性輸卵管炎,定義： 是急性輸卵管炎的一種特殊類型，因輸卵管黏膜血管擴(kuò)張、淤血、腫脹，細(xì)小血管自發(fā)破裂出血，在輸卵管間質(zhì)層發(fā)生出血，突破黏膜上皮進(jìn)入管腔，甚至由傘端流入腹腔，引起輸卵管及腹腔積血，從而引起劇烈腹痛和腹腔內(nèi)出血為主要癥狀的一種

19、急腹癥,出血性輸卵管炎-診斷,臨床表現(xiàn)1.多數(shù)患者有分娩、宮腔操作、婦科檢者史。2.急性腹痛是本病的主要特征，系由輸卵管炎性滲出，刺激腹膜所致。病變可累及單側(cè)或雙側(cè)輸卵管。3.因輸卵管出血可經(jīng)宮腔流出，可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血。4.也可流入腹腔，表現(xiàn)為血腹癥，但出血一般不多，大約100～200毫升；嚴(yán)重者可伴肛門墜脹感者，甚至可表現(xiàn)為頭昏，心悸等休克癥狀。,,,,,出血性輸卵管炎-診斷,體征 主要表現(xiàn)為體溫升高，脈搏快，下腹壓

20、痛反跳痛，嚴(yán)重者移動(dòng)性濁音陽性，血壓低。婦科檢查宮頸有舉痛，后穹隆飽滿，附件區(qū)增厚或有包塊，觸痛明顯。,出血性輸卵管炎-診斷,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)提示血紅蛋白值在正常范圍或下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。（2）尿妊娠試驗(yàn)陰性。（3）微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。其他輔助檢查（1）B超檢查見附件包塊及腹腔積液。（2）后穹隆穿刺抽出不凝固血性液體，呈淡紅色或血水樣，很少有暗紅色或陳舊性血液。（3）腹腔鏡檢查見腹腔積血，

21、一側(cè)或雙側(cè)輸卵管增粗、充血水腫或與周圍粘連等。可能有輸卵管傘端活動(dòng)性出血，無輸卵管妊娠的著床腫塊及破裂大出血的表現(xiàn)。,出血性輸卵管炎-治療,出血性輸卵管炎的治療以抗感染治療為主，一般病情不嚴(yán)重，進(jìn)展不迅速可保守治療；對(duì)極少數(shù)有大量出血休克患者行手術(shù)治療(開腹或腹腔鏡手術(shù))，手術(shù)止血。針對(duì)出血可用止血?jiǎng)?duì)癥治療，若輸卵管傘端出血?jiǎng)t可用電凝止血，也可通過腹腔鏡或開腹手術(shù)并可作輸卵管傘端病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)以后的治療。,卵巢巧克力

22、囊腫破裂,盆腔子宮內(nèi)膜異位癥極易累及卵巢，異位的子宮內(nèi)膜在卵巢組織中周期性出血使卵巢不斷增大而形成巧克力囊腫，此囊腫常為雙側(cè)性。,卵巢巧克力囊腫破裂-原因,經(jīng)前或經(jīng)期反復(fù)出血，使囊內(nèi)壓增加。妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治療時(shí)，孕激素使囊壁血管增生、充血水腫、組織軟化而致破裂。排卵口的存在也可致囊腫破裂。受外力擠壓、性生活或婦科檢查也可使囊腫破裂。,卵巢巧克力囊腫破裂-診斷,癥狀（1）多在月經(jīng)前或月經(jīng)周期后半期（黃體期）

23、（2）一般無停經(jīng)或不規(guī)則陰道出血。（3）突發(fā)下腹劇痛，開始于一側(cè)，繼之盆腔疼痛，可伴惡心嘔吐等消化道癥狀。（4）若破裂時(shí)累及囊壁血管，可合并出血，血壓下降和休克癥狀少見。體征（1）腹部有明顯腹膜刺激癥狀，明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。（2）囊液流出較多時(shí)有移動(dòng)性濁音。（3）婦科檢查于盆腔一側(cè)或雙側(cè)可觸及周界不清的包塊，包塊常與子宮后壁相連，與子宮緊貼，不活動(dòng)，有觸痛。,卵巢巧克力囊腫破裂-診斷,輔助檢查 癌抗原12

