高出血風(fēng)險(xiǎn)的亞洲人群抗血小板方案何去何從

1、高出血風(fēng)險(xiǎn)的亞洲人群抗血小板方案何去何從?,2019年5月22-24日，第5屆歐洲卒中組織大會(huì)（European Stroke Organisation Conference, ESOC）在意大利米蘭召開(kāi)。,腦出血還應(yīng)繼續(xù)抗血小板？,腦微出血預(yù)示著腦卒中風(fēng)險(xiǎn)?,卒中九小時(shí)之后還能溶栓？,腦出血后重啟抗血小板降低近半復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),抗血小板治療組中共出血了12例腦出血復(fù)發(fā)（4.5%），而在未接受抗血小板治療組中復(fù)發(fā)卻達(dá)到了23例（8.6%）（

2、aHR 0.51, 95%CI 0.25-1.03; p = 0.060）！,微出血患者或仍應(yīng)抗栓預(yù)防缺血性卒中,微出血患者或仍應(yīng)抗栓預(yù)防缺血性卒中,研究比較了兩種事件的數(shù)量發(fā)現(xiàn)，不論微出血的負(fù)擔(dān)或分布如何，腦缺血的發(fā)生率總是高于腦出血,微出血患者或仍應(yīng)抗栓預(yù)防缺血性卒中,對(duì)比存在/不存在微出血的患者，存在微出血患者的腦出血+腦缺血、腦出血以及腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)的確會(huì)有所增高,微出血患者或仍應(yīng)抗栓預(yù)防缺血性卒中,微出血負(fù)擔(dān)的加重，兩種事件的

3、風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加，但腦出血風(fēng)險(xiǎn)的增加較腦缺血更為明顯,,,人群基礎(chǔ)研究：亞洲人群的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非亞洲人群,一項(xiàng)基于人群基礎(chǔ)的系統(tǒng)回顧和Meta分析。納入1983-2006年間36項(xiàng)研究，共描述了44個(gè)時(shí)間段的數(shù)據(jù)，涉及8145例顱內(nèi)出血患者。,1. van Asch CJ, et al. Lancet Neurol. 2010; 9(2): 167-176,,AT患者研究顯示，亞洲人群中度出血事件發(fā)生率顯著高于西班牙裔,CHAR

4、ISMA研究，是一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)，驗(yàn)證氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的安全性和有效性。共納入15603例動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾?。ˋT）患者。中位隨訪(fǎng)28個(gè)月。AT包括冠脈疾病、腦血管疾病、外周血管疾病或其它多種危險(xiǎn)因素引起的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,1. Mak KH, et al. Am Heart J. 2009; 157(4): 658-665,P<0.001,P=0.012,P=0.170,STEMI患

5、者研究顯示，采用PPCI治療后，亞裔患者的出血事件發(fā)生率顯著高于高加索人,美國(guó)心梗國(guó)家登記研究（NRMI），其中亞裔患者1037例，高加索人46332例。,,1. Mehta RH, et al. Am J Cardiol. 2012; 109(7): 925-931,,ACS患者研究結(jié)果顯示，亞太人群的出血風(fēng)險(xiǎn)是中歐人群的3.236倍,GEMINI-ACS-1研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心臨床研究，旨在評(píng)價(jià)低劑量利伐沙班聯(lián)合P2Y1

6、2 受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）相對(duì)于阿司匹林聯(lián)合P2Y12 受體抑制劑的安全性和可行性。研究自2015年4月至2016年10月間，納入來(lái)自21個(gè)國(guó)家371個(gè)中心的3037例入院10天內(nèi)發(fā)生過(guò)ACS的患者（替格瑞洛組 1704例；氯吡格雷組1333例）。,1. Ohman EM, et al. Lancet. 2017; 389(10081): 1799-1808 (Supplementary appendix),,AF患者研究顯示

7、，亞洲患者的所有出血事件發(fā)生率高于非亞洲患者,RE-LY研究（抗凝治療的長(zhǎng)期隨機(jī)評(píng)估）隨機(jī)比較房顫患者使用華法林和達(dá)比加群的抗凝療效。共納入來(lái)自10個(gè)亞洲國(guó)家的2782例患者以及來(lái)自34個(gè)非亞洲國(guó)家的15331例患者。,1. Hori M, et al. Stroke. 2013; 44(7): 1891-1896,,缺血性卒中患者研究顯示，亞洲人群的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,共納入2009.04-2013.04期間進(jìn)入GWTG卒中項(xiàng)

