心律失常使用稿

1、心 律 失 常,第一節(jié) 概 述,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,? 竇房結(jié) ? 結(jié)間束(前、中、后) ? 房間束 ? 房室結(jié) ? 希氏束 ? 束支(左、右) ? 蒲肯野纖維,,,,1.竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)由結(jié)間束到達(dá)房室結(jié)2.沖動(dòng)在房室結(jié)有一定的A-V延遲3.沖動(dòng)到達(dá)希氏束4.左束支較為粗大右束支較為細(xì)長(zhǎng)5.沖動(dòng)經(jīng)由浦肯野纖維迅速傳遍所有心室肌細(xì)胞,

2、（一）竇房結(jié)是心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn) （1）部位：位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處。 （2）血液供應(yīng)：竇房結(jié)動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈者占60％，起源于左冠 狀動(dòng)脈回旋支者占40％。（二） 結(jié)間束：連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分成前、中與后三束。（三）房室結(jié) （1）部位：位于房間隔的右后下部、冠狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方。 （2）血供：通常來(lái)自右冠狀動(dòng)脈。,第一節(jié)

3、 概 述,（四）希氏束：為索狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)15mm，起自房室結(jié)前下緣，行走于室間隔嵴上，然后分成左、右束支。由于左束支最先抵達(dá)室間隔左室面，遂使該區(qū)域成為心臟最早的激動(dòng)部位。右束支沿室間隔右側(cè)面行進(jìn)，至前乳頭肌根部再分成許多細(xì)小分支。左、右束支的終末部呈樹枝狀分布。（五）浦肯野纖維網(wǎng)，左、右束支的終末部呈樹枝狀分布心內(nèi)膜下。 血供： 冠狀動(dòng)脈前降支與后降支。（六）沖動(dòng)傳導(dǎo) ：竇房結(jié) 結(jié)間束、心房肌 房室結(jié)及左心房 希氏

4、束 束支與浦肯野纖維 心外膜 （七） 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受迷走與交感神經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增加能抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期。交感神經(jīng)則發(fā)揮與迷走神經(jīng)相反的作用。,第一節(jié) 概 述,心律失常的分類(cardiac arrhythmia),心律失常,沖動(dòng)形成異常,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏,異位心律,被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律(房性、房室交界性、室性)

5、,主動(dòng)性,,,,期前收縮(房性、房室交界性、室性)心動(dòng)過(guò)速(房性、房室交界性、室性)撲動(dòng)與顫動(dòng)(心房、心室),生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離,病理性傳導(dǎo)阻滯,竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度)室內(nèi)阻滯(左、右束支阻滯，左束支分支阻滯),傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥,沖動(dòng)形成異常 植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或病變病理狀態(tài)下諸如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒 茶酚胺增多等。,第一節(jié) 概 述,心律

6、失常發(fā)生機(jī)制,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常:折返是所有快速性心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。,病史體格檢查心電圖檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查,心律失常的診斷,（一）病史 病史提供對(duì)診斷有用的線索： ①心律失常是否存在及大概的類型； ②心律失常的誘因、發(fā)作頻率及緩解因素等； ③心律失常發(fā)作的嚴(yán)重程度、起止方式；患者主觀感覺(jué) ④心律失常對(duì)藥物和非藥物方法如：體位

7、、呼吸、活動(dòng)等的反應(yīng)。（二）體格檢查 1. 檢查心率與節(jié)律，某些心臟體征有助心律失常的診斷。 2. 第一心音強(qiáng)度、頸靜脈可見巨大a波、心房奔馬律、左束支傳導(dǎo) 阻滯可伴隨第二心音反常分裂。 3. 頸動(dòng)脈竇按摩。,第一節(jié) 概 述,心電圖檢查 是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)非侵人性檢查技術(shù)。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 患者在運(yùn)

8、動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸等癥狀，可作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)協(xié)助診斷。,第一節(jié) 概 述,（三）心電圖檢查 是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)非侵人性檢查技術(shù)。A心電圖.MPG 節(jié)律分析應(yīng)包括：心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，頻率各為若干? PR間期是否恒定?P波與QRS波群形態(tài)是否正常?P波與QRS波群的相互關(guān)系等等。 動(dòng)態(tài)心電圖(HolterECGmonitoring)檢查：連續(xù)記錄患者24小時(shí)的心電圖，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制。B

