hap與舒普深

1、當今 HAP 診治要點,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院感染性疾病科 劉 進,一、有關 HAP 定義與診斷,機械通氣48h后至拔管后48h出現(xiàn)的肺炎,醫(yī)護人員肺炎,HAP/VAP 診斷標準肺內出現(xiàn)新的或進展的浸潤影，且同時存在以下兩種或以上癥狀： ? 發(fā)熱（體溫>38℃或加 1） （我國 2013 年制定的 VAP 指南將體溫10~12×109/L）或減少（< 4×109/

2、L） ? 膿性痰,? HAP （每1000例 住院患者）印度 18/1000韓國 6.3/1000菲律賓 6.0/1000中國 23/1000泰國 21.8/1000,? VAP （每1000個 呼吸機使用日）印度 46/1000韓國 3.5~7.1/1000香港 10.6/1000中國

3、 12.9/1000泰國 10.8/1000,? HAP 死亡率 （括VAP在內）中國 25.8%泰國 26%印度 37%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%,有關流行病學（中國及周邊國家）,Hawser S et al .IJAA 2012;39:490-5,二、有關 HAP 流行病學,,1.http://www.cdc.gov/HAI/surveil

4、lance/index.html2.禮征楠,等.中國微生態(tài)學雜志.2014;26(6):704-706.3.Li Pei，Shi Yi. Chin J Evid-based Med 2015, 15(7) 772-776.,CDC報道的2011年院內感染分布,院內感染人數(shù)(例),,呼吸道感染占 73.1%,肺炎是院內感染主要感染類型,一項對我國某院368例醫(yī)院感染患者進行的研究,國外報道：肺炎是院內感染的主要部位之一,,我國報道：肺

5、炎是第一位的醫(yī)院內感染,我國 HAP/VAP 病死率高,劉又寧等. 中華結核和呼吸雜志. 2012, 35(10): 1-8,我國 16 家大型教學醫(yī)院 HAP（含VAP）臨床調查結果,,,基礎疾病是發(fā)生 HAP 最重要的危險因素,住院后期年齡大基礎疾病多以慢阻肺為多見,,以非發(fā)酵菌為主,劉又寧 中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查.中華結核與呼吸病雜志.2012,1,三、有關 HAP 發(fā)病機制及病原學,內源性,外源性,

6、HAP 與 VAP 的發(fā)生機制,,,“誤吸”，一般吸入的都是細菌,,“吸入空氣”，病毒、結核、真菌,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,致病原分離情況：早發(fā)性 HAP vs 遲發(fā)性 HAP,劉又寧 中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查.中華結核與呼吸病雜志.2012,1,,,,,,我國 HAP 主要病原菌是 肺克、大腸、銅綠、不動、金葡,腸桿菌科細菌,肺克

7、大腸,四、有關 HAP 抗生素選擇的思考,腸桿菌中產 ESBLs 菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定,2005-2014 年 CHINET 耐藥監(jiān)測結果顯示腸桿菌中產 ESBLs 菌株的檢出率高,產 ESBL 腸桿菌感染增加患者病死率,產ESBL腸桿菌感染患者的院內死亡率是非產ESBL腸桿菌感染患者的2倍,院內死亡率,N=99,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,醫(yī)院獲得性產 ESBLs 細菌感染危險因素

8、,尿路/血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU,Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.,注重危險因素評估,應該注意到，產 ESBLs 細菌可以在治療過程中發(fā)展而來。對最初分離敏感的細菌，經３～４天 3代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥，因此對重復分離菌株應重復進行藥敏試驗。,危

9、險因素評估（新增）,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,,,,,,2014,,2014,,,,,,?碳青霉烯類對產 ESBLs 細菌敏感性很高，臨床療效顯著， 在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青 霉烯類抗菌藥物。?大多臨床醫(yī)生傾向于運用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療 產 ESBLs 細菌引起的嚴重感染，但迄今尚無確切臨床研究 證明。,我國產超廣譜

10、 β -內酰胺酶細菌感染防治專家共識,中華醫(yī)學雜志2014年6月24日第94卷第24期,β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑復方藥物可首選用于產 ESBLs 細菌所致的輕度至中度感染，但由于對產 ESBLs 細菌感染 的臨床療效不夠理想，故對產 ESBLs 細菌嚴重感染的患者， 不宜作為首選藥物。?在已上市的β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑復方中，以頭孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強。?當細菌產生大

11、量 β內酰胺酶時，β內酰胺類/β內酰胺酶抑制 劑復方的抗菌活性也會降低。,我國產超廣譜 β -內酰胺酶細菌感染防治專家共識,中華醫(yī)學雜志2014年6月24日第94卷第24期,酶抑制劑復合制劑的地位,輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他β-內酰胺/β