8、目的接受tPA治療的54334例缺血性卒中患者。,1. Mehta RH, et al. Stroke. 2014; 45(8): 2263-2269,亞洲人,西班牙裔,黑人,1.47（1.19-1.82）P<0.001,1.07（0.90-1.28）P=0.456,1.04（0.91-1.19）P=0.580,顱內(nèi)出血OR（95%CI）,,風(fēng)險(xiǎn)增加,風(fēng)險(xiǎn)降低,,最新缺血性卒中患者研究同樣顯示，亞洲人群出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非亞洲人群

9、,* 單因素分析# 多因素分析,SOCRATES研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行組對(duì)照研究，納入NIHSS評(píng)分≤5分的急性缺血性卒中，或ABCD2卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4分的高危TIA患者，或癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄患者，在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)進(jìn)入隨機(jī)入組。共13199例患者進(jìn)入隨機(jī)，替格瑞洛組6589例，阿司匹林組6610例,1. Wang Y, et al. Stroke. 2017; 48(1): 167-173,最新預(yù)測(cè)卒中出

10、血風(fēng)險(xiǎn)的S2TOP-BLEED評(píng)分提示，種族和抗血小板藥物是出血的主要危險(xiǎn)因素,大出血風(fēng)險(xiǎn)S2TOP-BLEED評(píng)分（多因素Cox回歸模型）,根據(jù)6項(xiàng)針對(duì)TIA和缺血性卒中抗血小板治療的臨床研究（CAPRIE、ESPS2、MATCH、CHARISMA、ESPRIT和PRoFESS）進(jìn)行Cox回歸分析得到了出血預(yù)測(cè)模型。,1. Hilkens NA, et al. Neurology. 2017 Aug 2. [Epub ahead of

11、 print],因此，亞洲人群是高出血風(fēng)險(xiǎn)人群。選擇抗血小板藥物時(shí)，平衡療效和出血風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵。,如何平衡抗血小板藥物的療效和出血風(fēng)險(xiǎn)？,,降低劑量？,01,,縮短療程？,02,,優(yōu)選藥物？,03,,COMPASS研究：缺血性卒中患者采用更低劑量氯吡格雷(50mg/d)，不降低出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),P=0.2274,P=0.5035,P=0.6496,P=NS,118個(gè)日本機(jī)構(gòu)的1100例非心源性缺血性卒中（隨機(jī)入組前發(fā)作至少8天）患者，

12、隨機(jī)接受50mg/d（n=558）或75mg/d氯吡格雷（n=552）治療52周。,事件率,1. Uchiyama S, et al. Cerebrovasc Dis. 2012; 34(3) 229-239,,COMPASS研究：缺血性卒中患者采用更低劑量氯吡格雷，血管事件發(fā)生率會(huì)一定程度上升高,1. Uchiyama S, et al. Cerebrovasc Dis. 2012; 34(3) 229-239,,日本氯吡格雷不同規(guī)

13、格市場(chǎng)占比可以看出，更多醫(yī)生推薦使用75mg/d,1. IMS數(shù)據(jù)庫(kù),如何平衡抗血小板藥物的療效和出血風(fēng)險(xiǎn)？,,降低劑量？,01,,縮短療程？,02,,優(yōu)選藥物？,03,降低劑量不能降低出血事件發(fā)生率一定程度上增加血管事件發(fā)生率,,PRoFESS研究：停止抗血小板治療顯著增加缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),ASA：阿司匹林，ERDP：緩釋雙嘧達(dá)莫,一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照卒中二級(jí)預(yù)防臨床研究，針對(duì)阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫與氯吡格雷停藥患者和堅(jiān)持服藥患

14、者的卒中復(fù)發(fā)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析。,1. Weimar C, Cerebrovasc Dis. 2013; 35(6): 538-543,,不堅(jiān)持抗栓治療顯著增加缺血性卒中患者死亡率,基于人群的Greater Cincinnati/Northern Kentucky卒中研究，納入2197例缺血性卒中患者。其中1084例患者堅(jiān)持抗栓治療，114例患者在60天內(nèi)停止抗栓治療，999例60天內(nèi)從未使用抗栓治療。,1. Broderic

15、k JP, et al. Stroke. 2011; 42(9): 2509-2514,權(quán)威指南推薦缺血性卒中進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病血組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-2732. Guyatt GH, et al. Chest. 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S3. National Stroke Foundation. Clin