9、24小時(shí)心電圖.MPG（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸等癥狀，可作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)協(xié)助診斷。C運(yùn)動(dòng)試驗(yàn).MPG,第一節(jié) 概 述,食管心電圖 解剖上左心房后面毗鄰食管，因此，插人食管電極導(dǎo)管并置于心房水平時(shí)，能記錄到清晰的心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。,第一節(jié) 概 述,1. 對(duì)常見室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制的判斷提供幫助，如確定是否存 在房室結(jié)雙徑路。 2. 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速能被心房電刺激誘發(fā)和終止，

10、可協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效。 3. 便于確定房室分離。 4. 有助于鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過(guò)速。 5. 有助于不典型的預(yù)激綜合征患者確立診斷。 6. 食管心房刺激技術(shù)亦有助于確定病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷。 7. 應(yīng)用快速心房起搏，可終止藥物治療無(wú)效的某些類型室上性折返性心動(dòng)過(guò)速。,用途：,,經(jīng)食管快速心房起搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速 圖中室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，頻率為187次／

11、分鐘。經(jīng)食管電極發(fā)放心房短陣猝發(fā)性起搏(頻率為210次／分鐘)后，心動(dòng)過(guò)速終止。,第一節(jié) 概 述,臨床心電生理檢查 主要適應(yīng)證包括：1. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （1）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(sinusnoderecoverytime，SNRT) 正常時(shí)，SNRT不應(yīng)超過(guò)2000ms，CSNRT不超 過(guò)525ms。（2）竇房傳導(dǎo)時(shí)間(sinoatrialconductiontime，

12、SACT) 通過(guò)程序期前刺激或心房起搏測(cè)定。SACT正常 值不超過(guò)147ms。,第一節(jié) 概 述,,2. 房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 體表心電圖往往不能準(zhǔn)確判斷房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的部位，當(dāng)需要了解阻滯的確切部位時(shí)，可作心電生理檢查。3.心動(dòng)過(guò)速 當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電生理檢查：①室上性或室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作伴有明顯癥狀，藥物治療效果欠佳者；②發(fā)作不頻繁難以作

13、詳盡的診斷性或治療性檢測(cè)者；③鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)抑或室性心動(dòng)過(guò)速有困難者；④進(jìn)行系列的心電生理—藥理學(xué)試驗(yàn)以確定抗心律失常藥物療效；⑤評(píng)價(jià)各種非藥物治療方法的效果；⑥心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)確定心動(dòng)過(guò)速的起源部位，并同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。4.不明原因暈厥 暈厥的病因包括心臟性與非心臟性兩大類。引起暈厥的三種常見的心律失常是：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)速。,第一節(jié) 概 述,第二節(jié) 竇性心律失常,

14、一、竇性心動(dòng)過(guò)速（一） 正常竇性心律的特點(diǎn) 以P波特點(diǎn)推測(cè)竇房結(jié)活動(dòng)（二）竇性心動(dòng)過(guò)速(sinustachycardia)特點(diǎn) 1. 心電圖符合竇性心律的上述特征， 2. 頻率超過(guò)100~180次/分鐘，有時(shí)可高達(dá)200次／分鐘。 3. 刺激迷走神經(jīng)可使其頻率逐漸減慢，停止后又加速至原先水平。,竇性心動(dòng)過(guò)速 Ⅱ?qū)?lián)的P波正向，PR間期0.14s,心率125次／分鐘,（

15、三） 臨床意義 1. 健康人：在吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及 情緒激動(dòng)。 病理：發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌 缺血、 充血 性心衰 、應(yīng)用腎上腺素、阿托 品等藥物。 2. 一般不必治療。治療應(yīng)針

16、對(duì)原發(fā)疾病本身．,第二節(jié) 竇性心律失常,二、竇性心動(dòng)過(guò)緩(sinusbradycardia) （一） 心電圖檢查特點(diǎn) 1. 成人竇性心律的頻率低于60次/分鐘， 2.常同時(shí)伴隨發(fā)生竇性心律不齊(即不同PP間期的差異大于0.12s)。 （二）  臨床意義 1.常見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。 2. 病理情況：顱內(nèi)疾患,嚴(yán)重缺氧 ,低溫 ,甲狀腺功能減退,阻塞性黃疽

17、 　　　　竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死 3.藥物：擬膽堿、胺碘酮、β受體阻滯劑等藥物。 4.治療：a 無(wú)癥狀通常無(wú)需治療；　　　　 b 如出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應(yīng)用阿托品、麻黃堿或異丙腎上　　　　　　　　　腺素等藥物；　　　　 c 嚴(yán)重者應(yīng)考慮心臟起搏治療。,第二節(jié) 竇性心律失常,三 、竇性停搏或竇性靜止(sinuspauseorsinusarrest) （一）

