壓瘡與跌倒的相關知識

1、壓瘡與跌倒的相關知識,外二科 馮慧然,,了解壓瘡 壓瘡危險的評估采取措施,壓瘡概念： 壓瘡又稱肉瘡、壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。,壓瘡危險因素評估的意義和方法：,目的是提高對壓瘡危險因素的評估能力,最大限度降低壓瘡發(fā)生率。 方法是應用壓瘡危險因素評估表對住院患者進行評估,建立科學管理制度,制定壓瘡預防管理

2、方法。提高護理人員對壓瘡風險預測能力,降低壓瘡發(fā)生率。 對壓瘡危險因素評估表的應用,可以有效降低患者壓瘡的發(fā)生。,本院 Norton 壓瘡風險護理單,壓瘡高危風險知情告知書,填表說明：評估患者是否存在危險因素，根據(jù)評估內(nèi)容如實評分，總分＜14分提示為中度危險，＜12分為高度危險 ，首次高危患者應簽署《壓瘡高危風險知情告知書 》，并實施相應護理措施，在護理措施相關項目的對應欄打√，有①②③選項者請?zhí)顚懴鄳蛱枺?/p>

3、沒有采用打“/”。評估對象：年齡＞65歲、病情危重、意識障礙 、癱瘓 /截癱 、感覺障礙、運動障礙、營養(yǎng)不良、重度貧血、浮腫、大小便 失禁 、多汗 、導管、支架 或石膏外固定者、醫(yī)源性限制體位患者；評估時機：符合評估對象 條件患者入院、轉入2h內(nèi)進行初次評估，病情變化時隨時評估 ，高?；颊呙堪嘣u估一次，中度風險以下每周評估一次 。,壓瘡的分期及護理,Ⅰ期壓瘡：淤血紅潤期主要癥狀： 在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、

4、疼或麻木，去除壓30min后皮膚顏色不能恢復正常，但皮膚恢復完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。處理方法： 解除壓力水膠體敷料覆蓋，避免局部繼續(xù)受壓，促進上皮組織的修復，加強翻身。,,Ⅱ期壓瘡：炎性浸潤期主要癥狀： 表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。處理方法： 滲出少的創(chuàng)面，使用水膠體敷料。有

5、水皰者先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體。表淺的潰瘍，根據(jù)滲出液的量選擇薄或厚的泡沫敷料，并加強翻身。,,Ⅲ期壓瘡：淺表潰瘍期 主要癥狀： 全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。處理方法： 有針對性的選擇各種治療護理措施應盡量保持局部清潔，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，增加營養(yǎng)的攝入，促進創(chuàng)面愈合。,,Ⅳ期

6、壓瘡：壞死潰瘍期 主要癥狀： 全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。處理方法： 清除壞死組織及異物，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，減低感染機會。,,難以分期的深部壓瘡：主要癥狀： 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。處理方法： 清除壞死的腐痂和壞死組織，以外

7、科無菌換藥法處理創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合。,,了解跌倒/墜床 跌倒/墜床風險評估采取措施,,跌倒： 是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比起初更低的地方，跌倒的相關因素包括年齡、患者意識有無跌倒史、所使用藥物及患者自主活動狀況等 ，此外護理人員對預防患者跌倒的認識 嚴重不足，也是導致患者發(fā)生跌倒的重要原因 。,跌倒/墜床風險 評估的意義和方法：,目的： 增強護理人員的安全意識，加強住院患者的

8、安全管理，預防住院患者跌倒與墜床的發(fā)生。方法： 是應用跌倒 /墜床風險評估表對住院患者進行評估，改進患者住院期間跌倒與墜床的發(fā)生率。對住院患者在人院后采用跌倒/墜床危險因素評分表進行危險程度的評定，并根據(jù)評定結果實施針對性的安全護理措施，可明顯降低跌倒與墜床事件的發(fā)生率。,本院 跌倒/墜床風險護理單,,,填表說明：評估患者是否存在危險因素在對應項目欄進行評分，總分＜24分提示為低度危險，25

9、~45分為中度危險，＞45分分為高度危險 。評估為 首次高?；颊咦o理記錄中應有記錄，并簽署《跌倒 /墜床 高危風險知情告知書 》，采用相應護理措施預防寫到/墜床 時，在相關項目的對應欄打√，有①②③選項者請?zhí)顚懴鄳蛱?，沒有采用打“/”。評估對象：年齡＞65歲，具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關藥物 、精神狀態(tài)異常、尿頻或經(jīng)常如廁或其它危險因素等患者 。評估時機：符合評估對象條件患者入院、轉入2h內(nèi)進行初次評估，得分≥24

10、分至少每天評估一次，病情變化或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物時評估。,跌倒的原因,護理人員對住院患者進行觀察，評估分析哪些患者易跌倒？　?。?）65歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài)，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質疏松，應變能力下降，智力下降，反應遲緩，較易發(fā)生跌倒?！　。?）小兒：3—7歲小兒由于活潑好動，自我保護能力及危險意識較差?；缄@尾炎或疝氣等手術后下床活動時也較易發(fā)生跌倒。此外，病號服過大，褲腳太長，也容易絆倒?！　。?

