2016高齡高血壓管理中國(guó)專家共識(shí)

1、高齡老年人血壓管理中國(guó)專家共識(shí)解讀,,,中國(guó)已經(jīng)步入老齡社會(huì),我國(guó)80歲以上高齡老人正以每年5%的速度增加，2020年會(huì)達(dá)到3067萬(wàn)，2040年將增加到7 400多萬(wàn)人。隨年齡增長(zhǎng)，高血壓患病率和病死率均顯著增加。,中國(guó)已經(jīng)步入老齡社會(huì),老齡社會(huì)定義：≥60歲的人口達(dá)10％或≥65歲的人口達(dá)7％,中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告2013,我國(guó)老年高血壓現(xiàn)狀,高血壓患者總數(shù)將近3億，其中老年高血壓患者超過(guò)8000萬(wàn)，居世界之首，仍在持續(xù)增加2

2、002年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)高血壓患者治療率和控制率分別為24.7%和6.1%；老年高血壓患者則為32.2%和7.6%2009年-2010年13省18歲及以上50171名參與者的調(diào)查顯示，治療控制率分別為34.1％和9.3％，但缺乏老年高血壓最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)每年由于高血壓導(dǎo)致過(guò)早死亡的人數(shù)高達(dá)200萬(wàn)，每年直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)366億,中國(guó)心血管病報(bào)告2014,高血壓是心血管疾病第一危險(xiǎn)因素,80歲以上人群中，70%～90%患有高血壓。高血壓是

3、危害老年人健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)每年有200萬(wàn)人死于高血壓，腦卒中導(dǎo)致的死亡71%與高血壓相關(guān)，冠心病導(dǎo)致的死亡53%與高血壓相關(guān)。許多國(guó)家和地區(qū)對(duì)老年高血壓的診斷和治療提出建議。而由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏，80歲以上高齡老年患者的血壓管理仍處于相對(duì)滯后狀態(tài)，血壓達(dá)標(biāo)率低于80歲以下人群。,高血壓的患病率和危害隨年齡增加,,JACC 2011,NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布,Numbers at

4、 top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.,（1）年齡≥80歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmH

5、g，定義為單純收縮期高血壓。 （2）診室以外的血壓測(cè)量（包括家庭自測(cè)血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓）有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。,高齡高血壓的診斷,高齡高血壓的特點(diǎn),隨年齡增加，動(dòng)脈硬化加重，血管彈性降低；左心室肥厚，舒張功能減退；壓力感受器敏感性下降；腎功能下降/水鹽代謝能力減弱；胰島素抵抗/糖代謝異常；內(nèi)分泌功能減退。,ISH占高齡高血壓的67.6%～90.0%。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心血

6、管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，老年患者降壓治療更應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)。,1. 收縮壓升高為主,脈壓可達(dá)70～100 mmHg。脈壓與總病死率和心腦血管事件呈正相關(guān)，脈壓增大也預(yù)示患癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加。,2. 脈壓增大,表現(xiàn)為夜間血壓下降20%，甚至夜間血壓不降反較白天升高，靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。,3. 晝夜節(jié)律異常,高齡患者血壓更易隨情緒、季節(jié)、溫度、體位、進(jìn)餐等而出現(xiàn)波動(dòng)。（1）體位性血壓波動(dòng)：包括體位性低血壓與高血壓的現(xiàn)象。體位

7、性低血壓指由臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg，同時(shí)伴有低灌注癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗。體位性低血壓往往導(dǎo)致不良事件增加，應(yīng)及時(shí)去除誘因（如血容量不足）、調(diào)整治療方案完善相應(yīng)檢查。體位性高血壓即由臥位轉(zhuǎn)為直立后收縮壓升高超過(guò)20 mmHg，也是老年血壓調(diào)節(jié)能力下降表現(xiàn)之一。體位性高血壓與體位性低血壓患者相比，年齡更高，其左室肥厚、冠心病、無(wú)癥狀性腦血管病發(fā)

8、生率更高。,4.血壓波動(dòng)大,（2）清晨高血壓：老年患者清晨醒后1 h內(nèi)家庭自測(cè)血壓或起床后2 h的動(dòng)態(tài)血壓記錄≥135/85 mmHg；或早晨6:00-10:00的診室血壓≥140/90 mmHg。（3）餐后低血壓：餐后2 h內(nèi)收縮壓比餐前下降20 mmHg以上；或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后<90 mmHg；或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。,指診室血壓升高，但診室外血壓不高的現(xiàn)象，通過(guò)家庭血壓監(jiān)測(cè)