18、  特點(diǎn) 1. 竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。 2. 長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波或P－QRS波群。 3. 長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。 4. 可見單個(gè)逸搏或逸搏性心律。 5. 如無(wú)逸搏發(fā)生，患者可出現(xiàn)暈眩、黑蒙或短暫意識(shí)障礙，　　　　　嚴(yán)重者可發(fā)生Adams—Stokes綜合征甚至死亡。 （二） 臨床 1. 迷走神經(jīng)張力

19、增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏；竇房結(jié)變性與纖維化、 2. 急性心肌梗死、腦血管意外等病變； 3. 應(yīng)用洋地黃類藥物、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿等 ?！　。粗委煟喊⑼衅返?第二節(jié) 竇性心律失常,圖3-3-5 竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，房室交界區(qū)性逸搏與心律 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，示竇性心動(dòng)過(guò)緩，頻率約43次／分鐘，第3與第4個(gè)P波之間長(zhǎng)達(dá)9.2s，其間無(wú)明確P波(第8個(gè)ORS波群內(nèi)可能埋藏竇性P波)，出現(xiàn)房

20、室交界區(qū)性逸搏心律，頻率35次／分鐘、第4與第5個(gè)P波之間亦有長(zhǎng)達(dá)3．44s的間歇，其間可見一次房室交界性逸搏。,第二節(jié) 竇性心律失常,基本節(jié)律為顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩,其周期約1533ms(39次/分),第2、3個(gè)PP間歇長(zhǎng)達(dá)3560ms(約17次/分), 為竇性停搏的表現(xiàn)。,第二節(jié) 竇性心律失常,四、 竇房傳導(dǎo)阻滯 1. 概念：竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrial block，竇房阻滯)指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至

21、 心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。 2. 病因：迷走神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、急性下壁心肌梗死、心肌 病、洋地黃或奎尼丁中毒、高血鉀等。 3. 無(wú)法確立第一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷?！　　　　〉谌雀]房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難　4. 第二度分為兩型： 莫氏Ⅰ型即文氏(Wenckebach)阻滯，表現(xiàn)為

22、 a . PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期； b. 該長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍， 莫氏Ⅱ型: a. 長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)； b. 可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。

23、,第二節(jié) 竇性心律失常,,基本節(jié)律為竇性心律（未顯示肢導(dǎo)聯(lián)）,心房率和心室率為75次,PR間期0.14秒,心電軸+75,QRS波群時(shí)間為0.08秒,QT間期為0.34秒。 胸導(dǎo)聯(lián)第4、5個(gè)PP波群出現(xiàn)長(zhǎng)間歇,其間無(wú)P-QRS-T波群,長(zhǎng)度為基本竇性周期的二倍,符合第二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯特征,第二節(jié) 竇性心律失常,第二節(jié) 竇性心律失常,五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)

24、 (簡(jiǎn)稱病竇綜合征)是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生 多種心律失常的綜合表現(xiàn)。 （一）病因： 1. 淀粉樣變性；　　　　　　　2. 甲狀腺功能減退；　　　　　　　3. 某些感染(布氏桿菌病、傷寒)；　　　　　　　4. 纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等；　　　　　　　5. 竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌的病變，　　　　　　　　　竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少；　　　　　　　6. 迷走神經(jīng)張

25、力增高，某些抗心律失常藥物　　　　　　　　抑制竇房結(jié) 功能等。,第二節(jié) 竇性心律失常,,（二）臨床表現(xiàn) ：心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性暈眩、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過(guò)速發(fā) 作，則可出現(xiàn)心悸、心絞痛等。,(三) 心電圖主要表現(xiàn)包括： 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩(50次／分鐘以下)； 2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯； 3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與

26、房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存； 4. 心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征(bradycardia—tachycardiasyndrome)，　　5. 病竇綜合征的其他心電圖改變?yōu)椋?① 在沒(méi)有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)但心室率緩慢、或 其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和(或)第一度房室傳導(dǎo)阻滯； ② 房室交界區(qū)性逸搏心律等,第二節(jié) 竇性心律失常,（四）心電生

27、理與其他檢查：對(duì)于可疑為病竇綜合征的患者，經(jīng)上 述檢查仍未能確定診斷，下列試驗(yàn)將有助診斷： 1. 固有心率(intrinsicheartrate) 其原理是：應(yīng)用藥物完全阻斷自主神 經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后，測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)的頻率。 方法：①普萘洛爾(0．2 mg／kg)靜注； ②10分鐘，再以阿托品(0．

28、04mg／kg)靜注； ③檢測(cè)心率。固有心率正常值可參照以下公式計(jì)算： 118.1-(0.57X年齡) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的固有心率低于正常值。 2.竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定,第二節(jié) 竇性心律失常,,（五）治療

