壓瘡知識講解新

1、壓瘡相關知識解讀,,,壓瘡新定義,由于壓力、剪切力和(或)摩擦力而導致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨突處。有很多因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關，但所起的作用還有待進一步驗證。NPUAP美國國家壓瘡專家咨詢組2009年更新定義,,是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。摘自：基礎護理學.第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社,200

2、6,壓瘡原定義,,,2014版根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）和歐洲壓瘡咨詢會（EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡： 皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。 因彌漫性蜂窩織炎、散在性的膠帶撕脫傷、動靜脈功能不全、糖尿病相關神經病變及失禁造成的皮膚損傷均為非壓力因素導致，不屬于壓瘡范疇。,美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)2016年4月8日在芝加哥的專家會議上通過了

3、以下決議：,4,25 March 2024,新定義分析:,首先，明確壓瘡發(fā)生的主要原因有助于臨床護士采取壓瘡預防措施，即減少壓力，避免摩擦力和剪切力對皮膚造成的損傷 其次，明確壓瘡的好發(fā)部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織”，有助于臨床護士對壓瘡好發(fā)部位進行重點預防和觀察 第三，明確損傷的性質為局限性損傷，有助于臨床護士將壓瘡與彌漫性蜂窩組織炎、散在性的膠帶撕脫傷、失禁相關性皮炎等進行鑒別 第四，指出有很多相關因素與壓瘡的發(fā)生

4、有關，說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結果，提示臨床護士應綜合考慮壓瘡的風險因素，但尚有未明確的問題有待探討，有助于擴展臨床護士的科研思維，關注與選擇壓瘡研究的趨勢與方向，進而開展持續(xù)性研究,,,,,,醫(yī)院獲得性壓瘡（即院內壓瘡-HAPU）,社區(qū)獲得性壓瘡(CAPU）,醫(yī)院獲得性壓瘡 又稱院內壓瘡，是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24小時后新發(fā)生的壓瘡，也包括社區(qū)獲得性壓瘡患者在住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓瘡

5、 入院24小時內發(fā)生的壓瘡應納入社區(qū)獲得性壓瘡,如果患者從醫(yī)院的一個科室轉入另一個科室，或者在此統(tǒng)計周期內多次發(fā)生壓瘡，均作為1例壓瘡計算 社區(qū)獲得性壓瘡患者入院24后又發(fā)生了新部位的壓瘡也計算為1例,護士 § 護理質量 § 壓瘡 § 患者,,,,,壓瘡國際分期 Ⅰ期壓瘡（stage Ⅰ）,皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比

6、，該區(qū)域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。 Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預防其他部位發(fā)生壓瘡。,10,25 March 2024,如何進行紅斑鑒別？,經確認有壓瘡風險的患者，檢查其皮膚有無紅斑 鑒別出紅斑的原因與范圍使用指壓法或壓瘡板法，來評估是否可變白或不可變白指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒

7、，移開手指后，評估皮膚變白情況透明壓瘡板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象,11,壓瘡國際分期 Ⅱ期壓瘡（stage Ⅱ）,部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰。 此期壓瘡應與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。,12,25

8、March 2024,壓瘡國際分期 Ⅲ期壓瘡（stage Ⅲ）,全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼猓谎谏w組織深度。可有潛行和竇道。 此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經侵犯了深部的組織。,13,25 March 2024,壓瘡國際分期 Ⅳ期壓瘡（stage Ⅳ

9、）,全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關節(jié)囊，嚴重時可導致骨髓炎。,14,25 March 2024,壓瘡國際分期 可疑深部組織損傷（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）,由

10、于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。 此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。,15,25 March 2024,壓瘡國際分期 不可分期壓瘡（unstageable）,全層組織缺損，傷口床內潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐

11、色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。,16,25 March 2024,壓瘡發(fā)生的高危因素,外源性因素內源性因素,17,25 March 2024,壓瘡---外源性因素,

12、目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕,18,25 March 2024,局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。,壓力導致的病生理改變,19,1. 與持續(xù)時間、壓力強度有關表皮壓力達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%承受69m

13、mHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷 ——翻身間隔時間不得大于2小時 ——手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損傷 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面,垂直壓力造成皮膚損害的特點,20,25 March 2024,剪切力導致的病生理改變,剪切

