2016營養(yǎng)共識(shí)課件

1、中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(shí)（2016）之解讀,本共識(shí)僅適用于成年患者。本共識(shí)引用了《2016年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)指南》（2016Guideline of ASPEN)主要內(nèi)容,2,特別聲明,神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理的特點(diǎn),什么是神經(jīng)外科重癥患者GCS≤8?或GCS≤12? 神經(jīng)外科重癥患者的消化與營養(yǎng)的特殊性高代謝、營養(yǎng)需求更高多存在內(nèi)分泌功能紊亂多伴有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙自主呼

2、吸障礙，需要機(jī)械通氣胃腸道結(jié)構(gòu)基本完整，但部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營養(yǎng)素需求。,2016-6-17 NICU住院病人橫斷面調(diào)查,總計(jì)25人，頭外傷7人，腦出血11人、大面積腦梗塞3人、動(dòng)脈瘤3人、其他1人GCS3~5分（4人）；6~8分（5人）；9~12分（9人）；13-15分（7人）,神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理,常見神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的消化系統(tǒng)異常咀嚼及吞咽障礙呃逆、惡心嘔吐應(yīng)激性消化道

3、出血腸道菌群失調(diào)吞咽障礙 在卒中患者中，發(fā)生率42%~67% , 還常見于后顱窩、顱頸交界處病變圍手術(shù)期患者是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素應(yīng)暫停經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)行吞咽功能及嗆咳反射評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實(shí)施經(jīng)口進(jìn)食,頑固性呃逆和惡心嘔吐NICU中常見，是誤吸性肺炎和營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，首先應(yīng)解除病因，其次對(duì)癥治療呃逆源于迷走神經(jīng)興奮。如超過48h未緩解者，稱為頑固性呃逆?？梢酝ㄟ^壓眶、牽舌、頸動(dòng)脈

4、壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯等治療男性，61歲，重型腦外傷術(shù)后合并嚴(yán)重肺感染、甲狀旁腺腫瘤，肺感染控制過程中發(fā)生頑固性呃逆，使用鎮(zhèn)靜劑效果不佳，肺感染控制后呃逆自愈 惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高，應(yīng)甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，必要時(shí)胃腸減壓對(duì)癥處理,神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理,應(yīng)激性上消化道出血機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔中國神經(jīng)外

5、科重癥患者消化道出血的發(fā)生率為12.9%，但嚴(yán)重出血發(fā)生率不高預(yù)防策略積極處理原發(fā)疾病和危險(xiǎn)因素，可選擇胃粘膜保護(hù)劑（鋁碳酸鎂、磷酸鋁凝膠）、H2受體阻滯劑（雷尼替丁、西咪替?。①|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑）等預(yù)防早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）進(jìn)行預(yù)防臨床處理應(yīng)根據(jù)我國相關(guān)消化道出血指南的內(nèi)容進(jìn)行治療,神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理,腸道菌群失調(diào)抗生素不合理應(yīng)用、營養(yǎng)不良、免疫

6、力低下等可導(dǎo)致頑固性腹瀉、便秘等腸道菌群失調(diào)并發(fā)癥 男性，58歲，腦出血術(shù)后，發(fā)熱，顱內(nèi)感染+肺感染，在應(yīng)用萬古霉素+美羅培南1周后出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)用蒙脫石散+雙歧桿菌+磷酸鋁凝膠后好轉(zhuǎn)，隨即聯(lián)合應(yīng)用至感染控制處理原則積極治療原發(fā)病如果可能，應(yīng)選用靶標(biāo)治療的窄譜敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長改善機(jī)體的免疫功能合理應(yīng)用微生態(tài)制劑：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）,神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理,神

7、經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估,營養(yǎng)評(píng)估方法血漿蛋白(白蛋白、球蛋白）、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和肱三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)不能很好的反映個(gè)體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、常用臨床指標(biāo)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)等患者個(gè)體情況，推薦使用APACHE2進(jìn)行綜合判斷歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）NRS2002評(píng)分里參考的值為體重丟失及食物攝入占需求百分比，昏