24、5（CA125）及抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）可升高； B超可見附件區(qū)與子宮密切相連處有輪廓不規(guī)則囊腔，液性暗區(qū)中充滿彌漫性雜亂細(xì)回聲，或不均勻的片狀回聲，或直腸子宮陷凹有液性暗區(qū)； MRI檢查見完全出血性病灶在T1、T2加權(quán)圖像上為均一密度的高信號(hào)，T2加權(quán)圖像上信號(hào)升高；后穹隆穿刺可抽出巧克力樣液體； 腹腔鏡檢查,卵巢巧克力囊腫破裂-治療,▲卵巢巧克力囊腫破裂診斷明確，囊腫不是很大，一般情況比較好，或

25、不愿意手術(shù)者，可以急診留觀，輸液，預(yù)防感染治療，根據(jù)病情是否可緩解，決定是否需要進(jìn)一步手術(shù)治療?！鴮?duì)癥狀重、生命體征不穩(wěn)定者，則應(yīng)確診后立即手術(shù)，因流出的囊液可引起盆腔粘連、不孕或異位內(nèi)膜的再次播散和種植。,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為常見的婦科急腹癥。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤（如畸胎瘤）。常在患者突然改變體位時(shí)，或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小，位置改變時(shí)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。約10%卵巢腫瘤可并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫

26、瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后靜脈回流受阻，瘤內(nèi)極度充血或血管破裂瘤內(nèi)出血，致使瘤體迅速增大，后因動(dòng)脈血流受阻，腫瘤發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，可破裂和繼發(fā)感染。有時(shí)不全扭轉(zhuǎn)可自然復(fù)位，腹痛隨之緩解。,,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)-診斷,癥狀 有盆腔或附件包塊史的患者突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐，甚至休克。當(dāng)扭轉(zhuǎn)蒂部自然復(fù)位或腫瘤完全壞死時(shí)，腹痛可減輕。體征 體溫初期無變化，當(dāng)扭轉(zhuǎn)時(shí)間過長合并感染時(shí)

27、，體溫多升高，盆腔檢查宮頸有舉痛和搖擺痛，子宮正常大小，一側(cè)附件區(qū)捫及腫物，張力高，有壓痛，以蒂部最明顯。輔助檢查 血化驗(yàn)多提示CRP、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。 超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，能了解腫塊的部位，大小、形態(tài)，血供及性質(zhì)，提示腫瘤囊性或?qū)嵭裕夹曰驉盒?，并有與其他疾病鑒別，對(duì)卵巢腫瘤的診斷有重要意義。,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)-治療,一旦確診，多需手術(shù)治療傳統(tǒng)的治療方法是蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快剖腹或腹腔鏡行患側(cè)卵

28、巢切除術(shù)。但患者大部分是年輕女性，甚至是青少年。有研究發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生卵巢靜脈栓塞的概率為0.2％，與是否復(fù)位無關(guān)，對(duì)年輕女性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)回復(fù)扭轉(zhuǎn)后行保守性手術(shù)治療是安全有效的(Cohen SB, Wattiez A, JSLS. 2003 Oct-Dec;7(4):295-9)，但應(yīng)區(qū)別對(duì)待。手術(shù)方式可經(jīng)腹或在腹腔鏡下剝除囊腫或切除患側(cè)附件。,子宮肌瘤紅色變性,系子宮肌瘤的特殊類型的壞死,多發(fā)生在妊娠期及產(chǎn)褥期,

29、也可見于絕經(jīng)婦女或其他時(shí)期,若發(fā)生在妊娠期或產(chǎn)褥期者,癥狀較非孕期嚴(yán)重.,子宮肌瘤紅色變性-診斷,1.有子宮肌瘤病史者出現(xiàn)腹痛,發(fā)熱,白細(xì)胞總數(shù)增加者應(yīng)考慮本病.2.妊娠期或產(chǎn)褥期出現(xiàn)腹痛者伴有相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮或除外本病.3.影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷本病.,子宮肌瘤紅色變性-治療,1.妊娠期或產(chǎn)褥期子宮肌瘤紅色變性大多采用保守治療,僅極少數(shù)紅色變性肌瘤甚大或以上處理仍無效者可予以手術(shù)治療.2.妊娠期需做肌瘤處理者不多,原則上不