14、力作用于深層，引起組織的相對移位，血管被拉扯扭曲甚至斷裂，能切斷較大區(qū)域的血液供應，比垂直方向的壓力更具危害。剪力最常發(fā)生在患者取半坐臥位時。,21,25 March 2024,1. 摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。2. 摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,摩擦力造成的皮膚損害,22,25 Mar

15、ch 2024,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。,潮濕造成的皮膚損害,23,25 March 2024,剪切力往往作用于深部組織，比壓力更具危險性。當剪切力與壓力共同作用時，阻斷血流的作用將更加顯著。摩擦力是導致皮膚淺部破損（II期壓瘡）的重要原因，而壓力與深部組織受損有關，是造成III期、IV期壓瘡的重

16、要原因。術前等待時間和手術時間是導致術中壓瘡發(fā)生的重要危險因素，當手術時間大于4小時，術中壓瘡發(fā)生率明顯增高。,壓瘡發(fā)生的內源性因素,1.感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。2.營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍白蛋白值小于3.5g/L時壓瘡發(fā)生率增加5倍 白蛋白值小于2.5g/L

17、時壓瘡發(fā)生率增加6倍 3.組織灌注狀態(tài)：影響組織灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定等4.年齡5.體重6.體溫7.精神心理因素 ： 神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。8.皮膚的水分：皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素,25,25 March 2024,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合,提高護理效率 、護理質量著重效果、節(jié)省成本,預防勝于治療,26,25 March 2024,1.神經系統(tǒng)疾

18、病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。,易患人群的評估,27,25 March 202

19、4,結構化風險評估,根據(jù)患者的病情需要盡可能重復進行風險評估。盡快進行結構化風險評估（入院8小時內），以鑒別有壓瘡風險患者。若患者情況有顯著變化，則進行再次評估。每次風險評估時，都要進行全面的皮膚檢查。記錄下所有的風險評估工作。經確認有發(fā)生壓瘡風險的患者，應對其制定并執(zhí)行以風險為基準的預防計劃。,28,25 March 2024,如何進行全面的皮膚評估？,當患者全身狀況惡化時，應提高皮膚評估的頻率。每次給患者體位變換時都是進

20、行簡要皮膚評估的機會。每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變。每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估。對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。皮膚評估的部位應注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大轉子等。同時應注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關部位，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定

21、支架、血氧飽和度監(jiān)測、無創(chuàng)面罩、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等。皮膚評估時應注意以下問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸潤、皮膚含水量等。,29,25 March 2024,壓瘡發(fā)生危險因素評估表,Norton Scale：諾頓評估表Braden Scale：Braden評估表Waterlow Scale：Waterlow評估表Anderson Scale：安德森評估表Jackson Sca

22、le：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表,30,25 March 2024,Braden評分表,包含6個危險因素1.感知:機體對壓力所引起的不適感的反應能力.2.潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度.3.活動:身體活動的程度、范圍.4.移動能力：改變或控制軀體位置的能力.5.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式.6.摩擦力和剪切力總分為23分，得分越低危險性越高，推薦診斷界值為18分，15-18分為低危患者，13-14分中?；?/p>

23、者，10-12分為高?；颊?，≤9分為極高?；颊?。對評分值在15-18分每周至少評估一次；對評分值在13-14分每周至少評估兩次；對評分值≤12分每周評估兩到三次，病情變化隨時評估；病情穩(wěn)定需長期護理的病人入院時進行評估，第一個4周內每周評估一次，之后每月至每季評估一次，病情變化隨時評估。,潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險,與其他敏感性指標的關系,1、與護理時數(shù)的關系,現(xiàn)研究表明，護理時數(shù)的變化影響院內壓瘡的發(fā)

24、生率。國外研究報道，當護理時數(shù)減少時，院內壓瘡呈上升趨勢，當護理時數(shù)增加時，院內壓瘡呈下降趨勢；國內調查結果也強調，院內壓瘡發(fā)生主要與護理時數(shù)有關，充足的護理時間有利于預防壓瘡。因此，增加住院患者的護理時數(shù)，有助于做好患者的細節(jié)護理，有效預防壓瘡發(fā)生。,2、與約束具使用率的關系,醫(yī)源性制動常需要約束，由此引起患者活動量下降、臥床時間延長，造成皮膚易損，壓瘡發(fā)生率增高。有調查顯示，由于機械通氣患者的制動、感知覺喪失以及頻繁的血流動力學監(jiān)測

