2015妊娠期糖尿病的診療指南

1、妊娠期糖尿病的診療指南,李蕾,糖尿病現(xiàn)狀,2003 年全球有1.89 億患者，2025年預(yù)計(jì)患者人數(shù)將達(dá)3.24億，增長(zhǎng)72%。我國(guó)有4000萬(wàn)糖尿病患者，2015年患病率超過(guò)10%，患者數(shù)超過(guò)1億，每天新增病例3000人。但最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率已達(dá)到11.6%，有9400萬(wàn)患者。,推薦,1. 提供孕前咨詢，向患者闡明嚴(yán)格控制血糖對(duì)于減少先天畸形的重要性，強(qiáng)調(diào)在不發(fā)生低血糖的前提下將糖化血紅蛋白水平控制在 <7%。

2、2. 如果未采取可靠的避孕措施，育齡期女性應(yīng)避免使用可能致畸的藥物（ACE 抑制劑、他汀類等）。3. 妊娠期糖尿病應(yīng)首選飲食和運(yùn)動(dòng)治療，然后按需加用藥物。4. 孕前罹患糖尿病的女性患者應(yīng)在懷孕的前三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行一次眼科檢查，之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度每三個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。5. 由于孕期紅細(xì)胞的更新發(fā)生改變，降低了正常的 A1C 水平，因此，在不發(fā)生低血糖的前提下，孕期糖化血紅蛋白目標(biāo)應(yīng)為 <6%。6. 孕期常用的藥物包括胰島素

3、、二甲雙胍和格列本脲；大多數(shù)口服藥物可通過(guò)胎盤或缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。,妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展,概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測(cè)因素,加強(qiáng)糖尿病孕婦管理改善母兒結(jié)局,糖尿病合并妊娠:孕前監(jiān)測(cè)、控制血糖GDM:早診斷、早治療 維持孕期血糖正常，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè),,,孕期糖尿病,孕期糖尿病的發(fā)生率逐年升高，其中大

4、多數(shù)為妊娠期糖尿病，其余為孕前 1 型和 2 型糖尿病合并妊娠。相較于妊娠期糖尿病，孕前糖尿病合并妊娠的風(fēng)險(xiǎn)更高。,孕前咨詢,應(yīng)告知所有育齡期女性在懷孕前嚴(yán)格控制血糖的重要性。血糖控制不佳會(huì)增加無(wú)腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病等胚胎病以及自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。有針對(duì)性的孕前咨詢應(yīng)包括定期進(jìn)行風(fēng)疹、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)、乙肝病毒和 HIV 檢測(cè)，以及宮頸涂片、宮頸分泌物培養(yǎng)、血型和產(chǎn)前維生素處方（至少 400μg 葉酸）。,下面從五個(gè)方面進(jìn)

5、行對(duì)妊娠期糖尿病的學(xué)習(xí)1、GDM的定義、高危因素。2、GDM新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、GDM治療的五個(gè)環(huán)節(jié)。4、GDM新生兒的處理。5、產(chǎn)后隨訪。,定義,妊娠糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖代謝異常，無(wú)論是否需要用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)均診斷為GDM。妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量異常或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者。,1、為了寶寶，我要多補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2、水果不是飯，多吃沒(méi)關(guān)系的。,妊

6、娠期糖尿病的高危因素,孕婦因素：家族史：妊娠分娩史：本次妊娠因素：,產(chǎn)科特異危險(xiǎn)因素識(shí)別,生物學(xué)因素高危：年齡小于15歲或大于35歲，病態(tài)肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良中危：年齡15-19歲；超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重大于20%；低于標(biāo)準(zhǔn)體重大于20%,產(chǎn)科特異危險(xiǎn)因素識(shí)別,產(chǎn)科因素：高危：產(chǎn)次大于8次，前次妊娠有出生體重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子癇、醫(yī)學(xué)指征的終止妊娠中危：產(chǎn)次大于5次，妊高癥，ABO血型不合,產(chǎn)科特異危險(xiǎn)因素識(shí)

7、別,內(nèi)外科疾病史：高危：高血壓（中重度），嚴(yán)重腎病，需胰島素控制的糖尿病，內(nèi)分泌腺體切除，藥物濫用，肝臟疾病中危：輕度高血壓，妊娠期糖尿病，吸煙,產(chǎn)科特異危險(xiǎn)因素識(shí)別,早孕期檢查評(píng)估：高危：致畸物質(zhì)接觸，嚴(yán)重貧血，多胎中危：具備產(chǎn)前診斷指征，嚴(yán)重的妊娠嘔吐，中度貧血,診斷：（一）首次產(chǎn)前檢查的孕婦1、空腹血糖 >7.0mmol/L，或糖化血紅蛋白 >6.5%，或隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯

8、性糖尿病合并妊娠；2、若空腹血糖<5.1mmol/L，24～28周做75g葡萄糖耐量試驗(yàn)；3、若空腹血糖≧5.1mmol/L,但是< 7.0mmol/L,診斷為妊娠期糖尿?。℅DM）；,（二）24～28周的孕婦采用75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，方法：空腹8～14小時(shí)，服用75g葡萄糖＋300ml開(kāi)水，5分鐘內(nèi)喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘靜脈血。標(biāo)準(zhǔn)：5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。1

9、、如空腹血糖 ≧7.0mmol/L，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；2、妊娠期糖尿?。℅DM）:1項(xiàng)以上超過(guò)閾值；,孕期血糖目標(biāo),1. 妊娠期糖尿病餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）餐后 1 小時(shí)血糖≤140mg/dL（7.8mmol/L）或餐后 2 小時(shí)血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）2. 孕前糖尿病合并妊娠餐前、睡前和夜間血糖 60-99 mg/dL（3.3-5.4mmol/L）餐后血糖峰值 100-1

10、29 mg/dL（5.4-7.1mmol/L）糖化血紅蛋白 <6.0%,處理,原則：嚴(yán)格控制血糖，防止低血糖， 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治并發(fā)癥。,妊娠期糖尿病的治療—五駕馬車,健康教育醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療合理的藥物治療自我血糖監(jiān)測(cè),飲食調(diào)節(jié),飲食控制的目的,通過(guò)平衡膳食,配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療,將血糖控制在理想范圍；滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要。有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生；通過(guò)合理的飲食改善

11、整體的健康狀況。,,,飲食中的注意事項(xiàng),1、合理配餐，不偏食，食物種類多樣。2、吃的雜、避免太精細(xì)。多選用血糖指數(shù)低、高膳食纖維含量的食物，以減少體內(nèi)血糖濃度的波動(dòng)。3、適當(dāng)參加室外活動(dòng)，尤其是餐后散步。4、飲食清淡，控制植物油及動(dòng)物脂肪的用量，少用煎炸的烹調(diào)方式，多選用蒸、煮、燉等烹調(diào)方式。,5、少食或忌食事物：A、精致糖類：白砂糖、綿白糖、紅糖、冰糖。B、甜食類：甜餅干、甜面包、果醬、蜂蜜等。C、高淀粉食物：土豆、山芋等

12、。D、油脂類：忌動(dòng)物性脂肪油(奶油、豬油、黃油等)。E、熬煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)細(xì)的淀粉類食物，如大米粥、糯米粥等。,吃水果要注意什么？,1、選擇低糖水果：如蘋果、油桃等。2、每次吃水果不宜太多，最好不要超過(guò)100克，在兩餐中間吃，切忌餐后食用。3、吃水果后，要適當(dāng)減少主食。平時(shí)，每吃100~125克水果，應(yīng)減少主食25克，對(duì)調(diào)節(jié)血糖有好處。,水果和水果產(chǎn)品,★,★,★,★,★,★,★,果汁飲料,碳酸飲料,★,運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié),運(yùn)動(dòng)的好處,增強(qiáng)

13、心、肺功能降脂、降壓、降糖改善胰島素敏感性減輕或控制體重提高運(yùn)動(dòng)積極性,不宜做運(yùn)動(dòng)療法的孕婦,心臟病雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩前置胎盤,如何運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)最好，如散步、中速步行、慢跑、瑜伽、廣播體操等，每天至少1次，一般于餐后0.5-1小時(shí)進(jìn)行，持續(xù)20-30分鐘，并指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護(hù)。,運(yùn)動(dòng)合適,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中說(shuō)話自如呼吸平穩(wěn)心率不超過(guò)（170-年齡）輕微出汗為運(yùn)動(dòng)合適。,藥物應(yīng)用,

14、孕期抗高血壓藥物的使用,孕期合并糖尿病和慢性高血壓時(shí)，合理的收縮壓和舒張壓目標(biāo)分別為 110-129mmHg 和 65-79mmHg。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂(lè)定和哌唑嗪。,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持二甲雙胍和格列本脲的有效性和短期安全性，但這兩種藥物均可通過(guò)胎盤，尚無(wú)長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。孕前糖尿病合并妊娠的管理由于非胰島素類藥物缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)，因此胰島素是孕期糖尿病的首選藥物。應(yīng)根據(jù)孕期的生理特點(diǎn)不斷調(diào)整