30、做肌瘤剜除術(shù).3.非孕期子宮肌瘤紅色變性者,結(jié)合癥狀及患者生育要求酌情處理.4.確診需病理學(xué)檢查.,流產(chǎn),定義：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產(chǎn)
。分類 早期流產(chǎn)：≤12周 晚期流產(chǎn)：12 ～ 28周 自然流產(chǎn)：占15%左右 人工流產(chǎn),流產(chǎn)臨床分型,先兆流產(chǎn)；難免流產(chǎn)；不全流產(chǎn)；完全流產(chǎn)特殊流產(chǎn)類型 稽留流產(chǎn)；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；習(xí)慣性流產(chǎn)；流產(chǎn)合并感染,流產(chǎn)類型鑒別,流產(chǎn)-病因,染色

31、體異常 染色體異常是流產(chǎn)的主要原因，包括數(shù)量異常及結(jié)構(gòu)異常兩大類。母體因素 （1）全身性疾病  （2）內(nèi)分泌異常 （3）免疫功能異常 （4）嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏 （5）不良習(xí)慣  （6）環(huán)境中的不良因素  （7）子宮異常。 （8）外傷 （9）情感創(chuàng)傷,流產(chǎn)-臨床表現(xiàn),停經(jīng)陰道流血腹痛早期流產(chǎn)—陰道流血出現(xiàn)在

32、腹痛之前晚期流產(chǎn)—先有腹痛，再有陰道流血,流產(chǎn)-診斷,病史體檢-婦科檢查輔助檢查B超連續(xù)監(jiān)測血β HCG水平（每48小時(shí)，血HCG水平升高不到66%，提示妊娠預(yù)后不良可能） ——確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型,流產(chǎn)-治療,先兆流產(chǎn)處理原則：保胎 臥床休息 禁忌性生活 陰道檢查操作輕柔 心理治療 黃

33、體酮 Vit E 小劑量甲狀腺素（甲低者） 鎮(zhèn)靜劑,流產(chǎn)-治療,難免流產(chǎn)處理原則：早期—清宮 晚期—藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)不全流產(chǎn)處理原則-清宮完全流產(chǎn)處理原則-觀察,流產(chǎn)-治療,稽留流產(chǎn)處理原則-子宮小于12孕周，清宮術(shù) 子宮大于12孕周，引產(chǎn)術(shù)前可給予雌激素制劑，提高子宮肌

34、對(duì)縮宮素的敏感性術(shù)前排除凝血功能障礙手術(shù)難度較大：一次不能刮凈，可于5～ 7日后再刮,流產(chǎn)-治療,習(xí)慣性流產(chǎn)孕前全面檢查孕后按黃體功能不足給以黃體酮或HCG宮頸內(nèi)口松弛： 孕前—宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù) 孕后—孕12～18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),流產(chǎn)-治療,流產(chǎn)合并感染處理原則—積極控制感染，盡快清除宮內(nèi)殘留物感染嚴(yán)重而陰道流血不多-高效抗生素控制感染后刮宮感染不重而陰道流血多-有效抗生素同時(shí)刮宮用卵圓鉗

35、鉗出殘留組織-忌全面搔刮,功能失調(diào)性子宮出血,定義：是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分類：無排卵型功血和有排卵型功血。正常月經(jīng)的周期為24~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)。,無排卵型功血,青春期及絕經(jīng)過渡期常見。下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵。臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律

36、性(周期性)，間隔時(shí)長時(shí)短，出血量不能預(yù)計(jì)，一般出血時(shí)間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。,,,有排卵型功血,有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期，可分為兩種類型異常出血。 ▲月經(jīng)過多：月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致。,,,,,有排卵型功血,▲月經(jīng)間期出血：黃體萎縮不全：黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床

