壓瘡新分期2016.4

1、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展,骨科：李飛2016年11月3日,,,,,,,,主要內(nèi)容,,壓瘡概述,,壓瘡最新定義,壓瘡發(fā)生的原因,,,,,,,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),,,,,,壓瘡好發(fā)部位,壓瘡治療護(hù)理原則,,,,,壓瘡的預(yù)防,壓瘡概述,壓瘡是活動(dòng)障礙、慢性病及老年患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一壓瘡的發(fā)生率是評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)壓瘡的預(yù)防護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理工作的重中之重壓瘡是長(zhǎng)期困擾護(hù)理領(lǐng)域的難題,,,褥瘡Bedsores,,壓力性潰瘍Pressu

2、re ulcer,,壓力性損傷,壓瘡概述,壓瘡的危害 對(duì)病人而言 肉體：局部疼痛，感染，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命 精神：不良情緒，影響患者的進(jìn)一步治療 經(jīng)濟(jì)：治療費(fèi)用增加 對(duì)醫(yī)務(wù)工作而言 影響醫(yī)護(hù)質(zhì)量，增加人力和時(shí)間的額外投入，造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系,壓瘡概述,國(guó)內(nèi)目前現(xiàn)狀對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)，新發(fā)壓瘡漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重，沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值（國(guó)內(nèi)無具體發(fā)生率數(shù)據(jù)）在壓瘡預(yù)防和治

3、療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄卧趬函彽闹委熯^程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才…………….,壓瘡概述,壓瘡的國(guó)際新認(rèn)識(shí)壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部（5﹪的壓瘡不可預(yù)防）若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，入院后24—48小時(shí)就有可能發(fā)生壓瘡護(hù)理不當(dāng)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理,壓瘡概述,壓瘡發(fā)生率（國(guó)外）一般醫(yī)院的發(fā)生率為3﹪~4﹪急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.

4、2﹪脊髓損傷病人的發(fā)生率在25﹪~85﹪，且8﹪與死亡有關(guān)住院老年人的發(fā)生率為10﹪~25﹪，患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50﹪手術(shù)患者壓迫超過2小時(shí)發(fā)生率為4.7﹪~6.6﹪壓瘡病人的護(hù)理量增加50﹪,壓瘡的定義,1989年 （NPUAP） 由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死,2007年（NPUAP） 皮膚或深部組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或和摩擦

5、力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷,,2009年（ NPUAP）壓瘡是一種皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常出現(xiàn)在骨隆突部位，常因壓力或壓力與剪切力或摩擦力聯(lián)合所致。,2016年4月新定義,壓力損傷（pressure injury 以下簡(jiǎn)稱壓傷）：壓傷是皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位或相關(guān)醫(yī)療或其它器械壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個(gè)開放的潰瘍，可能伴有疼痛。損傷的發(fā)生是由于較強(qiáng)的和/或長(zhǎng)時(shí)間壓力，或壓力

6、聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。,壓瘡發(fā)生的原因,,,,,,,,,,,,,壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。,外因包括剪切、摩擦和潮濕。,內(nèi)在因素包括高齡、體重、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動(dòng)減少等,NPUAP 發(fā)生機(jī)制,壓力,外因,內(nèi)因,壓瘡的發(fā)生原因--三力作用,,,,,,,,,,,,,壓力,剪切,摩擦,皮

7、膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過易發(fā)生缺血壞死。,當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。,壓力,剪切,摩擦,這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。,壓瘡的危險(xiǎn)因素,潮濕也可以造成皮膚的損傷（大小便失禁、引流液及出汗引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等損傷）,壓瘡的發(fā)生

8、機(jī)制--三力作用,,損傷深層的皮膚,損傷表皮,損傷肌肉組織,壓瘡的分期,NPUAP and EPUAP,2009年Ⅰ期壓瘡　　　 Stage I Ⅱ期壓瘡 Stage IIⅢ期壓瘡 Stage IIIⅣ期壓瘡 Stage IV 可疑深層組織損傷 Suspeected

9、deep tissue injury不可分期壓瘡 Unstageable,壓瘡的最新分期,NPUAP and EPUAP,2016.4---芝加哥1期壓瘡　　　 2期壓瘡 3期壓瘡 4期壓瘡 深層組織損傷 不可分期壓瘡,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),1期壓力性損

10、傷,,15,皮膚完整，指壓不變白的紅斑皮膚完整，局部有指壓不變白的紅斑，但在深色人種中會(huì)有所不同。先前可表現(xiàn)為局部指壓變白的紅斑或感知覺、溫度、硬度的變化。 這里的顏色改變不包括皮膚變?yōu)樽仙?、褐色，如有這種變化提示有深部組織損傷。,指壓變白紅斑與指壓不變白紅斑,1期壓瘡,皮膚完整，沒有破損， 皮膚完整，指壓不變白的紅斑若以指壓紅斑印移開時(shí)，紅斑印不會(huì)消退,2期壓力性損傷,17,表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的

11、血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。 此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。,2期壓力性損傷,脂肪組織或深部組織不可見，沒有肉芽組織、腐肉和焦痂 通常是由于骨盆處局部微循環(huán)不佳合并剪切力或足跟處的剪切力所致。,3.期壓力性損傷,19,全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，

