腰大池引流術(shù)后查房

1、腰大池引流術(shù)后病人護(hù)理查房,時(shí)間：2019.08.22地點(diǎn)：EICU病房參加人員：,病情介紹EICU —1床 李xx 女 66歲 診斷：腦出血 主管醫(yī)生：袁x病人于2019.8.4 04:45 以“突發(fā)頭暈、嘔吐1小時(shí)余”為主訴入院。入科時(shí)T：36.8P：65次/分 R：17次/分 BP：231/111㎜Hg ，格拉斯評(píng)分10分（呼喚睜眼3分,不能言語(yǔ)1分,按吩咐動(dòng)作6分）,立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，選擇左

2、上肢淺靜脈建立靜脈通路，給予硝普鈉泵入，血壓控制在130/80mmHg左右。給予留置尿管，積極術(shù)前準(zhǔn)備。病人于07:30在全麻下行“雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)＋小腦去骨瓣減壓血腫清除術(shù)”，手術(shù)于12:30結(jié)束，于13:00返回病房。保留頭部雙側(cè)側(cè)腦室引流管、皮瓣下引流管均通暢，引流出血性液，給予經(jīng)口氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，CMV模式。20:20 給予病人留置胃管，深約55cm，持續(xù)胃腸減壓，引流出黃色胃內(nèi)容物。測(cè)病人血糖17.3mmol/

3、L，遵醫(yī)囑給予病人胰島素泵入，血糖控制在8-10mmol/L。病人于8.8 10:45在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，給予拔除氣管插管，經(jīng)氣管切開(kāi)處接呼吸機(jī)輔助呼吸，cmv模式。8.10 協(xié)助醫(yī)生拔除皮瓣下引流管，在無(wú)菌操作下行腰大池置管術(shù)成功，引流出黃色清晰液體，給予妥善固定。8.13據(jù)病情給予病人呼吸機(jī)和氧氣交替使用。8.14 10:15協(xié)助醫(yī)生給予拔除頭部雙側(cè)側(cè)腦室引流管，給予頭部無(wú)菌敷料包扎完好。現(xiàn)病人格拉斯評(píng)分8分（自動(dòng)睜眼4分，不

4、能言語(yǔ)1分，刺痛肢體屈曲3分)，經(jīng)氣管切開(kāi)處接導(dǎo)管吸氧3L/分，保留胃管通暢，流質(zhì)飲食。保留尿管通暢，引流出黃色清晰尿液，保留腰大池引流管通暢，引流出黃色清晰液體。保留右上肢淺靜脈留置針通暢，接硝普鈉液泵入順利，據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵速,主要用藥： 抗菌藥物：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 、左氧氟沙星氯化鈉 降顱壓藥物：甘露醇 化痰類：鹽酸氨溴索、布地奈德、特布他林

5、 降壓類：硝普鈉 降糖類：胰島素 營(yíng)養(yǎng)支持：氨基酸注射液、維生素C注射液、維生素B6注 射液 擴(kuò)冠，營(yíng)養(yǎng)心肌藥物：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼嬷?輔助檢查：,十八導(dǎo)心電圖示：竇性心律 血常規(guī)生化示：多項(xiàng)異常 動(dòng)脈血?dú)夥治觯衡c、鉀 、血糖異常 CT結(jié)果示：右側(cè)小腦腦血腫術(shù)后改變，

6、 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔隙性腦梗塞； 雙肺炎癥,護(hù)理診斷及措施,1.意識(shí)障礙：與疾病本身有關(guān) 措施：①密切觀察病人神志、瞳孔、生命體征變化 ，并詳細(xì)記錄，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生②抬高床頭15-30°2、氣體交換受損：與病人疾病及意識(shí)障礙有關(guān)措施：①給予氣管切開(kāi)處接導(dǎo)管吸氧 ，據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量②給予病人抬高床頭、半臥位 ③及時(shí)給予病人吸痰，保持呼吸道

7、通暢，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作④定時(shí)給予病人翻身叩背，機(jī)械排痰.3、有管路滑脫的危險(xiǎn)：與管路留置過(guò)多有關(guān) 措施：①床頭懸掛預(yù)防管路滑脫標(biāo)識(shí)②妥善固定導(dǎo)管，保持通暢，定時(shí)擠捏，并有標(biāo)識(shí)③翻身時(shí)注意防止導(dǎo)管牽拉、拖拽④重點(diǎn)交接班，發(fā)生管路滑脫時(shí)，應(yīng)妥善處理⑤必要時(shí)給予約束,護(hù)理診斷及措施,4.清理呼吸道低效：與氣道分泌物增多及排痰功能差有關(guān)措施：①給予病人排痰,定時(shí)翻身、叩背。②給予病人氣道霧化和濕化，防止痰液粘稠。 ③及時(shí)給予病人

8、吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作 . 5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體的消耗、高代謝、進(jìn)食量不足有關(guān)措施：①據(jù)病情調(diào)節(jié)飲食，給于高蛋白、易消化飲食②給予病人靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)藥物。③保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入.6、有皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)措施：①保持床單元清潔干燥 ②定時(shí)給予病人翻身扣背，按摩受壓處皮膚 ③應(yīng)用氣墊床，做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理 ④各種操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免皮膚及黏膜受損⑤保證充足的

9、營(yíng)養(yǎng)攝入.,護(hù)理診斷及措施,7.電解質(zhì)紊亂:與病人嘔吐，出汗、流質(zhì)飲食有關(guān)措施：①定期化驗(yàn)?zāi)I功能和電解質(zhì)、肌酐等②定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)鈉、鉀、血糖的變化，如異常，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理③記錄尿液顏色、性狀、量8、潛在并發(fā)癥：再次出血、腦疝的可能 措施：①密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生②觀察病人顱內(nèi)壓變化情況 ③觀察病人有無(wú)嘔吐及胃腸道情況.,觀察要點(diǎn),1.嚴(yán)密觀察病人神志、瞳孔，體溫、脈搏、呼吸、血壓

10、的變 化。2.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3.觀察各種管路置入長(zhǎng)度，懸掛高度，引流液的顏色、性 狀、量，妥善固定，定時(shí)擠捏，預(yù)防管路脫出。 4..定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)血糖變化,提 問(wèn)：,1.腰大池懸掛高度？王夏影：與外耳道齊平，據(jù)引流量調(diào)節(jié)。2.腰大池術(shù)后注意事項(xiàng)？郭占奎：置管時(shí)注意無(wú)菌操作，防止感染，置管后每天記錄引流液的顏 色、 性狀、量，有異常告知醫(yī)生。李艷軍：定時(shí)檢查，防止引流管受壓、折疊。翻身時(shí)

11、，避免牽拉、拖拽，防止導(dǎo)管滑脫王曉：觀察神志、瞳孔的改變郭志娜：交接班時(shí)要觀察置入深度，露出部分做標(biāo)記，嚴(yán)格控制引流量，防止引流過(guò)度，造成患者再次昏迷。李靜：若引流液顏色出現(xiàn)異常，如混濁等，應(yīng)留取標(biāo)本做檢測(cè)，一般留置時(shí)間3-7天，及時(shí)評(píng)估拔管指征，避免長(zhǎng)時(shí)間置管造成感染。,總 結(jié)：,1.床單元有血跡，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的整改，雖然規(guī)范多了，但還是有一些細(xì)節(jié)不太注意，以后努力的方向是人文關(guān)懷和細(xì)節(jié)的整改，床單元隨時(shí)保持整潔。2.病人肩部