25、等原因，易發(fā)生壓瘡。當進行醫(yī)源性制動時，會增加約束具的使用，而約束具的使用也在一定程度上增加了院內壓瘡的發(fā)生。,壓瘡的預防——體位安置與變換,側臥位時盡量選擇30°側臥位（右側、仰臥、左側交替進行），若患者能夠耐受且病情允許可采用俯臥位。充分抬高足跟。應避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側臥位。除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這

26、種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定。協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。,壓瘡的預防——體位安置與變換,患者每次翻身或體位變換時檢查皮膚有無其他損傷。勿將

27、有損傷的體表位置或因前次受壓仍然發(fā)紅的體表位置成為著力點，特別是發(fā)紅尚未指壓變白的區(qū)域（即：I類/期壓瘡）。限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。脊髓損傷患者使用輪椅時，應該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。應對需要進行手術的壓瘡高危人群給予重點關注。避免將患者直接放置在醫(yī)

28、療器械上，如管路、引流設備或其他異物上。不要讓患者留在便盆上過久。,1.確保足跟不和床面接觸。 使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。2.膝關節(jié)應呈輕度（5°至10°）屈曲。 3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。 使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。4.根據(jù)廠商的說明書使用托起裝置。5.定期去除足跟托起裝置，來評估

29、皮膚的完整性。,壓瘡的預防——通過體位變換來預防足跟部壓瘡,應用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。 無論正在使用的支撐面如何，都應不斷翻身、進行體位變換。根 據(jù)支撐面的特征和患者的效果決定翻身頻率,并進行壓瘡預防有效性的持續(xù)評估。 在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。 避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。 局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床上。 使用醫(yī)用羊皮墊、蕎麥皮床墊或氣墊

30、床可有助于預防壓瘡發(fā)生。 勿使用小氣室交替壓力氣墊或床罩。 帶有小氣室（直徑<10cm）的交替壓力氣墊不足以沖入足 夠大的壓力，因氣室漏氣所以無法確保壓力能夠被解除。,壓瘡的預防——支撐面,皮膚保護可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡發(fā)生。對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預防。關注醫(yī)療器械

31、相關性壓瘡是壓瘡預防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到保護皮膚的作用。應關注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質層的損壞更小。 對失禁患者及時清潔皮膚,使用皮膚保護劑預防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預防壓瘡的發(fā)生。保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓瘡。保持皮膚清潔有利于預防壓瘡。禁止對受壓部位用力按摩。,壓瘡的預防——皮膚護理,壓瘡預防——醫(yī)療器械相關壓瘡,1

32、、只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。2、保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。 醫(yī)療器械下面的水分所造成的環(huán)境改變會使皮膚完整性發(fā)生改變，包括出現(xiàn)刺激性皮炎和潰瘍。 3、為患者調整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減 小剪切力。4、考慮使用預防性敷料來預防醫(yī)療器械相關性壓瘡。,46,吸氧管壓瘡的預防措施,,47,無創(chuàng)呼吸機面部壓瘡的預防措施,,48,氣管插管壓瘡的預防措施,,49

33、,氣管切開壓瘡的預防措施,壓瘡預防——采用敷料預防壓瘡,選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。使用皮膚保護用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風險。,壓瘡的預防——微環(huán)境控制,對每個有壓瘡風險的患者或有壓瘡的患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查： 時機：收入醫(yī)療機構時； 當臨床狀態(tài)發(fā)生重大改變時；和/或當壓

34、瘡未見愈合時。評估營養(yǎng)指標包括紅細胞、血紅蛋白、血清白蛋白、營養(yǎng)攝入量和體重；評估患者體重，以判斷有無體重降低（30天內≥5%，或180≥天內10%）；評估患者獨立進食的能力；評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即食物、液體、腸內/腸外營養(yǎng)）；如果營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)患者壓瘡加重或者營養(yǎng)不良或者有營養(yǎng)風險，應該由營養(yǎng)師或多學科團隊進行更加全面的營養(yǎng)評估，給每個處于營養(yǎng)風險或壓瘡風險的患者提供營養(yǎng)支持；保證病人吸取足夠的營養(yǎng)來支持傷口的愈合。,5