16、ical Guidelines for Stroke Management 2010. Melbourne Australia,2014中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南1可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線(xiàn)用藥（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性腦卒中或TIA患者二級(jí)預(yù)防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預(yù)后(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南2 對(duì)非心源性缺血性卒中或

17、TIA患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B) 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C),2010澳大利亞卒中管理臨床指南3 對(duì)于所有未接受抗凝治療的缺血性卒中或TIA患者，都

18、應(yīng)長(zhǎng)期使用抗血小板藥物 考慮到患者的并發(fā)癥，所有缺血性卒中或TIA患者都應(yīng)該服用低劑量的阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫或單獨(dú)使用氯吡格雷,,GLADIS研究：遵循指南，降低卒中死亡率,卒中患者的生存率和治療效果與治療時(shí)對(duì)指南的依從度直接相關(guān)，提高指南依從度可顯著增加卒中患者的生存率。,1. Micieli G, et al. Stroke, 2002; 33(5): 1341-1347,GLADIS研究，共納入386例首次缺血性卒中患者，

19、隨訪(fǎng)至少6個(gè)月。,,大型回顧性研究：堅(jiān)持抗血小板治療顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)期堅(jiān)持抗血小板治療顯著降低72.5%卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)！1,美國(guó)大型醫(yī)療保健項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)中的回顧性報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫治療的缺血性卒中患者，隨訪(fǎng)1.5年。,1. Burke JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-1230,真實(shí)世界證實(shí):隨著抗血小板藥物在內(nèi)的

20、抗栓治療藥物使用增加，卒中發(fā)病率顯著降低,英國(guó)10年經(jīng)驗(yàn)1：,,美國(guó)50年經(jīng)驗(yàn)2：,丹麥國(guó)家登記研究3：氯吡格雷使用比例顯著增加,30%P<0.001,1. Lee S, et al. BMJ Open, 2011; 1(2): e000269; 2. Hong KS, et al. Circulation, 2011; 123(19): 2111-21193. Christiansen CB, et al. BM

21、C Neurology. 2015; 15: 225,如何平衡抗血小板藥物的療效和出血風(fēng)險(xiǎn)？,,縮短療程？,02,,優(yōu)選藥物？,03,,降低劑量？,01,降低劑量不能降低出血事件發(fā)生率一定程度上增加血管事件發(fā)生率,權(quán)威指南推薦缺血性卒中患者長(zhǎng)期抗血小板治療堅(jiān)持抗血小板治療可顯著降低缺血性事件的發(fā)生,,,國(guó)際權(quán)威指南推薦的卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療方案,1. Kernan WN, et al. Stroke, 2014; 45(7)

22、: 2160-2236,阿司匹林：50-325mg/d,阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達(dá)莫,氯吡格雷：75mg/d,AITIA研究：首次證實(shí)阿司匹林可預(yù)防缺血性事件再發(fā),1977年發(fā)表于美國(guó)《Stroke》的一項(xiàng)研究首次證明阿司匹林可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā),1. Field WS, et al. Stroke, 1977; 8(3): 301-314,隨機(jī)對(duì)照臨床研究。共納入178例TIA患者隨即給予阿司匹林（650mg bid，n=8

23、8）和安慰劑，觀察TIA、死亡、腦梗和視網(wǎng)膜動(dòng)脈梗塞的發(fā)生率。,薈萃分析：阿司匹林預(yù)防缺血性事件療效有限，增加劑量不能減少缺血性事件發(fā)生率,薈萃分析，共納入10項(xiàng)研究。,13%,阿司匹林療效有限： 僅能預(yù)防13%的血管事件,阿司匹林療效有限： 增加劑量不能減少缺血性事件的發(fā)生,1.Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,

24、2006年Meta分析：阿司匹林顯著增加任何大出血、胃腸道大出血和顱內(nèi)大出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),1.McQuaid KR, Laine L. Am J Med, 2006; 119(8): 624-638,Meta分析，選擇低劑量阿司匹林（75-225mg/d）與氯吡格雷用于心血管事件預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照研究。共納入22項(xiàng)阿司匹林與安慰劑的對(duì)照研究，1項(xiàng)阿司匹林與氯吡格雷的對(duì)照研究，1項(xiàng)阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的對(duì)照研究，1項(xiàng)氯吡格雷與阿司

25、匹林聯(lián)合氯吡格雷的對(duì)照研究。,2009年ATT Meta分析：阿司匹林顯著增加顱外大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),2009年ATT Meta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究。,1.Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860,,2009年ATT Meta分析：阿司匹林顯著增加出血性卒中的發(fā)生