8、迷的患者是無法進(jìn)食的，因此NRS在清醒患者中才有應(yīng)用價(jià)值，而NICU清醒患者比重小，加上病情嚴(yán)重者總分較高，均為高風(fēng)險(xiǎn)，故該評(píng)分在NICU應(yīng)用價(jià)值很低ASPEN推薦的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Nutrition Risk in the Critically Ill Score，NUTRIC score）,營養(yǎng)評(píng)估——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,專家推薦*：對(duì)所有收入ICU且預(yù)計(jì)攝食不足的患者在48h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（常用量表NRS-2002、NUTRIC

9、評(píng)分）；高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者最可能從EEN（early EN therapy）治療中獲益#。,* 2016年美國重癥學(xué)會(huì)及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)專家共識(shí)；ESPEN-The Europen Society for Parenteral and Enteral Nutrition; NRS-Nutritional risk screen. #來自2篇非隨機(jī)前瞻性研究。,,APACHE：Acute Physiology and Chronic Heal

10、th Evaluation急性生理與慢性健康評(píng)分,APACHEII評(píng)分按表格中項(xiàng)目進(jìn)行，取各項(xiàng)最差值,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估,能量需求評(píng)估一般應(yīng)達(dá)到25-30kcal/kg/d，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 急性重型腦外傷 使用肌松劑高熱 β受體阻滯劑癲癇 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)使

11、用營養(yǎng)支持治療前，應(yīng)對(duì)患者的能量需求進(jìn)行評(píng)估，推薦采用間接測熱法測定（證據(jù)級(jí)別低）。在缺乏間接能量測定儀的情況下，可采用能量消耗計(jì)算公式來評(píng)估能量需求。能量供給的分步實(shí)施早期，目標(biāo)值80%，采取允許性低熱卡方式（15-20Kcal/Kg）提供機(jī)體所必需的最低能量機(jī)體相對(duì)穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量[12]。,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估和實(shí)施,男性，45歲，腦出血術(shù)后，肺感染，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,2016-2-24手術(shù),2016

12、-2-26 開始EN,禁食水、輸液,瑞能200ML,能全力500ML,能全力1000ML,能全力1500ML,2016-4-1,能全力1000ML,,蛋白質(zhì)需求評(píng)估1.2-2.0 g/kg/d通過氮平衡公式｛氮平衡(g/24h)=攝入蛋白質(zhì)(g/24h)/6.25-[尿液中的尿素氮(g/24h)+4]｝無嚴(yán)重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給對(duì)已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的過多供給對(duì)于存在腎功能不佳且透析

13、者，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)供給（透析及血濾增加蛋白供給，建議按2~2.5g/kg/day給）,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估和實(shí)施,,碳水化合物、脂肪 應(yīng)激性高血糖可以高達(dá)82.6%碳水化合物供能比不超過60%脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸應(yīng)增加膳食纖維的攝入（monounsaturated fatty acid, MUFA）的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖[16]。,神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估和實(shí)施,電解質(zhì)、維生素及

14、微量元素危重癥早期適量補(bǔ)充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補(bǔ)充微量元素（包括硒、鋅和銅）能夠改善患者的預(yù)后[17,18]。臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR=0.8,95%CI 0.7-0.92，P=0.001）鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、可溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進(jìn)行評(píng)估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會(huì)導(dǎo)致重癥患者發(fā)生貧

15、血，進(jìn)而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)維生素D的缺乏會(huì)增加重癥患者呼吸衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估和實(shí)施,特殊營養(yǎng)素特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持治療指南認(rèn)為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）患者中使用有營養(yǎng)素有益于神經(jīng)外科重癥患者的報(bào)道，腦外傷患者補(bǔ)充膽堿與較

