【膽知識】內鏡下鼻膽管引流術后護理

1、內鏡下鼻膽管引流術后指導,,,？ ？ ？ ERCP ENBD EST ERBD,,概 述,內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）是經(jīng)內鏡逆行胰膽管插管造影的方法，首先達到診斷目的，再根據(jù)診斷結果采取進一步介入治療，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。分為診斷性的ERCP和治療性的ERCP兩種。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）

2、、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內鏡下膽汁內引流術（ ERBD）等介入治療，由于不用開刀，創(chuàng)傷小， 住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。,,EST（內鏡下乳頭括約肌切開術）：依托十二指腸乳頭切開刀，插入乳頭，調節(jié)好切開刀插入的深度，接通交頻電流，行Oddi括約肌切開術。主要用于各種原因引起的十二指腸乳頭狹窄及由結石和狹窄引起的膽道和胰腺的并發(fā)癥治療。,概 述,,概 述,ENBD（內鏡下鼻膽管引流術）： 是指經(jīng)十二指腸鏡將

3、塑料導管一端插入至梗阻以上的膽道內，導管的另一端從鼻腔內引出體外。是在ERCP,EST基礎上不用手術的膽道引流方法。,,概 述,ENBD做為一項微創(chuàng)治療技術，具有迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，從而使病人病情迅速得到緩解，控制感染，減輕黃疸，改善全身中毒癥狀，為擇期手術提供條件，降低了膽道疾病的死亡率。,,ENBD適應癥,預防ERCP,EST術后感染及結石嵌頓。對急性化膿性膽管炎進行早期造影診斷和引流。對膽總管結石或

4、腫瘤引起的梗阻性黃疸進行減壓，減黃。急性膽源性胰腺炎。創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺。臨床須重復膽管造影或采集膽汁進行生化和細菌學檢查。,,ERCP EST,,,鼻膽管引流術（ENBD）,,方 法,ENBD操作過程:病人取左側位,先用ERCP導管沿膽管方向插入十二指腸乳頭行膽胰造影判斷引流范圍,插導絲至膽管理想引流區(qū),將鼻膽管順導絲插入預定位置,然后退出導絲,在X線監(jiān)視下進鼻膽管退出十二指腸鏡,最后將鼻膽管從鼻腔引出,建立膽汁體

5、外引流途徑,妥善固定后接無菌引流袋。,,圖示,,,ENBD術后護理,常規(guī)護理引流管護理,,常規(guī)護理,嚴密觀察病情：術后病人臥床休息12 h～48 h,心電監(jiān)護,監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏,密切觀察病人意識、面色、體溫和24 h出入量。術后注意聽取病人的不適主訴,認真觀察記錄腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排便（有無黑便）等情況的變化。,,常規(guī)護理,飲食護理：術后一般禁飲食水24 h,以防進食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重膽胰負擔,遵醫(yī)囑常規(guī)補

6、液,防止發(fā)生低血糖。第2天血淀粉酶正常,無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后,進少量溫開水無異常后,可由全流食→半流食→清淡飲食逐漸過渡為普通低脂飲食。 禁食水期間給予口腔護理,,常規(guī)護理,心理護理：鼻膽管經(jīng)口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不適,病人易產(chǎn)生緊張焦慮，應對病人進行心理疏導,解釋鼻導管引流的治療意義和優(yōu)點,消除病人顧慮,只要心理護理得當,病人多能耐受,并很好配合使治療順利完成。,,常規(guī)護理,注意觀察實驗室化驗檢查結果: 術后4h

7、及次晨查血尿淀粉酶,以便及時了解是否因術中操作刺激、注入造影劑過多等原因使胰管內壓力增高,從而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的發(fā)生。,,常規(guī)護理,用藥護理：遵醫(yī)囑應用在膽汁中濃度較高的抗生素(如慶大霉素、甲硝唑、頭胞菌素類)2 d～3 d預防感染。并遵醫(yī)囑應用抑酸藥、抑制胰酶分泌藥物(如善寧、思他寧，加貝酯)預防胰腺炎。若血清淀粉酶大于500 U(蘇氏法)或128 U(溫氏法)、尿淀粉酶256 U(溫氏法),應聯(lián)系醫(yī)生

8、按急性胰腺炎處理并定期復查。,,常規(guī)護理,并發(fā)癥觀察 觀察有無嘔吐、黃疸加重、寒戰(zhàn)高熱、腹痛、血壓下降等癥狀,應警惕有無急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等術后并發(fā)癥。,,鼻膽管的護理,1.鼻膽管的固定采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定，每日更換膠貼。注意床上翻身、大小便等活動時，嚴防脫出。引流袋應低于床邊位置固定，引流管連接處要固定牢靠。標記外露長度，如有脫出，嚴禁私自回送。,,鼻膽管的護理,2.保持鼻膽管通暢

9、0;勿使引流管扭曲折疊,詳細記錄每日引流物的性質及量,及時更換引流袋。若引流液量>300 mL/d,一般無需沖洗鼻膽管,以免增加逆行感染的機會;如有嚴重膽道感染,可用生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑液緩慢沖洗導管。若引流液量突然減少或膽汁量<100 mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū),護士應及時通知醫(yī)生查找原因。,,鼻膽管的護理,沖洗時應注意①嚴格無菌操作,避免強行用力

10、抽吸；②抽吸時注射器呈負壓時多與導管位置深、導管扭曲有關,應由醫(yī)生在X光下調整引流位置；③注射器抽出空氣或腸液時表明導管脫出,應拔除導管重新置管,如置管時間較長,引流不暢堵塞,經(jīng)沖洗不能通暢者應考慮更換導管。,,引流液的觀察,①引流期間準確記錄引流液量、色、性質,膽汁引流量通常大于300 mL/d,1 d～2 d內呈黑綠色混有少量絮狀物,3 d～4 d后可能轉為棕黃色或淡黃色,之后引流液逐漸變成正常膽汁，呈清亮淡黃色。一般24 h分泌

11、量為800 mL～1 000 mL。②通過觀察引流液的變化,可辨別膽汁與胰液從而確定導管位置,如引流量少(100 mL/d～200 mL/d)且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色,則考慮導管可能置入胰管內,應及時報告醫(yī)生。,,引流液的觀察,③急性梗阻化膿性膽管炎病人,鼻膽管開始可涌流出大量膿性膽汁,之后逐漸變?yōu)榻瘘S清亮膽汁。④長期膽道梗阻者膽汁為深黃或墨綠色,化膿性膽管炎病人膽汁有膿性絮狀物。兩者通常經(jīng)鼻導管引流2 d～4 d可逐漸變成正常膽汁,

12、同時腹痛、腹脹、發(fā)熱等緩解或逐漸減輕,表示引流效果理想,否則提示梗阻。,,拔管時間,引流時間依病情而定，一般2周后體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復正常,腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結石者需待膽道環(huán)境改善取石后拔管。,,ERCP的并發(fā)癥,ERCP是消化內鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護理人員嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn),,E

13、RCP常見并發(fā)癥 胰腺炎 最常見、最受重視 出血 穿孔 膽系感染 膽管炎、膽囊炎 心肺并發(fā)癥 其他 肝膿腫，造影劑過敏等,,腹痛情況 惡心嘔吐 24h血、尿淀粉酶 臥床休息 禁食水，胃腸減壓，空腸營養(yǎng)管 靜脈補液，抗感染 應用生長抑素,胰腺炎觀察及護理,,出 血 主要發(fā)生