2015妊娠期糖尿病的診療指南

1、妊娠期糖尿病的診療指南,李蕾,糖尿病現(xiàn)狀,2003 年全球有1.89 億患者，2025年預(yù)計(jì)患者人數(shù)將達(dá)3.24億，增長(zhǎng)72%。我國有4000萬糖尿病患者，2015年患病率超過10%，患者數(shù)超過1億，每天新增病例3000人。但最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國糖尿病的發(fā)病率已達(dá)到11.6%，有9400萬患者。,推薦,1. 提供孕前咨詢，向患者闡明嚴(yán)格控制血糖對(duì)于減少先天畸形的重要性，強(qiáng)調(diào)在不發(fā)生低血糖的前提下將糖化血紅蛋白水平控制在 <7%。

2、2. 如果未采取可靠的避孕措施，育齡期女性應(yīng)避免使用可能致畸的藥物（ACE 抑制劑、他汀類等）。3. 妊娠期糖尿病應(yīng)首選飲食和運(yùn)動(dòng)治療，然后按需加用藥物。4. 孕前罹患糖尿病的女性患者應(yīng)在懷孕的前三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行一次眼科檢查，之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度每三個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。5. 由于孕期紅細(xì)胞的更新發(fā)生改變，降低了正常的 A1C 水平，因此，在不發(fā)生低血糖的前提下，孕期糖化血紅蛋白目標(biāo)應(yīng)為 <6%。6. 孕期常用的藥物包括胰島素

3、、二甲雙胍和格列本脲；大多數(shù)口服藥物可通過胎盤或缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。,妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展,概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測(cè)因素,加強(qiáng)糖尿病孕婦管理改善母兒結(jié)局,糖尿病合并妊娠:孕前監(jiān)測(cè)、控制血糖GDM:早診斷、早治療 維持孕期血糖正常，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè),,,孕期糖尿病,孕期糖尿病的發(fā)生率逐年升高，其中大

4、多數(shù)為妊娠期糖尿病，其余為孕前 1 型和 2 型糖尿病合并妊娠。相較于妊娠期糖尿病，孕前糖尿病合并妊娠的風(fēng)險(xiǎn)更高。,孕前咨詢,應(yīng)告知所有育齡期女性在懷孕前嚴(yán)格控制血糖的重要性。血糖控制不佳會(huì)增加無腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病等胚胎病以及自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。有針對(duì)性的孕前咨詢應(yīng)包括定期進(jìn)行風(fēng)疹、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)、乙肝病毒和 HIV 檢測(cè)，以及宮頸涂片、宮頸分泌物培養(yǎng)、血型和產(chǎn)前維生素處方（至少 400μg 葉酸）。,下面從五個(gè)方面進(jìn)

5、行對(duì)妊娠期糖尿病的學(xué)習(xí)1、GDM的定義、高危因素。2、GDM新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、GDM治療的五個(gè)環(huán)節(jié)。4、GDM新生兒的處理。5、產(chǎn)后隨訪。,定義,妊娠糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖代謝異常，無論是否需要用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)均診斷為GDM。妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量異?；蛱悄虿?，在孕期首次被診斷的患者。,1、為了寶寶，我要多補(bǔ)充營養(yǎng)。2、水果不是飯，多吃沒關(guān)系的。,妊

6、娠期糖尿病的高危因素,孕婦因素：家族史：妊娠分娩史：本次妊娠因素：,產(chǎn)科特異危險(xiǎn)因素識(shí)別,生物學(xué)因素高危：年齡小于15歲或大于35歲，病態(tài)肥胖，營養(yǎng)不良中危：年齡15-19歲；超過標(biāo)準(zhǔn)體重大于20%；低于標(biāo)準(zhǔn)體重大于20%,產(chǎn)科特異危險(xiǎn)因素識(shí)別,產(chǎn)科因素：高危：產(chǎn)次大于8次，前次妊娠有出生體重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子癇、醫(yī)學(xué)指征的終止妊娠中危：產(chǎn)次大于5次，妊高癥，ABO血型不合,產(chǎn)科特異危險(xiǎn)因素識(shí)

7、別,內(nèi)外科疾病史：高危：高血壓（中重度），嚴(yán)重腎病，需胰島素控制的糖尿病，內(nèi)分泌腺體切除，藥物濫用，肝臟疾病中危：輕度高血壓，妊娠期糖尿病，吸煙,產(chǎn)科特異危險(xiǎn)因素識(shí)別,早孕期檢查評(píng)估：高危：致畸物質(zhì)接觸，嚴(yán)重貧血，多胎中危：具備產(chǎn)前診斷指征，嚴(yán)重的妊娠嘔吐，中度貧血,診斷：（一）首次產(chǎn)前檢查的孕婦1、空腹血糖 >7.0mmol/L，或糖化血紅蛋白 >6.5%，或隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯

8、性糖尿病合并妊娠；2、若空腹血糖<5.1mmol/L，24～28周做75g葡萄糖耐量試驗(yàn)；3、若空腹血糖≧5.1mmol/L,但是< 7.0mmol/L,診斷為妊娠期糖尿?。℅DM）；,（二）24～28周的孕婦采用75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，方法：空腹8～14小時(shí)，服用75g葡萄糖＋300ml開水，5分鐘內(nèi)喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘靜脈血。標(biāo)準(zhǔn)：5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。1

9、、如空腹血糖 ≧7.0mmol/L，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；2、妊娠期糖尿病（GDM）:1項(xiàng)以上超過閾值；,孕期血糖目標(biāo),1. 妊娠期糖尿病餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）餐后 1 小時(shí)血糖≤140mg/dL（7.8mmol/L）或餐后 2 小時(shí)血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）2. 孕前糖尿病合并妊娠餐前、睡前和夜間血糖 60-99 mg/dL（3.3-5.4mmol/L）餐后血糖峰值 100-1

10、29 mg/dL（5.4-7.1mmol/L）糖化血紅蛋白 <6.0%,處理,原則：嚴(yán)格控制血糖，防止低血糖， 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治并發(fā)癥。,妊娠期糖尿病的治療—五駕馬車,健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療合理的藥物治療自我血糖監(jiān)測(cè),飲食調(diào)節(jié),飲食控制的目的,通過平衡膳食,配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療,將血糖控制在理想范圍；滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要。有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生；通過合理的飲食改善

11、整體的健康狀況。,,,飲食中的注意事項(xiàng),1、合理配餐，不偏食，食物種類多樣。2、吃的雜、避免太精細(xì)。多選用血糖指數(shù)低、高膳食纖維含量的食物，以減少體內(nèi)血糖濃度的波動(dòng)。3、適當(dāng)參加室外活動(dòng)，尤其是餐后散步。4、飲食清淡，控制植物油及動(dòng)物脂肪的用量，少用煎炸的烹調(diào)方式，多選用蒸、煮、燉等烹調(diào)方式。,5、少食或忌食事物：A、精致糖類：白砂糖、綿白糖、紅糖、冰糖。B、甜食類：甜餅干、甜面包、果醬、蜂蜜等。C、高淀粉食物：土豆、山芋等

12、。D、油脂類：忌動(dòng)物性脂肪油(奶油、豬油、黃油等)。E、熬煮時(shí)間過長(zhǎng)或過細(xì)的淀粉類食物，如大米粥、糯米粥等。,吃水果要注意什么？,1、選擇低糖水果：如蘋果、油桃等。2、每次吃水果不宜太多，最好不要超過100克，在兩餐中間吃，切忌餐后食用。3、吃水果后，要適當(dāng)減少主食。平時(shí)，每吃100~125克水果，應(yīng)減少主食25克，對(duì)調(diào)節(jié)血糖有好處。,水果和水果產(chǎn)品,★,★,★,★,★,★,★,果汁飲料,碳酸飲料,★,運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié),運(yùn)動(dòng)的好處,增強(qiáng)

13、心、肺功能降脂、降壓、降糖改善胰島素敏感性減輕或控制體重提高運(yùn)動(dòng)積極性,不宜做運(yùn)動(dòng)療法的孕婦,心臟病雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩前置胎盤,如何運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)最好，如散步、中速步行、慢跑、瑜伽、廣播體操等，每天至少1次，一般于餐后0.5-1小時(shí)進(jìn)行，持續(xù)20-30分鐘，并指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護(hù)。,運(yùn)動(dòng)合適,運(yùn)動(dòng)過程中說話自如呼吸平穩(wěn)心率不超過（170-年齡）輕微出汗為運(yùn)動(dòng)合適。,藥物應(yīng)用,

14、孕期抗高血壓藥物的使用,孕期合并糖尿病和慢性高血壓時(shí)，合理的收縮壓和舒張壓目標(biāo)分別為 110-129mmHg 和 65-79mmHg。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定和哌唑嗪。,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持二甲雙胍和格列本脲的有效性和短期安全性，但這兩種藥物均可通過胎盤，尚無長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。孕前糖尿病合并妊娠的管理由于非胰島素類藥物缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)，因此胰島素是孕期糖尿病的首選藥物。應(yīng)根據(jù)孕期的生理特點(diǎn)不斷調(diào)整