35、2,25 March 2024,壓瘡的預防——加強營養(yǎng),預防性敷料 1.考慮在經常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用預防性敷料預防壓瘡。 2.預防性敷料有能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特別是敷料與可能接觸體液/引流液的醫(yī)療器械一同使用時；選擇預防性敷料時要考慮： 敷料控制微環(huán)境的能力； 貼敷及去除的容易程度； 可定期打開評估檢查皮膚的特性； 敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位； 合適的敷料尺寸。重要一點是要選擇適合于患者和臨床

36、用途的敷料。,壓瘡預防——傷口敷料的選擇及應用,預防性敷料 3.使用預防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預防措施。4.每次更換敷料時，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預防性敷料應用策略是合適的。5.若預防性敷料破損，錯位，松動或過濕，則予以更換。 使用預防性敷料時，仍需要對皮膚進行定期的全面評估，因此敷料的設計要有利于定期皮膚評估。,壓瘡預防——傷口敷料的選擇及應用,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康

37、惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如德濕銀、愛康膚銀等島狀敷料油紗敷料,水膠體敷料對于清潔的II期壓瘡，可使用水膠體敷料。（推薦意見=B）未感染的淺表性III期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。（推薦意見=B）對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔。（推薦意見=B）藻酸鹽

38、敷料對于有中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液。（推薦意見=B）對于感染的壓瘡，已有針對感染的聯(lián)合治療時，可使用藻酸鹽敷料。（推薦意見=B）如果藻酸鹽敷料在計劃更換時間仍干燥，應考慮延長更換敷料的間隔或者更換其他類型的敷料。（推薦意見=D）,壓瘡預防——傷口敷料的選擇及應用,泡沫敷料對于滲出性 II期壓瘡和淺表性 III期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液。（推薦意見=B）對于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨的小片泡沫敷料。（推

39、薦意見=D）含銀敷料對于感染的或嚴重污染的壓瘡可使用含銀敷料。（推薦意見=B）避免持久使用含銀敷料；當感染得到控制后，應停止使用含銀敷料。（推薦意見=B）水凝膠敷料對于淺表性輕度滲出的壓瘡可使用水凝膠敷料。（推薦意見=B）治療干燥的傷口床時，可使用水凝膠敷料。（推薦意見=B）,壓瘡預防——傷口敷料的選擇及應用,康惠爾山——根據(jù)傷口不同時期的特點和需求，選擇不同的敷料,58,25 March 2024,部位分類/分期 大小

40、 組織類型顏色 傷口周圍情況創(chuàng)緣竇道、潛行腔洞 滲出 氣味,壓瘡的評估：,壓瘡傷口滲出量的評估,壓瘡是一種慢性傷口（愈合周期大于8周）。傷口的測量：無論傷口在身體的任何部位，傷口的長度總是與身體的長軸平行，寬度與長軸垂直。傷口的描述（1）描述傷口床的顏色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%來描述紅、黃、黑各占的比例，還可添加大于或小于，比如小于25%黃色組織，大于75%紅色組織。（2）傷口滲出

41、液的量：,氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施翻身90度使雙側髖關節(jié)骨突處直接受壓 導致壓瘡的機率大大增加。翻身應30度為宜。 可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用 俯臥的姿勢。,預防壓力的誤區(qū),,壓力的預防,間歇充氣床墊,康惠

42、爾泡沫敷料,康惠爾減壓貼,靠墊,62,在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。有研究結果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。,按摩的誤區(qū),1.頻繁、過度清潔皮膚,預防摩擦力的誤區(qū),,

43、,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨自搬動危重患者,,,64,25 March 2024,康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預防,翻身床,正確的翻身手法,65,25 March 2024,使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結一薄痂，不利于傷口愈合。

44、傷口愈合靠血氧，傷口暴露在氧氣下無效。,預防潮濕的誤區(qū),,,,,換藥的誤區(qū),,不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡 ，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除。過多的運用機械性情創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應更多的運用自溶性情創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其

45、是爬皮期，應延長至3-5天換藥一次。,現(xiàn)在新主張1——濕性愈合,濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境傷口濕性愈合的原理；1、調節(jié)創(chuàng)面的氧張力，促進毛細血管的形成。2、有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解。3、有利于細胞增值分化和移行。4、促進多種生長的釋放。5、降低感染的機會6、保持創(chuàng)面恒溫。7、保持創(chuàng)面濕潤,新興壓瘡愈合療法——濕性愈合,濕性愈合理論,濕性愈合傷口局部濕潤，不會形成結痂，敷料不與新生的肉芽組織粘連，避免再次