9、和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，有助于明確診斷。,5. 白大衣高血壓,是指由于嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化導(dǎo)致經(jīng)袖帶測(cè)量的收縮壓數(shù)值高于經(jīng)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)得的血壓值，使得收縮壓測(cè)量值假性升高的現(xiàn)象。假性高血壓可導(dǎo)致過(guò)度降壓治療，收縮壓過(guò)低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加。,6. 假性高血壓,7. 繼發(fā)性高血壓不少見(jiàn)如腎血管性或腎性高血壓、原醛、夜間睡眠呼吸暫停綜合征等，部分由于動(dòng)脈粥樣硬化病變所致。對(duì)于血壓難以控制的高齡患者，除了檢測(cè)診斷準(zhǔn)

10、確性、治療合理性和依從性、排除可能影響血壓因素（如睡眠差、合并用藥等）外，還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓。,我國(guó)數(shù)據(jù)顯示，高齡高血壓合并糖尿病檢出率為39.8%，合并高脂血癥為51.6%，合并冠心病為52.7%，合并腎功能不全為19.9%，合并腦血管病為48.4%。,8. 并存多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴(yán)重,起始藥物治療的血壓水平和降壓目標(biāo)值,老年高血壓的治療特點(diǎn),老年高血壓治療較中、青年高血壓更復(fù)雜，合并癥

11、多，治療也更困難血壓控制靶目標(biāo)值不同治療方案不同生活方式不同總體心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，評(píng)估更加重要！,高齡患者治療前由接診醫(yī)師綜合考慮其健康狀況、并存疾病、多重用藥風(fēng)險(xiǎn)以及依從性，繼而決定是否開(kāi)始藥物治療。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血壓，并關(guān)注降壓治療對(duì)患者的影響和耐受性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于暫不適合藥物治療的患者，可選擇生活方式干預(yù)，并監(jiān)測(cè)血壓，定期隨訪，再次評(píng)估。。,1. 高齡患者治療前的評(píng)估,高齡高血壓臨床研究基本以收縮

12、壓高于160 mmHg作為入選標(biāo)準(zhǔn)。HYVET亞組入選者按起始血壓水平分為三組（160～169、170～179和≥180 mmHg），在降低死亡率和心血管事件獲益方面，三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要指出的是，腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為0.82、0.63和0.54，提示隨初始血壓水平下降，腦卒中方面獲益有減少趨勢(shì)。目前證據(jù)支持對(duì)80或80歲以上且血壓≥160/90 mmHg的患者開(kāi)始藥物治療。,2. 起始藥物治療血壓水平：≥160/90 mmH

13、g,①不合并臨床并存疾病的高齡患者（如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等），血壓目標(biāo)值<145～150/90 mmHg。②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降到＜140/90 mmHg。③高齡患者血壓不宜低于130/60 mmHg,3.降壓治療目標(biāo)值,④避免過(guò)快降低血壓，3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。各國(guó)指南均把高齡高血壓降壓目標(biāo)值設(shè)在<150/90

14、 mmHg。HYVET入選身體相對(duì)健康的高齡患者，其中40%來(lái)自中國(guó)，收縮壓降至144 mmHg能夠顯著降低死亡率。SPRINT研究也證實(shí)，對(duì)于平均年齡79.8歲的高血壓患者（無(wú)糖尿病和卒中史），比當(dāng)前指南更為嚴(yán)格的血壓控制能夠帶來(lái)生存率方面的顯著獲益。本共識(shí)推薦<145～150/90 mmHg作為高齡患者降壓目標(biāo)值。,伴有心、腦、腎并存疾病的高血壓患者，若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率和

15、全因死亡率。國(guó)內(nèi)、外指南推薦對(duì)合并糖尿病或并存疾病的高血壓患者給予更嚴(yán)格的血壓控制，血壓應(yīng)降至<140/90 mmHg。考慮到高齡患者的特點(diǎn)，本共識(shí)建議采取分階段的血壓控制策略，首先降至150/90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降至<140/90 mmHg。,,高齡患者降壓治療流程,降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng),1. 首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過(guò)低。2. 應(yīng)選擇平穩(wěn)有效安全、不良反應(yīng)少、服藥簡(jiǎn)單、依從性好