15、胰島素劑量。,胰島素治療的注意事項(xiàng),按時(shí)定量進(jìn)餐情緒穩(wěn)定經(jīng)常監(jiān)測(cè)血和尿糖適當(dāng)鍛煉，鍛煉的時(shí)間也宜固定,血糖監(jiān)測(cè),不同時(shí)期血糖監(jiān)測(cè)的意義,餐前半小時(shí)：利于檢出低血糖餐后2小時(shí)：利于檢出高血糖夜間血糖監(jiān)測(cè)：利于發(fā)現(xiàn)夜間低血糖或高血糖,血糖監(jiān)測(cè)的理想目標(biāo)： mg/dl(mmol/L)餐前

16、 60-105(3.3-5.3)餐后2h 100-120(4.4-6.7) 夜間血糖 100-120(4.4-6.7),自我管理,糖尿病的自我管理,日常生活自我管理糖尿病病情監(jiān)測(cè)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)低血糖,低血糖的癥狀,出冷汗、乏力、心悸、心慌、心動(dòng)過速、眩暈、手抖、饑餓、臉色蒼白、畏寒。較嚴(yán)重的孕婦低血糖癥狀常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識(shí)模糊、精

17、神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。,低血糖預(yù)防,妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦及家屬均應(yīng)掌握低血糖的癥狀及自我救治方法。外出時(shí)，隨身攜帶含糖食品。外出時(shí)有人陪伴。攜帶糖尿病治療卡片。,新生兒處理,保暖；檢查外觀有無先天畸形。監(jiān)測(cè)血糖、預(yù)防新生兒低血糖；防止低血鈣、低血鎂，高膽紅素血癥等其他并發(fā)癥出現(xiàn)；,母親為糖尿病合并妊娠，或有嚴(yán)重妊娠期糖尿病，新生兒出生體重≥4500g送NICU監(jiān)測(cè)。有癥狀者： ①新生兒出生后出現(xiàn)中

18、心性青紫、呼吸暫停、抽搐、尖叫、松軟等作緊急處理后送NICU。 ②若新生兒出現(xiàn)激惹、過多抖動(dòng)、震顫、擁抱反射亢進(jìn)、哭聲尖、嗜睡、納差、出汗等癥狀，血糖低于2.6mmol/L，立即送NICU。,無癥狀者: ①新生兒出生1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次哺乳，轉(zhuǎn)出產(chǎn)房或手術(shù)室前測(cè)血糖，若血糖低于2.6mmol/L，送NICU。 ②新生兒母嬰同室，每日哺乳8-10次，出生后3、6、12、24小時(shí)各測(cè)一次血糖，若低于2.6mmol/L，送NICU。

19、長(zhǎng)期醫(yī)囑上注明測(cè)血糖的次數(shù)和時(shí)間。,產(chǎn)后護(hù)理,支持母乳喂養(yǎng)。由于妊娠期糖尿病可能預(yù)示著存在未經(jīng)診斷的 2 型糖尿病或糖尿病前期，因此應(yīng)在產(chǎn)后第 6-12 周對(duì)這些人群進(jìn)行篩查，并在此后每 1-3 年篩查一次。產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)胰島素敏感性短暫升高，并在隨后 1-2 周恢復(fù)正常，在此期間，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。包括產(chǎn)后女性在內(nèi)的所有育齡期女性均應(yīng)定期對(duì)避孕措施進(jìn)行評(píng)估。,產(chǎn)后隨訪,產(chǎn)后6-8周復(fù)查75gOGTT；正常者定期每2年檢查一

20、次血糖；隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)糖耐量異常者應(yīng)每年隨訪。有資料表明：每年約1％～5％的糖耐量異常者發(fā)展為顯性糖尿病。 2-3個(gè)月檢測(cè)一次糖化血紅蛋白。,十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度,,1、首診負(fù)責(zé)制度；2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；3、疑難病例討論制度；4、會(huì)診制度；5、危重患者搶救制度；6、手術(shù)分級(jí)管理制度；7、術(shù)前討論制度；8、查對(duì)制度；9、交接班制；10、臨床用血管理制度；11、死亡病例討論制度；12、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；13、分級(jí)護(hù)理制度；14、醫(yī)