46、機械性損傷傷口。濕潤環(huán)境下，有利于細胞增殖分化和移行。創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境（低氧狀態(tài)），局部溫度接近體溫，細胞分裂增殖速度快。閉合敷料形成屏障，感染機會下降。保留滲出液內的活性物質并促進活性物質的釋放。,傳統(tǒng)的傷口愈合傷口脫水、結痂，不利于上皮細胞爬行。生物活性物質丟失，愈合速度慢?；颊咛弁?。輔料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時容易引起再次性損傷。,新興壓瘡愈合療法——濕性愈合,現(xiàn)在新主張2——自溶性清創(chuàng),1、概念：即用封閉敷

47、料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。2、現(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)。,新興壓瘡愈合療法——自溶性清創(chuàng),翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 壓瘡部位的減壓對于愈合非

48、常重要，盡量避免壓瘡部位受壓！對家屬、病人和護士等進行教育是預防壓瘡和處理已發(fā)生壓瘡的關鍵所在！,,感謝聆聽,使用水凝膠清創(chuàng)比生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果更佳。酶制劑清創(chuàng)效果優(yōu)于生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果。無菌蛆蟲清創(chuàng)的效果優(yōu)于常規(guī)治療?？紤]多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應用，以達到高效、安全的清創(chuàng)目的。）當創(chuàng)面需要清創(chuàng)時，清創(chuàng)方式的選擇應取決于：患者的狀況（包括疼痛、血液循環(huán)情況和出血的風險）；壞死組織的類型、性質和部位；治療目標；可用的資源；患者

49、的意愿。清創(chuàng)前需要進行疼痛評估，并使用有效的止痛措施。,壓瘡的預防——傷口清創(chuàng),識別感染傷口的癥狀。典型癥狀為紅、腫、熱、痛和蜂窩組織炎。其他癥狀為傷口愈合延遲、膿性滲出、肉芽組織脆弱、傷口異常疼痛或出現(xiàn)異味等。當傷口出現(xiàn)明顯的外科感染征象及全身感染癥狀，或者骨外露、肌腱外露、骨質粗糙或破壞時，應做傷口組織的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。對微生物負荷測定的金標準，是取活性傷口組織進行定量培養(yǎng)。而傷口刮片培養(yǎng)只能顯示表層定植的微生物，不能反映

50、深部組織的感染情況。 傷口組織培養(yǎng)結果顯示細菌生物負荷≥105CFU/g和/或存在β溶血鏈球菌時，考慮診斷為傷口感染。,壓瘡的預防——感染傷口處理,可以短期使用經適當稀釋的消毒劑，以減少細菌負荷和炎癥反應。傷口內最有效的殺菌敷料是含銀敷料和高張鹽敷料，因其具有廣譜抗菌作用，可有效殺死傷口內的細菌。對于傷口有感染播散或存在全身感染癥狀的患者，例如血培養(yǎng)陽性、蜂窩組織炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎癥反應綜合癥（SIRS）或者敗血癥，應遵醫(yī)

51、囑全身應用抗生素進行抗感染治療。當傷口周邊出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，局部有波動感時，應配合醫(yī)生及時切開引流，并確保引流通暢。,壓瘡的預防——感染傷口處理,,下列跡象高度疑似生物膜存在： 壓瘡已存在4周以上； 過去2周內無任何愈合跡象； 臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征； 抗菌治療無效。同感染的診斷及治療,壓瘡的治療,傷口護理：清洗 1.每次更換敷料時需進行清洗處理。（SOE=C；SOR= ↑ ） 1.1.大多數(shù)壓瘡要用飲用

52、水（即可供人飲用的水）或生理鹽水沖洗。（SOE=C；SOR= ↑ ） 1.2.若患者本人、傷口或傷口愈合遭受不利影響，考慮使用消毒技術處理。（SOE=C；SOR= ↑ ） 1.3.使用帶有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗溶液來清洗帶有殘留物、確診感染、疑似感染或疑似高危細菌定植的壓瘡。（SOE=C；SOR=↑ ） 1.4.審慎清洗帶有竇道/潛行/腔洞的壓瘡。（SOE=C；SOR=?↑ ） 2.使用足夠壓力的洗液清洗創(chuàng)傷，避免損傷組織