26、風(fēng)險(xiǎn),2009年ATT Meta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究。,1.Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860,,阿司匹林用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防,療效,出血風(fēng)險(xiǎn),有限,高,阿司匹林是經(jīng)典缺血性卒中二級(jí)預(yù)防用藥，隨后出現(xiàn)的各種抗血小板藥物用于卒中二級(jí)預(yù)防均是以阿司匹林作為參照

27、。,Meta分析：阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫較阿司匹林顯著降低終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),1. ESPRIT Study Group. Lancet, 2006; 367(9523): 1665-1673,ESPRIT研究：阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫較阿司匹林單藥的大出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯降低,1. ESPRIT Study Group. Lancet, 2006; 367(9523): 1665-1673,隨機(jī)對(duì)照研究，納入推測(cè)為動(dòng)脈源性的6個(gè)月

28、內(nèi)發(fā)生的TIA或小卒中患者，隨機(jī)分為阿司匹林單藥組（n=1376，30-325mg/d）或阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫組（n=1363，200mg bid），平均隨訪(fǎng)3.5年。,/,阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防,療效,出血風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)于阿司匹林,不能較阿司匹林顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn),CAPRIE研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低包括缺血性卒中在內(nèi)的缺血性終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),1.CAPRIE Steering Committee.

29、 Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)1.9年。,CAPRIE研究發(fā)布亞組研究結(jié)果：對(duì)多種高?；颊?，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),1.Bhatt DL, et al. Am J Cardiol, 2002; 90(6): 625-628；

30、2.Hirsh J, et al. Arch Intern Med, 2004; 164(19): 2106-21103.Ringleb PA, et al. Stroke, 2004; 35(2): 528-532,CAPRIE亞組分析，合并糖尿病患者的亞組研究，納入3,866例患者；多血管床病變患者的亞組研究，納入2094例患者；既往有缺血性卒中史患者的的亞組研究，納入4496例既往有缺血性卒中或心梗史的患者。,終點(diǎn)事件包括心梗、

31、卒中、血管性死亡或因缺血/出血再入院,合并糖尿病亞組1,2、合并多血管床病變亞組2,伴缺血性卒中病史亞組3,P=0.045,P=0.039,ASOP研究：與阿司匹林相比，氯吡格雷顯著增加缺血性卒中患者5年無(wú)復(fù)合血管事件生存率和5年總生存率,1.Milionis HJ, et al. Arch Med Res, 2011; 42(6): 443-450,復(fù)合心血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、主動(dòng)脈瘤破裂、外周動(dòng)脈粥樣

32、硬化血管病變、猝死,雅典5年回顧性研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，氯吡格雷組平均劑量為75mg/d，平均治療隨訪(fǎng)39個(gè)月，阿司匹林組的平均劑量104mg/d，平均治療隨訪(fǎng)41個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)5年,臺(tái)灣回顧性隊(duì)列研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,回顧性隊(duì)列研究，納入2003-2009年診斷為缺血性卒中的

33、臺(tái)灣患者1884例。所有患者均在卒中發(fā)生后接受至少30天的阿司匹林治療，后改為氯吡格雷74.6mg/d治療或阿司匹林100.9mg/d繼續(xù)治療。平均隨訪(fǎng)時(shí)間2.4年。,臺(tái)灣回顧性隊(duì)列研究：對(duì)合并高危因素患者，氯吡格雷降低復(fù)合終點(diǎn)事件的療效顯著優(yōu)于阿司匹林,1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,主要終點(diǎn)事件：所有類(lèi)型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,,丹麥國(guó)家登記研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著

34、降低首次缺血性卒中患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),1. Christiansen CB, et al. BMC Neurology. 2015; 15: 225,一項(xiàng)基于丹麥全國(guó)登記的回顧性、隊(duì)列研究，納入2007.01.01-2010.12.31間首次發(fā)生缺血性卒中患者19223例，其中氯吡格雷組3885例阿司匹林組3043例，阿司匹林+雙嘧達(dá)莫組12295例。中位隨訪(fǎng)時(shí)間335天。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性缺血性卒中、致死性或非致死性出血。,,

35、CAPRIE研究：氯吡格雷胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于阿司匹林,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,,PRoFESS研究：氯吡格雷降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率與阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫無(wú)顯著性差異，但顱內(nèi)出血發(fā)生率更低,隨機(jī)、雙盲、平行、多中心、雙模擬、安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn) ，納入缺血性卒中患者20332例，隨機(jī)給予阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫或