16、早的意識(shí)恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量相關(guān),神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估和實(shí)施,營養(yǎng)支持策略及流程,前提：充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定、已糾正嚴(yán)重代謝紊亂的營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)（ Enteral nutrition， EN）與腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）,也稱營養(yǎng)治療,營養(yǎng)支持策略及流程,在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（24-48h內(nèi)）證據(jù)級(jí)別低在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合癥（R

17、efeeding Syndrome, RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭取48-72h內(nèi)達(dá)到能量與蛋白目標(biāo)值的80%[當(dāng)EN不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議在7~10天后給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（Supplemental Parenteral Nutrition，SPN）[9,24,25]在管飼到口服的過渡階段或停止管飼后，當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時(shí)，可使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充（Oral Nutrition

18、 Supplement, ONS）,*僅限于輕中型患者，重癥患者建議可以盡早補(bǔ)充,,EN：enteral nutrition 腸內(nèi)營養(yǎng)PN：parenteral nutrition 腸外營養(yǎng)MOF：multiple organ failure 多器官衰竭,,是,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,支持治療途徑短期（4周）EN患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸穿刺置管術(shù)，腦室腹腔分流術(shù)后患者為避免

19、感染，慎用穿刺置管術(shù)逐步能經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，可選擇ONS選擇營養(yǎng)配方根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN常分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群,標(biāo)準(zhǔn)型配方適用于大多數(shù)患者疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方肝功能異?；颊撸ㄗh選擇整蛋白配方肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方 Hepatic-Aid，Trava

20、sorb Hepatic腎功能異?；颊撸跓o使用腎病專用配方的條件下，選擇標(biāo)準(zhǔn)EN配方。如果有電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)腎衰以及伴隨的電解質(zhì)狀況進(jìn)行針對(duì)性選擇，如限制液體；低磷、低鉀如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應(yīng)該增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大量至2.5g/kg/d,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質(zhì)和肝、腎功能、血脂水平根據(jù)患者全身情況增減監(jiān)測項(xiàng)目：是否感

21、染，感染部位；是否接受手術(shù)或其他有創(chuàng)操作,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等查找原因，作對(duì)癥處理，如改善體位、減慢輸注速度、減少輸注總量。每4h檢查患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當(dāng)抽吸液大于200ml，暫停喂養(yǎng)。如可疑，應(yīng)送檢胃液進(jìn)行潛血試驗(yàn)（2016ASPEN:不超過500ml且沒有顯示不能耐受癥狀情況下，不宜停止EN）。對(duì)EN耐受不良胃潴留或腹脹者, 可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力

22、藥物，如甲氧氯普胺、艾狄密新等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。營養(yǎng)制劑調(diào)整選用低滲或等滲配方；選用易消化吸收的脂肪組合：如加入中鏈脂肪酸（MCT）及有助于長鏈脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊營養(yǎng)素如牛磺酸、左旋肉堿；含可溶性膳食纖維如低聚果糖（fructooligossaccharides，F(xiàn)OS）的配方,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,代謝并發(fā)癥水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等。應(yīng)定期

23、監(jiān)測，記錄24h出入量，血糖水平保持在7.8~10mmol/L左右機(jī)械性并發(fā)癥喂養(yǎng)管引起鼻咽部、食管、胃和十二指腸的黏膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導(dǎo)致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道瘺和傷口感染。選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管和護(hù)理有助于減少這些問題。需長期喂養(yǎng)時(shí)（>4周），應(yīng)選擇胃造瘺來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護(hù)理質(zhì)量、導(dǎo)管類型，以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時(shí)間有關(guān),腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與

24、并發(fā)癥處理,EN的護(hù)理要點(diǎn)EN“三度”。首日速度20-50ml/h, 次日可根據(jù)監(jiān)測胃排空情況, 調(diào)至80-100ml/h建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當(dāng)加溫營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整根據(jù)有無嘔吐、腹瀉、感染等情況，調(diào)整營養(yǎng)支持策略,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,體位和管道的管理床頭應(yīng)抬高30-45度，以減少誤吸應(yīng)避免壓瘡持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4h或每次中斷輸注或給藥前后用20-40ml溫水沖管營