53、，避免將細菌沖入傷口內。（SOE=C；SOR= ↑ ） 2.1.將用過的沖洗溶液裝罐或予以正確棄置，避免交叉污染。（SOE=C；SOR= ↑ ） 3.清洗周圍皮膚。（SOE=B；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,傷口護理：清創(chuàng) 1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護理目標相符。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進行清創(chuàng)（參見推薦意見9）。 2.若疑似或

54、證實存在生物膜，則進行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ↑ ） 3.選擇最適合于患者、傷口和臨床情況的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 4.若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR= ↑ ） 5.若有廣泛壞死，不斷進展的蜂窩組織炎，捻發(fā)音，波動感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關感染的敗血癥，則推薦進行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,傷口護理：清創(chuàng)

55、 6.須由經過特殊培訓、能勝任、有資質、持有衛(wèi)生保健資格證書、符合當?shù)胤煞ㄒ?guī)的衛(wèi)生從業(yè)者進行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 7.進行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時，使用無菌器械。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ）8.存在下列情況時，審慎進行保守銳性清創(chuàng)：免疫缺陷，供血障礙，全身敗血癥期間無全程抗生素治療（SOE=C；SOR= ↑ ）。 9.將伴有潛行，腔洞/竇道形成，和/或不容易用手術之外

56、其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉診，根據(jù)患者情況和診療目標進行外科評估。（SOE=C；SOR=↑ ↑ ）,壓瘡的治療,傷口護理：清創(chuàng) 10.控制清創(chuàng)相關疼痛。（SOE=C；SOR=?↑ ↑ ） 11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進行全面的血管評估，以判斷動脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C；SOR=?↑ ↑ ） 12.請勿為缺血肢體上的牢固、堅硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=

57、↑ ）13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,感染及生物膜的評估與治療 壓瘡高危者的評估 1.若存在下列情況，則高度疑似局部感染： 兩周無愈合跡象； 脆弱的肉芽組織； 異味； 壓瘡處疼痛加重； 壓瘡周圍組織溫度升高； 傷口引流量增多； 傷口引流物性狀不佳（如，再發(fā)血性引流，膿性引流）； 創(chuàng)面壞死組織增多； 創(chuàng)面形成菌落包裹或橋接。（SOE=B；SO

58、R= ↑ ↑ ）,壓瘡的治療,感染及生物膜的評估與治療 壓瘡高危者的評估 2.如有如下跡象，則高度疑似有感染可能： 有壞死組織或異物； 壓瘡已存在很長時間； 面積大或深度深；和/或 有可能反復被污染（如：接近肛門）。（SOE=C；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,感染及生物膜的評估與治療 壓瘡高危者的評估 3.有下列疾患者高度疑似局部傷口感染 糖尿病， 營養(yǎng)不良， 缺氧或組織灌注不良， 自體免疫疾病， 免疫抑制

59、。（SOE=C；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,感染及生物膜的評估與治療 壓瘡高危者的評估 4.下列跡象表明高度疑似生物膜存在： 壓瘡已存在4周以上； 過去2周內無任何愈合跡象； 臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征； 抗菌治療無效。（SOE=C；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,感染的診斷 1.若壓瘡表現(xiàn)出如下所述局部和/或全身的急性感染的征象，則可診斷?周圍皮膚有捻發(fā)音，波動感或褪色； 2.用組織活檢或定量拭子法測定壓瘡的細菌生物

60、負荷。（SOE=B；SOR= ↑ ） 檢查微生物負荷的金標準為傷口活檢的活組織進行定量培養(yǎng)。 3.若培養(yǎng)結果表明細菌負荷≥105 CFU/克組織和/或存在β溶血性鏈球菌，則考慮壓瘡感染診斷成立。（SOE=B；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,治療 1. 通過如下方法優(yōu)化患者療效 評估營養(yǎng)狀態(tài)，解決缺陷； 控制血糖； 改善動脈血流；和/或 若可能，降低免疫抑制治療的強度。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 2.避免污染

61、壓瘡創(chuàng)面。（SOE=C；SOR=↑ ↑ ） 3.降低壓瘡的細菌負荷，減少生物膜。（SOE=C；SOR= ↑ ） 4.考慮在有限時間范圍內使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細菌的生物負荷。（SOE=C；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,治療 5.考慮使用局部殺菌劑結合維護清創(chuàng)，來控制并清除延遲愈合傷口內的可疑生物膜。（SOE=C；SOR= ↑ ） 6.對于預期無法愈合且重度定植/局部感染的壓瘡，考慮局部殺菌劑。（S