12、常伴有肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷、伴有潛行和竇道。 此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，肥胖者可發(fā)展為較深的傷口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韌帶或骨的暴露。,3期壓力性損傷,即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋 膜層有深坑，基本無痛感,4期壓力性損傷,21,全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼?？赡芸梢姼夂?或焦痂。瘡緣內(nèi)卷（邊緣卷起）、潛行和/或隧

13、道經(jīng)常出現(xiàn)。深度因解剖部位而異。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺失的程度，即是一個(gè)不可分期壓傷。,4期壓力性損傷,傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨頭,23,55期深層組織損傷期555555組織損傷期：,持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐色或紫色指變色，皮膚完整或不完整，或表皮分離傷口床顏色發(fā)黑，或有水泡，通常先表現(xiàn)為顏色和溫度的改變，這種損傷通常是由于骨與肌肉層受到強(qiáng)烈或長(zhǎng)時(shí)間的壓力或剪切力作用所致，此期傷口

14、可迅速發(fā)展為實(shí)質(zhì)性的組織缺失，也可不伴有緩解而不伴有組織缺失,深層組織損傷,特征,臨床表現(xiàn),持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐色或紫色指變色,疼痛和溫度的變化往往先于皮膚顏色的變化,25,,不可分期壓瘡,被掩蓋的全層皮膚和組織缺失因?yàn)楸桓饣蚪桂柩谏w，不能確定潰瘍中全層皮膚和組織缺失的組織損傷程度。如果腐肉或焦痂被清除，將顯露出3期或者4期壓傷。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附著緊密、完整無紅斑或波動(dòng)感）不應(yīng)該被除去。,不可分期階段

15、,失去全層皮膚組織,特征,臨床表現(xiàn),潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋,,,不可分期壓傷焦痂型,不可分期壓傷腐肉和焦痂型,常見壓瘡高危因素來自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告,要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中,壓瘡的高危人群,疼痛：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少,壓瘡的高危人群,神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)

16、期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年人肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力,壓瘡的好發(fā)部位,,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起的部位。壓瘡的最常見部位為：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）,壓瘡預(yù)防,現(xiàn)代護(hù)理觀念——壓瘡需要防治結(jié)合預(yù)防勝于治療,壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后治療更為重要,壓瘡預(yù)

17、防,美國(guó)臨床研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（BradenScale)以及采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施可以使：,,,國(guó)家節(jié)省醫(yī)療開支＞＄4億,壓瘡發(fā)生率50%~60%,,壓瘡的預(yù)防,易感人群的評(píng)估 壓瘡 危險(xiǎn)因素的評(píng)估

18、 患者無壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預(yù)防 壓瘡的知識(shí)和措施,評(píng)估,預(yù)防措施,護(hù)理目標(biāo),,壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表,Norton Scale: 諾頓評(píng)估表 Braden scale: 布雷登評(píng)估表 Waterlow Scale:滑特盧評(píng)估表 Anderson Scal

19、e:安德森評(píng)估表 Jackson Scale: 杰克遜評(píng)估表 Cubbin Scale: 卡賓評(píng)估表 ……. 用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的第一步，自20世紀(jì)60年代起，國(guó)外不斷研制出了多種評(píng)估工具，目前國(guó)內(nèi)最常用的是前3種！,Norton Scale: 諾頓評(píng)估表,適用于評(píng)估老年患者壓瘡危險(xiǎn)因素缺陷：欠缺對(duì)患肢的營(yíng)養(yǎng)狀況,Braden scale: 布雷

20、登評(píng)估表18分是臨界值，15~18分提示輕度危險(xiǎn)，13~14分提示中度危險(xiǎn)，10~12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)！,,Waterlow Scale:滑特盧評(píng)估表 適用于所有的住院患者,壓瘡的治療護(hù)理原則,創(chuàng)面局部處理 改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓。 選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療 潛在性疾病的治療 營(yíng)養(yǎng)

21、的補(bǔ)充 抗感染的措施外科手術(shù)治療 手術(shù)清創(chuàng) 手術(shù)植皮或者皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,如何預(yù)防？,預(yù)防措施,,全面檢查皮膚,在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚,用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域，發(fā)紅區(qū)域不要按摩,當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗,沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂,,,,,皮膚護(hù)理,,預(yù)防皮膚過分干

22、燥，使用乳制劑、油膏或油劑,皮膚護(hù)理,預(yù)防措施,,經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力,變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域,避免直接壓迫在骨隆突處,不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡出及骨隆突處（膝蓋、肘部）,,,,,經(jīng)常改變體位,經(jīng)常改變體位,預(yù)防措施,,使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力,根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn),使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫,保持床單平整,穿的衣服不要有粗大的縫合處,,,,,使用設(shè)備來減少壓力,,熱

23、水袋不要用于沒有感覺的身體部分,使用設(shè)備來減少壓力,預(yù)防措施,常用的減壓措施,預(yù)防措施,,健康飲食以保持皮膚的健康,攝入水分充足,營(yíng)養(yǎng)的健康教育,一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合,,,,,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),總結(jié),,,壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，也是護(hù)理工作中的難點(diǎn)，壓瘡的預(yù)防應(yīng)將“經(jīng)驗(yàn)預(yù)防”變?yōu)椤翱茖W(xué)預(yù)防”，從而降低臨床護(hù)理工作中壓瘡的發(fā)生率，提高整體護(hù)理質(zhì)量。,,愛心,責(zé)任心,同