25、養(yǎng)輸注管路應(yīng)每24h更換一次？應(yīng)用經(jīng)皮造瘺管進(jìn)行EN，需要每天應(yīng)用溫和皂水或清水清理造口，同時(shí)防止管道堵塞和脫落,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,主要使用腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)患者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥或腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到60%目標(biāo)量>7-10天時(shí)，可考慮全腸外營養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)PN的支持路徑首先推薦經(jīng)中心靜脈路徑，臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Cat

26、heters, PICC)。腸外營養(yǎng)液滲透壓<800mOsmol/l時(shí)，也可選用周圍靜脈推薦應(yīng)采取“全合一”混合液的形式輸注。,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,PN配方兼顧必需、均衡及個(gè)體化的原則包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸）、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）無配置全合一條件，可考慮采用即用型營養(yǎng)袋,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,PN相關(guān)并發(fā)癥及其處理置管并發(fā)癥：如氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關(guān)并發(fā)

27、癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：包括電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用,PN禁忌癥無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者病人的胃腸道功能正?；蛞呀?jīng)能夠適應(yīng)EN者原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者,男性，68歲，腦干出血，GCS評(píng)分9分,診斷： 1、右側(cè)丘腦梗塞 6、高血壓

28、 2、腦干梗塞 7、冠心病 3、2型糖尿病 8、陳舊腦 4、糖尿病腎病 9、肺感染 5、垂體瘤術(shù)后 10、右側(cè)縱膈抬高,體重大約95kgAPACHE II 24， NRS-2002 5分， NUTRIC 6分入院當(dāng)天（16:30入院）：禁食水第2天：能全力500ml（750kca

29、l） 蛋白80g 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml第4天：能全力1000ml（1500kcal） 蛋白110g 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml第5天：能全力1000ml、瑞高200ml（共 1750kcal） 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml 蛋白125g,男性，68歲，腦干出血入院,男性，68歲，腦干出血入院,第7天：能

30、全力1500ml（2250kcal） 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml 蛋白140g第15天：能全力1500ml（2250kcal） 復(fù)方氨基酸（9AA）250ml 蛋白150g 白蛋白10g 輸血漿400ml第16天輸血漿400ml第17天輸懸浮紅2u,女性，52歲，60Kg，車禍外傷,分析：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

31、 高危風(fēng)險(xiǎn)來自意識(shí)障礙、消化道出血及腎功能衰竭治療：透析前限制氮攝入量（1.2g/kg/day），最低攝入能量 900kcal（15–20 kcal/kg/day）及70g蛋白,診斷：中型閉合性腦外傷，慢性腎功能障礙（非血液凈化）APACHEII評(píng)分23分、GCS9分、SOFA評(píng)分9NRS-2002評(píng)分3分、NUTRIC評(píng)分5分,女性，52歲，60Kg，車禍外傷,肌酐持續(xù)增高，具備透析指征 增加蛋白質(zhì)供給

32、120g/d（2g/kg/day），能量保持在1200Kal/日,病情變化,透析開始,透析開始,現(xiàn)病史：1月前，突然頭痛、意識(shí)下降；CT示：SAH。腦室外引流→發(fā)熱，痰多→診斷顱內(nèi)感染，1周后封閉腦室外引流，意識(shí)變差；次日拔除腦室外引流，行腰大池引流。治療主要方案：比阿培南+腰池注射去甲萬古好轉(zhuǎn)停藥；3天前再次發(fā)熱，前日腰池引流脫出，意識(shí)再度下降，CT示全腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，腦積水，雙肺磨玻璃影，再行腰大池引流術(shù)，腦脊液白細(xì)胞：825X10