36、氯吡格雷單藥治療。平均隨訪(fǎng)2.5年。,1. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251,療效：氯吡格雷降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫無(wú)顯著性差異,安全性：阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫較氯吡格雷顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加42%,氯吡格雷用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防,療效,出血風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)于阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫相似,顯著低于阿司匹林顯著低于阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫

37、,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦：氯吡格雷用于缺血性卒中/TIA的治療,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病血組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-2732. Kernan WN, et al. Stroke, 2014; 45(7): 2160-2236; 3. Guyatt GH, et al. Chest. 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S3. National

38、 Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Melbourne Australia,2014中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南1可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線(xiàn)用藥（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南3 對(duì)非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100m

39、g/d)、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B) 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C),2010澳大利亞卒中管理臨床指南4考慮到患者的并發(fā)癥，所有缺血性卒中或TIA患者都應(yīng)該服用低劑量的阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫或單獨(dú)使

40、用氯吡格雷,2014 AHA/ASA卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南2對(duì)于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板藥優(yōu)于抗凝藥，被推薦用于減少卒中及其他心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（I,A)阿司匹林（50-325mg/d）單藥（I,A）或阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達(dá)莫聯(lián)合用藥（I,B）可用于TIA或缺血性卒中做為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的初始用藥（修訂的推薦）氯吡格雷（75mg）取代阿司匹林或阿司匹林/雙嘧達(dá)莫是卒中二級(jí)預(yù)防合理的選擇,,CS

41、PS2研究：西洛他唑雖然可以較阿司匹林顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但不能降低缺血性卒中的再發(fā),療效：與阿司匹林相比，西洛他唑未顯著降低缺血性卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),安全性：與阿司匹林相比，西洛他唑顯著降低出血事件發(fā)生率,納入2757例26周內(nèi)發(fā)生腦梗的日本患者，分別給予西洛他唑100mg bid（n=1337）或81mg/d阿司匹林（n=1335），研究持續(xù)1-5年。,1. Shinohara Y, et al. Lancet Neurol, 2010;

42、9(10): 959-968,SOCRATES研究：與阿司匹林相比，替格瑞洛不能顯著降低終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行組對(duì)照研究，納入NIHSS評(píng)分≤5分的急性缺血性卒中，或ABCD2卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4分的高危TIA患者，或癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄患者，在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)進(jìn)入隨機(jī)入組。共13199例患者進(jìn)入隨機(jī)，替格瑞洛組6589例，阿司匹林組6610例。,1. Johnston SC, et al. N Eng

43、l J Med. 2016 May 10. [Epub ahead of print],主要終點(diǎn)：卒中、MI或死亡,次要終點(diǎn)：缺血性卒中,,替格瑞洛組停藥率高于阿司匹林組，呼吸困難和出血是停藥的主要原因,1. Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 May 10. [Epub ahead of print],新抗血小板藥物仍然不能滿(mǎn)足臨床需要,西洛他唑雖然可以較阿司匹林顯著降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，但

44、是療效不優(yōu)于阿司匹林,替格瑞洛不僅不能較阿司匹林進(jìn)一步降低終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且任何出血事件發(fā)生率也更高,如何平衡抗血小板藥物的療效和出血風(fēng)險(xiǎn)？,,縮短療程？,02,,優(yōu)選藥物？,03,,降低劑量？,01,降低劑量不能降低出血事件發(fā)生率一定程度上增加血管事件發(fā)生率,權(quán)威指南推薦缺血性卒中患者長(zhǎng)期抗血小板治療堅(jiān)持抗血小板治療可顯著降低缺血性事件的發(fā)生,阿司匹林療效有限，出血風(fēng)險(xiǎn)高阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫的療效優(yōu)于阿司匹林，但是出血

45、風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林顯著增加氯吡格雷的療效和安全性均優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷的療效與阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫相似，而出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低新抗血小板藥物尚不能滿(mǎn)足臨床需求,,,,總 結(jié),1、與心血管研究結(jié)果相似，亞洲卒中患者的出血風(fēng)險(xiǎn)同樣顯著高于非亞洲人2、亞洲卒中患者在選擇抗血小板藥物時(shí)，更應(yīng)該充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)3、相對(duì)于降低劑量和縮短療程來(lái)說(shuō)，優(yōu)選抗血小板藥物是權(quán)衡療效和出血風(fēng)險(xiǎn)的更佳選擇4、權(quán)威指南推薦的治療方案中，氯吡格雷在療效上優(yōu)