15、胰島素劑量。,胰島素治療的注意事項(xiàng),按時(shí)定量進(jìn)餐情緒穩(wěn)定經(jīng)常監(jiān)測(cè)血和尿糖適當(dāng)鍛煉，鍛煉的時(shí)間也宜固定,血糖監(jiān)測(cè),不同時(shí)期血糖監(jiān)測(cè)的意義,餐前半小時(shí)：利于檢出低血糖餐后2小時(shí)：利于檢出高血糖夜間血糖監(jiān)測(cè)：利于發(fā)現(xiàn)夜間低血糖或高血糖,血糖監(jiān)測(cè)的理想目標(biāo)： mg/dl(mmol/L)餐前

16、 60-105(3.3-5.3)餐后2h 100-120(4.4-6.7) 夜間血糖 100-120(4.4-6.7),自我管理,糖尿病的自我管理,日常生活自我管理糖尿病病情監(jiān)測(cè)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)低血糖,低血糖的癥狀,出冷汗、乏力、心悸、心慌、心動(dòng)過(guò)速、眩暈、手抖、饑餓、臉色蒼白、畏寒。較嚴(yán)重的孕婦低血糖癥狀常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識(shí)模糊、精

17、神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。,低血糖預(yù)防,妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦及家屬均應(yīng)掌握低血糖的癥狀及自我救治方法。外出時(shí)，隨身攜帶含糖食品。外出時(shí)有人陪伴。攜帶糖尿病治療卡片。,新生兒處理,保暖；檢查外觀有無(wú)先天畸形。監(jiān)測(cè)血糖、預(yù)防新生兒低血糖；防止低血鈣、低血鎂，高膽紅素血癥等其他并發(fā)癥出現(xiàn)；,母親為糖尿病合并妊娠，或有嚴(yán)重妊娠期糖尿病，新生兒出生體重≥4500g送NICU監(jiān)測(cè)。有癥狀者： ①新生兒出生后出現(xiàn)中

18、心性青紫、呼吸暫停、抽搐、尖叫、松軟等作緊急處理后送NICU。 ②若新生兒出現(xiàn)激惹、過(guò)多抖動(dòng)、震顫、擁抱反射亢進(jìn)、哭聲尖、嗜睡、納差、出汗等癥狀，血糖低于2.6mmol/L，立即送NICU。,無(wú)癥狀者: ①新生兒出生1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次哺乳，轉(zhuǎn)出產(chǎn)房或手術(shù)室前測(cè)血糖，若血糖低于2.6mmol/L，送NICU。 ②新生兒母嬰同室，每日哺乳8-10次，出生后3、6、12、24小時(shí)各測(cè)一次血糖，若低于2.6mmol/L，送NICU。

19、長(zhǎng)期醫(yī)囑上注明測(cè)血糖的次數(shù)和時(shí)間。,產(chǎn)后護(hù)理,支持母乳喂養(yǎng)。由于妊娠期糖尿病可能預(yù)示著存在未經(jīng)診斷的 2 型糖尿病或糖尿病前期，因此應(yīng)在產(chǎn)后第 6-12 周對(duì)這些人群進(jìn)行篩查，并在此后每 1-3 年篩查一次。產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)胰島素敏感性短暫升高，并在隨后 1-2 周恢復(fù)正常，在此期間，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。包括產(chǎn)后女性在內(nèi)的所有育齡期女性均應(yīng)定期對(duì)避孕措施進(jìn)行評(píng)估。,產(chǎn)后隨訪,產(chǎn)后6-8周復(fù)查75gOGTT；正常者定期每2年檢查一

20、次血糖；隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)糖耐量異常者應(yīng)每年隨訪。有資料表明：每年約1％～5％的糖耐量異常者發(fā)展為顯性糖尿病。 2-3個(gè)月檢測(cè)一次糖化血紅蛋白。,十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度,,1、首診負(fù)責(zé)制度；2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；3、疑難病例討論制度；4、會(huì)診制度；5、危重患者搶救制度；6、手術(shù)分級(jí)管理制度；7、術(shù)前討論制度；8、查對(duì)制度；9、交接班制；10、臨床用血管理制度；11、死亡病例討論制度；12、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；13、分級(jí)護(hù)理制度；14、醫(yī)