37、表現(xiàn)為經(jīng)期延長，常在點(diǎn)滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；黃體功能不全：黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多，常合并不孕或者流產(chǎn)。圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)。出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時(shí)有時(shí)無。,功血診斷流程,確定異常子宮出血的模式：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。除外器質(zhì)性疾病

38、--這是診斷功血的關(guān)鍵。應(yīng)與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病鑒別。功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。鑒別有無排卵及無排卵的病因：根據(jù)BBT、出血前5～9d測定孕酮水平或適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查。,無排卵型功血的治療—止血,▲性激素孕激素：也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。◎ 黃體酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右?！虻厍型?/p>

39、(達(dá)芙通)：10mg，每日2次，×10天?！蚩诜⒘；型?琪寧)：每日200mg～300mg，×10天◎醋酸甲羥孕酮(MPA)：每日6～10mg，×10天,無排卵型功血的治療—止血,雌激素：也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時(shí)間長、量多致血色素<80g/L的青春期患者?！虮郊姿岽贫迹撼鮿┝?～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維持;若出血量未見減少，則加量。也可從6-8 mg

40、/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。?！蚪Y(jié)合雌激素(針劑)25mg，靜脈注射，可4～6小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時(shí)內(nèi)開始服用口服避孕藥?！蚪Y(jié)合雌激素(片劑)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)2mg/次，口服，4～6小時(shí)1次，血止3日后按每3日減量1/3。,,無排卵

41、型功血的治療—止血,雌激素 也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時(shí)間長、量多致血色素<80g/L的青春期患者。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退?！虮郊姿岽贫迹撼鮿┝?～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維持;若出血量未見減少，則加量。也可從6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg?！蚪Y(jié)合雌激素(針劑)25mg，靜脈注射，可4～

42、6小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時(shí)內(nèi)開始服用口服避孕藥[8]?！蚪Y(jié)合雌激素(片劑)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)2mg/次，口服，4～6小時(shí)1次，血止3日后按每3日減量1/3[9]。,無排卵型功血的治療—止血,復(fù)方短效口服避孕藥 ◎適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血?！蚰壳笆褂玫氖堑谌绦Э诜茉兴?，如媽富隆、敏定

43、偶或達(dá)英-35?！蛴梅槊看?-2片，每8-12小時(shí)一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結(jié)束。,無排卵型功血的治療—止血,孕激素內(nèi)膜萎縮法 ◎高效合成孕激素使內(nèi)膜萎縮，不適用于青春期患者。 ◎炔諾酮(即婦康片0.625mg/片) 首劑量5mg, 每8小時(shí)一次，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg. 持續(xù)用至血止后21日停藥, 停藥后3～7天發(fā)生撤藥性出血?！蜃笤E諾孕酮1.5～2.

44、25mg/d，血止后按同樣原則減量。,無排卵型功血的治療—刮宮術(shù),刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)。對(duì)未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易作刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對(duì)于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。,無排卵型功血的治療—輔助治療,一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-

45、3次/日，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮：具有對(duì)抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：對(duì)中重度貧血患者在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血。抗炎治療：出血時(shí)間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗菌素。,無排卵型功血的治療—調(diào)節(jié)周期,孕激素：可于撤退性出血第15天

46、起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微?；型?00mg～300mg/天×10天，或甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天。酌情應(yīng)用3-6個(gè)周期。口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性

47、不宜應(yīng)用。,無排卵型功血的治療—調(diào)節(jié)周期,雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)：宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長。,無排卵型功血的治療—手術(shù)治療,對(duì)于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其

48、適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，全/次全子宮切除術(shù),有排卵型功血的治療—月經(jīng)過多,▲藥物治療止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，可減少經(jīng)量54%，并不增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)。也可應(yīng)用止血敏、維生素K等。 LNG-IUS：有效期5年。 孕激素內(nèi)膜萎縮法：詳見無排卵型功血治療▲手術(shù)治療子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。,有排卵型功血的治療—月經(jīng)間期出血,建議先對(duì)患者進(jìn)行1～2個(gè)周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血

49、類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)?！驀怕哑诔鲅簩?duì)癥止血?！蚪?jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期應(yīng)用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能?！蛟陆?jīng)期長：周期第5～7天小劑量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落?！蚩诜茉兴帲河绕溥m用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