11、） 肢體功能障礙：下肢骨折、脫位、病變、損傷、腫瘤等；如：骨關節(jié)炎、髖關節(jié)脫位或骨折、股骨骨折、股骨頭缺血性壞死、髕骨骨折、下肢類風濕性關節(jié)炎、脛腓骨骨折、踝關節(jié)脫位或骨折、下肢骨關節(jié)結核、骨腫瘤、偏癱、下肢麻痹、骨質疏松等患者?！　。?）肥胖：體重超標使雙腳承重能力下降?！　。?）眩暈使平衡能力下降，感覺身體旋轉或搖晃。,跌倒的原因,（5）眩暈使平衡能力下降，感覺身體旋轉或搖晃?！　。?）心功能不良患者使心腦供血不足?！　。?

12、）眼部疾患或外傷、青光眼、白內(nèi)障、視力下降、弱視、斜視等患者使視覺障礙?！　。?）步伐不穩(wěn)，生活自理能力下降，醉酒等。　?。?）貧血、體位性低血壓，營養(yǎng)不良、虛弱、頭昏、低鉀麻痹等?！　。?0）意識障礙，睡眠障礙?！　?肢體功能障礙 、老年、小兒、在外科跌倒不良事件中最常見。,,預防跌倒的措施：,（1）地面不要過濕，清除積水，油漬，瓜皮、香蕉皮等果皮，和其他易滑易絆障礙物。地板選用防滑仿古地磚或防滑木地板。　?。?）囑患者上下

13、床時抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋；　　（3）下肢骨折術后康復訓練的患者，除穿防滑鞋外，拐杖，助行器的支撐點上應加用橡膠或棉布、襪套等防滑物?！　。?）對老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應有陪護人員陪伴或扶行。　?。?）病床不宜太高，應以患者容易上下床為宜。,預防跌倒的措施：,（6）病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應光線充足，浴室、洗手間應裝扶手和呼喚器?！　。?）患者上下輪椅時，腳輪要固定，防止輪椅滑

14、動，患者坐空而跌倒或絆倒。　?。?）行人工髖關節(jié)置換或下肢骨折內(nèi)固定術后的患者，教會患者及家屬掌握正確的訓練方法、臥位姿勢、康復鍛煉。在進行康復訓練時要特別謹慎，術后早期尤需特別注意，必須有人陪同進行?！　。?）教會患者正確使用助行器邁步行走，并有人在旁扶助或陪伴?！　。?0）增加營養(yǎng)，注意飲食的多樣化。供給充足的能量、蛋白質、鈣、鉀、維生素等。蛋白質可促進傷口愈合，還是組成骨基質的原料。還可以增加鈣的吸收、儲存，對防止和延緩骨質

15、疏松有利。,,墜床的原因,墜床的原因：墜床與跌倒是相連的，墜床后患者就摔倒了。護理人員首先評估哪些患者易墜床？　?。?）氣管切開的患者?！　。?）顱腦損傷顱內(nèi)壓增高煩躁患者?！　。?）譫妄、淺昏迷、肝昏迷?！　。?）麻醉未清醒的術后患者?！　。?）使用特殊藥物的患者,如：阿托品、氯胺酮等。　?。?）精神疾患如癔癥、躁狂癥等?！　夤芮虚_、顱腦損傷患者在外科墜床中最常見。,墜床的預防措施,（1）對氣管切開的煩躁患者可適當使用

16、約束帶，并拉起床欄，避免墜床。同時，約束帶的使用可避免患者拔出氣管導管、導尿管、輸液管等。應每隔2小時松開1次，同時檢查遠端肢體的皮膚顏色、感覺、溫度等。發(fā)現(xiàn)肢端顏色蒼白、青紫、變冷、麻木、腫脹、破損時，立即松開，報告醫(yī)生，作相應處理　?。?）加強觀察與巡視，密切注意患者神志變化，采取安全措施?！　。?）麻醉未清醒的患者注意24小時陪護，切口疼痛劇烈的可適當止痛?！　。?）使用特殊藥物的患者，嚴格掌握劑量，密切觀察病情。如：使用阿