33、^6/L轉(zhuǎn)入我院。,6月26日,7月19日,老年女性，87歲，主因“意識(shí)下降1月，加重伴發(fā)熱11天”入院,查體：T ：38.5℃ P ：69次/分 R ：18次/分 Bp :173/78mmHgGCS：8分。雙瞳孔L:R=2.5：3.5mm，雙側(cè)對(duì)光反應(yīng)（—）。頸項(xiàng)強(qiáng)直。右側(cè)巴氏征（-），左側(cè)巴氏征（+）。既往史：高血壓病史20余年，血壓最高160/90mmHg,入院診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血

34、 腦積水 高血壓2級(jí)（極高危）

35、 顱內(nèi)感染 肺感染,診療策略,蛛網(wǎng)膜下腔出血：DSA或CTA確診是否有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 深昏迷：人工氣道建立+預(yù)防性抗感染治療腦積水+顱內(nèi)感染 ：腦室穿刺外引流，腰池外引流+抗

36、感染治療 高血壓2級(jí)（極高危）：適當(dāng)控制血壓

37、 肺感染:兼顧顱內(nèi)感染，經(jīng)驗(yàn)性降階治療估計(jì)病程很長：營養(yǎng)治療是其他治療的基礎(chǔ),亞胺培南西司他丁,美羅培南萬古霉素,舒普深利奈唑胺,痰和腦脊液均培養(yǎng)出鮑曼桿菌，多耐藥,抗感染及策略調(diào)整,舒普深DC 利奈唑胺,尿蛋白持續(xù)3+，24h尿蛋白 1.6g/L腎內(nèi)科會(huì)診:慢性腎炎（原因不明），治療無特殊,抗感染及策略調(diào)整,替加環(huán)素舒普深

38、,替加環(huán)素他唑仙,間斷補(bǔ)充血漿、新鮮血,抗感染及策略調(diào)整,泰能伏立康唑,停止治療自行喂養(yǎng),抗感染及策略調(diào)整,血象較高，各種化驗(yàn)拒查，擬放棄治療,抗感染及策略調(diào)整,無藥物熱證據(jù),無皮疹無肝功能明顯異常無嗜酸性粒細(xì)胞比例升高,營養(yǎng)調(diào)整及相關(guān)指標(biāo)變化,7月7日,營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化,肝功能變化,治療結(jié)局,GCS8→GCS15肝腎功能正常血象基本正常，蛋白仍低，但已較前明顯好轉(zhuǎn),實(shí)踐中最常見的營養(yǎng)問題,醫(yī)生常見問題 術(shù)后即給三升

39、袋安全方便有效補(bǔ)充營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)不夠，喂養(yǎng)困難，能否自家備輔食？ 腸內(nèi)營養(yǎng)反流、腹瀉處理困難 長期腸內(nèi)營養(yǎng)，能否胃腸造瘺針對(duì)三升袋：脂肪乳風(fēng)險(xiǎn)（血栓、肝損害、凝血障礙，高血脂，血糖升高，膽囊炎，胰腺炎患者禁用）、置管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)營養(yǎng)不夠，增加蛋白；恰當(dāng)時(shí)機(jī)可以增加輔食針對(duì)喂養(yǎng)困難、反流：胃管轉(zhuǎn)換腸管？飼養(yǎng)小技巧 針對(duì)長期腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸造瘺應(yīng)當(dāng)提倡開展,實(shí)踐中最常見的營養(yǎng)問題,護(hù)士常見問題反流嘔吐嚴(yán)重，無法繼

40、續(xù)喂養(yǎng)胃儲(chǔ)留多了，無法繼續(xù)喂養(yǎng)鼻胃管是否可以換成鼻腸管針對(duì)反流：調(diào)整飼養(yǎng)方法和技巧針對(duì)儲(chǔ)留：藥物治療加技巧 針對(duì)換管問題：適當(dāng)配備超聲或放射影像引導(dǎo),營養(yǎng)治療——臨床認(rèn)知,,營養(yǎng)——在分子生物學(xué)上影響穩(wěn)態(tài)維持,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:

41、 Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211. PMID: 26773077,喂養(yǎng),中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(shí)（2016）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)