16、的降壓藥物。如利尿劑、長(zhǎng)效CCB、ACEI或ARB、β受體阻滯劑。3. 若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦小劑量聯(lián)合用藥。小劑量單片復(fù)方制劑如ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ARB/長(zhǎng)效鈣拮抗劑、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性,4. 高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無(wú)禁忌證，可加用β受體阻滯劑。5. 伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生男性高齡高血壓患者，亦可以選用α受體阻滯劑。6. 應(yīng)警

17、惕多重用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)。7. 清晨高血壓患者，應(yīng)選用平穩(wěn)、長(zhǎng)效的降壓藥物，并根據(jù)血壓特點(diǎn)選擇用藥時(shí)間。發(fā)生餐后低血壓的患者，應(yīng)避免誘因（如進(jìn)食過(guò)飽、高碳水化合物餐等），并考慮調(diào)整治療用藥。,8. 溫度變化對(duì)高齡老年人血壓影響較其他年齡人群更為顯著，隨氣溫升高血壓呈降低趨勢(shì)；溫度變化越大，血壓波動(dòng)越明顯。在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血壓，并及時(shí)調(diào)整治療方案。 9. 治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（包括立位血

18、壓）并評(píng)估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受情況，則應(yīng)考慮減少降壓治療強(qiáng)度，尤其在聯(lián)合用藥時(shí)。還應(yīng)識(shí)別其他可能降低血壓因素，包括可能影響血壓的藥物。,表2 高齡老年人降壓藥物使用注意事項(xiàng),表2 高齡老年人降壓藥物使用注意事項(xiàng),高齡高血壓的管理,非藥物療法有助于血壓控制，如限鹽、合理膳食控制熱量攝入、戒煙限酒減重、適度運(yùn)動(dòng)、緩解精神壓力等。高齡老年人常合并有營(yíng)養(yǎng)不良，體重迅速降低有可能引起老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加；過(guò)度強(qiáng)

19、調(diào)嚴(yán)格膳食控制和限制食鹽攝入可能導(dǎo)致高齡老年人營(yíng)養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂；有氧運(yùn)動(dòng)并非適用于所有高齡患者。高齡人群的生活方式干預(yù)需采取個(gè)體化的原則并密切隨訪。,1. 高齡老年人生活方式干預(yù),老年綜合評(píng)估指從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面評(píng)估，以維持老年人的功能、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，而并非以單一治愈疾病為目標(biāo)。老年綜合評(píng)估基礎(chǔ)上制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)等互相補(bǔ)充的運(yùn)動(dòng)方案研究將有助于提高對(duì)高齡患者的

20、血壓管理水平。,2. 高齡患者的綜合評(píng)估和綜合治療,高齡高血壓患者常存在多種心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相關(guān)疾病，對(duì)所有患者均需要仔細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、完善相應(yīng)的輔助檢查。除確定合理血壓目標(biāo)外，同時(shí)應(yīng)注重血脂、血糖的控制，抗栓藥物的合理使用等。警惕多重用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免潛在的不良反應(yīng)。,隨著年齡的增長(zhǎng)，高齡高血壓患者血壓類型表現(xiàn)多樣，血壓管理上更需要加強(qiáng)家庭血壓監(jiān)測(cè)。高齡帶來(lái)多病共存、多重用藥矛盾、機(jī)體功能下降、衰弱發(fā)生增加、

21、認(rèn)知和心理問(wèn)題突出需要由多學(xué)科醫(yī)師共同參與，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上確定降壓獲益人群、合理的降壓靶目標(biāo)和全面綜合管理方案。,3. 推進(jìn)家庭、社區(qū)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支持,高齡患者反應(yīng)能力、活動(dòng)能力下降，其長(zhǎng)期的依從性、生活方式管理、隨訪管理更需要家庭、社會(huì)和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面合作與支持。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程血壓管理已成為可能。利用智能醫(yī)療設(shè)備和遠(yuǎn)程醫(yī)療方案，在家庭成員和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的配合下，能夠更方便地對(duì)高齡患者進(jìn)行血壓管理，有