62、OE=C；SOR= ↑ ） 7.對于重度污染或感染壓瘡，考慮使用磺胺嘧啶銀，直至達到徹底清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ← ）。?8.嚴重污染或感染的壓瘡可考慮使用藥用級別蜂蜜，直至達到徹底清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ← ）,壓瘡的治療,治療 9.對局部使用的抗生素在感染壓瘡上的應用加以限制，但患者受益面超過抗生素副作用和抗生素耐藥的特殊情況除外。（SOE=C；SOR=↑ ） 10.對于確證的全身感染患者，如血培養(yǎng)陽性，蜂窩織

63、炎，筋膜炎，骨髓炎，全身炎癥反應綜合征（SIRS）或敗血癥者，全身使用抗生素。（SOE=C；SOR= ↑ ?）審慎進行全身抗生素用藥，這仍是一個重要課題。 11.對局部膿腫進行引流。（SOE=C；SOR=?↑ ↑ ） 12.若有骨組織外露，觸之粗糙或柔軟，或雖經治療壓瘡仍不愈合，則要評估患者是否存在骨髓炎。（SOE=C；SOR= ↑ ）,壓瘡的治療,用于壓瘡治療的傷口敷料 總體推薦意見 1.根據(jù)如下因素選擇傷口敷料： 保持創(chuàng)面

64、濕性環(huán)境的能力； 是否需要解決細菌生物負荷的問題； 傷口滲出物的性質和體積； 創(chuàng)面組織狀態(tài)； 壓瘡周圍情況； 壓瘡大小，深度和部位； 存在腔洞和/或潛行 壓瘡患者的治療目標。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ）,壓瘡的治療,用于壓瘡治療的傷口敷料 總體推薦意見 2.保護壓瘡周圍皮膚。（SOE=C；SOR=↑ ↑ ） 3.每次更換敷料時評估壓瘡情況，并確認當前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR=↑ ↑ ） 4.

65、遵照廠商建議，特別是更換敷料頻率方面。（SOE=C；SOR= ↑ ） 5.若糞便滲入敷料下，則更換傷口敷料。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 6.護理規(guī)劃應該對常規(guī)敷料貼敷時間做出指導，同時規(guī)劃在必要條件下（如家庭、患者或醫(yī)務人員有需要）臨時更換敷料。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 7.確保每次更換敷料時，要完全去掉所有傷口敷料。（SOE=C；SOR=↑ ）,壓瘡的治療,用于壓瘡治療的生物敷料 生物敷料包括皮膚替代物，異

66、種移植，同種異體移植、膠原敷料。 1.由于目前生物敷料治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，所以目前不推薦常規(guī)使用生物敷料。,壓瘡的治療,生長因子用于壓瘡治療 1.考慮使用血小板衍生生長因子處理愈合延遲的III、IV類/期創(chuàng)面。（SOE=C；SOR= ← ?） 其他生長因子 1.由于生長因子（除外血小板衍生生長因子）治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，目前不推薦常規(guī)使用。（SOE=C；SOR=? ← ）,壓瘡的治療,用于壓瘡

67、治療的生物物理制劑 電刺激 1.考慮使用直接接觸（電容）電刺激，來促進難治性II類/期壓瘡及所有III、IV類/期壓瘡。（SOE=C；SOR= ↑ ?）電磁制劑 1.考慮使用電磁場（PEMF）來治療難治性II類/期壓瘡及III、IV類/期壓瘡。（SOE=C；SOR= ← ） 脈沖射頻能量（PRFE） 1.考慮使用PRFE治療難治性II類/期壓瘡及所有III、IV類/期壓瘡（SOE=C；SOR= ← ）紅外線治療 1.由

68、于目前紅外線治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，所以目前不建議將紅外線作為常規(guī)治療。,壓瘡的治療,用于壓瘡治療的生物物理制劑 傷口負壓治療（NPWT） 1.考慮將NPWT用作深度III、IV類/期壓瘡的早期輔助治療。（SOE=B；SOR= ↑ ） 2.使用NPWT前對有壞死組織的壓瘡進行清創(chuàng)處理。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 3.在使用以及移除負壓系統(tǒng)時應遵循一定的安全規(guī)范。（SOE=C；SOR= ↑ ↑ ） 4.