12、-內酰胺酶復合制劑不推薦使用,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,針對產 ESBL 腸桿菌,其他抗菌藥物?氨基糖苷類可作為產 ESBLs 細菌嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一。?喹諾酮類可用于治療產 ESBLs 細菌引起的輕、中度尿路感染。?頭霉素類抗菌活性并不很強，可以作為產 ESBLs 細菌的次選藥物，需 要注意到是，頭霉素類易誘導細菌產生誘導（AmpC酶），從而出現(xiàn) 耐藥。

13、?青霉素類和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗對某些青霉素 類、頭孢菌 素敏感，臨床上也應視為耐藥，原則上不選用。,我國產超廣譜 β -內酰胺酶細菌感染防治專家共識,中華醫(yī)學雜志2014年6月24日第94卷第24期,碳青霉烯耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升,CHINET Data,2005 開始的 CRE 星星之火已經開始燎原！,,CRE ≈ XDR,KPC-Kp感染預后的意大利研究,? 5個試驗中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和

14、烏迪內? 截止到 2013 年 12 月，對 661 例患者進行了分析院內死亡率為 44%14 天死亡率為 34%BSI 為39%，其他感染為 24%,Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona,,Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. ? March 2011;86(3):250-259,,治療 CRE 感染的聯(lián)合方案 —2014中國 XDR 感染診治專家

15、共識,,重癥、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首選,,?中和部分重癥、有 ESBLs 高危因素患者?碳青霉烯類有效后的替換,,非ESBLs高危因素、社區(qū)非重癥患者,CRE： 替加環(huán)素 ± 碳青霉烯類、氨基糖苷類 磷霉素、黏菌素,,2~3.0 q8~6h,改變頭孢哌酮/舒巴坦對 ESBLs 的用藥策略,,部分替代碳青霉烯類,碳青霉烯有效后的替換,,

16、減少 CRAB、CRE、CRPA 篩選壓,?提高用藥頻率?合適充足劑量，獲得更高臨床療效,對腸桿菌科 HAP 感染抗生素的選擇,非發(fā)酵菌,銅綠、不動,,當今非發(fā)酵菌的耐藥多為 MDR 或以上水平,2014,,,,,,2013 年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識,中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組,,頭孢哌酮/舒巴坦應對銅綠假單胞菌,耐藥率較低舒普深 3.0 q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經濟學符合治療原則的作為聯(lián)合的核心

17、對CRAB、CRE、CRPA 篩選和播散壓力小,,,,,泛耐藥銅綠假單胞菌感染,常見感染--VAP術后腹腔感染--ICU重癥病人等治療多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 腎毒性、神經系統(tǒng)不良反應下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合并應用“時間差”? 亞胺（美羅）培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦? 磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新藥研發(fā)？合用丙球（老年患者）？,Drugs 2013

18、; 67 0 : 351-368,2014,,,,,,頭孢哌酮/舒巴坦應對不動桿菌,舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對 ESBLs、VRE 的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶 AmpC 酶沒有誘導性,藥物選擇方案與推薦劑量（國內）,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志 2012, 92(2):76-85,要點：聯(lián)合、較大劑量、療程不小于 2 周、注重臨床療效而非細菌學清除,PDR-AB 感染

19、抗生素選擇,常見感染--VAP術后腹腔感染--ICU重癥病人上述病人--血流感染治療替加環(huán)素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 無上述藥物時，可選用本單位敏感性最高的不同類藥物 大劑量聯(lián)合應用，如：下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合?頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類——為核心?磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平——聯(lián)合?碳青霉烯類 +頭孢哌酮/舒巴坦?頭孢哌酮/舒巴坦 + 氨芐西林/舒巴坦合用丙球

20、？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,臨床分離的常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）（中國CHINET 2014）,,,綠色表示耐藥率40%,陽性球菌,MRS、VRE,,2014,,2014,MRSA 感染高危因素,? MRSA 的鼻部、皮膚、消化道、上呼吸道、泌尿道的定植,? 抗革蘭陰性抗生素的長期使用? 屏障功能破壞或喪失,,BMJ. 2014 Feb 27,,2014,當今 MRSA 感染抗生素治療關鍵

21、 ? 臨床有效性 ? 用藥時效性 ? 病灶達標性 ? 臟器損害性 ? 疾病復雜性 ? 個體反應性 ? …………,? 而非單純敏感性,小 結（1）,我國總體 HAP 發(fā)生率為 1.3%~3.4%，病死率為 30%~70%我國 HAP 主要責任菌是肺克、大腸、銅綠、不動和金葡

22、腸桿菌正從 ESBL 走向 CRE 時代 ；非發(fā)酵菌已進入 XDR、PDR 時代；金葡菌早處于 MRS 年代更為棘手的問題是上述耐藥菌的院內、外夾攻針對 MDR-HAP 抗生素選擇的策略是：既要抗感染有效，又要防止群體耐藥病情評估、參照時間、把握耐藥因素、盡早針對、分層選藥、必要聯(lián)合、確定最佳給藥方案，進行“精準抗感染”為當今 HAP 抗生素治療的追求目標,頭孢哌酮/舒巴坦與 HAP,不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療