29、 原則 ： 1. 無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，不必接受治療， 2. 有癥狀，應(yīng)接受起搏器治療。 3. 慢性持續(xù)或頻繁發(fā)作之心動(dòng)過(guò)緩，如不伴有房室傳導(dǎo)障礙宜選用心 房起搏器，否則宜選用雙腔起搏以維持正常的房室激動(dòng)順序。 4. 心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失 常藥物治療，可能加重心動(dòng)過(guò)緩。 5. 應(yīng)用洋地黃治療病竇

30、綜合征并發(fā)的房性快速性心律失常，可能加重 竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯。具有內(nèi)在交感活性的β受體阻滯 劑可予試用。 6. 應(yīng)用起搏治療后，患者仍有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗心律失常 藥物治療。,第二節(jié) 竇性心律失常,,第三節(jié) 房性心律失常,一 、房性期前收縮(atrialprematurebeats) 起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。 常見

31、于：1. 60％健康人； 2. 各種器質(zhì)性心臟病患者 。（一）心電圖特點(diǎn)： 1. P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)各異。 2. 如發(fā)生在舒張?jiān)缙冢僧a(chǎn)生傳導(dǎo)中斷(被稱為阻滯的或未下傳的　　　房性期前收縮)或緩慢傳導(dǎo) (下傳的PR間期延長(zhǎng))現(xiàn)象。 3. 發(fā)生過(guò)早的房早P波可重疊于前面的T波之上，且不能下傳心室，故 無(wú)QRS波發(fā)生，易誤認(rèn)為竇

32、性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。 4. 不完全性代償間歇，完全性代償間歇。,5. QRS波群形態(tài)通常正常，如寬闊畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,房性性期前收縮 Ⅱ?qū)?lián)第3個(gè)P波為房性期前收縮，提早出現(xiàn)且形態(tài)與竇性P波不同，PR間期正常(0.19s)，QRS波群正常，其后有不完全性代償間歇，第7個(gè)P波顯著提前，PR間期延長(zhǎng)，(0.28s)，ORS波群形態(tài)與竇性搏動(dòng)不同，為房性期前收縮合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。第5個(gè)P波

33、發(fā)生更早，其后無(wú)QRS綜合波，但有不完全性代償間歇，為未下傳之房性期前收縮。第4,8個(gè)P波緊隨房性期前收縮之后，與其他竇性P波形態(tài)略有變異(心房差異性傳導(dǎo)) 。,第三節(jié) 房性心律失常,（二） 治療 1. 通常無(wú)需治療； 2. 當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng) 給予治療； 3. 戒除 或減量煙、酒與咖啡 4. 治療藥物包括

34、鎮(zhèn)靜藥、β受體阻滯劑等，　　　　亦可選用洋地黃或鈣通道阻滯劑。,第三節(jié) 房性心律失常,,二、 房性心動(dòng)過(guò)速(atrialtachycardia)簡(jiǎn)稱房速。根據(jù)發(fā)生機(jī)制與心電圖表現(xiàn)的不同分為： 自律性房性心動(dòng)過(guò)速(automaticatrial tachycardia)； 折返性房性心動(dòng)過(guò)速(teentrantatrialtachycardia)； 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速(chaotic

35、atrialtachycardia)； 自律性與折返性房性心動(dòng)過(guò)速?？砂橛蟹渴覀鲗?dǎo)阻滯，被稱為伴有房室阻滯的陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmalatrialtachycardiawithAVlOck,PAT withblock)。,第三節(jié) 房性心律失常,,（一）自律性房性心動(dòng)過(guò)速 1. 致病原因： 心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒以及各種代 謝障

36、礙、洋地黃中毒。 2. 臨床表現(xiàn)： a. 發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生。 b. 聽診心律不恒定， c. 第一心音強(qiáng)度變化。 d. 頸靜脈見到a波數(shù)目超過(guò)聽診心搏次數(shù)。,第三節(jié) 房性心律失常,3. 心電圖與心電生理檢查： ① 心房率通常為150~200次/分鐘； ② P波形態(tài)與竇性者不同， ③洋地黃過(guò)量引起者如繼續(xù)應(yīng)

37、用，　　　常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯； ④ P波之間的等電線仍存在； ⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯； ⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。 自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電生理檢查特征為：①心房程序刺激通常不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作不 依賴于房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；②心房激動(dòng)順序與竇性P波不同；③心動(dòng)過(guò)速的第一個(gè)P波與隨后的P波形態(tài)一致；④心房超速起搏能抑制心動(dòng)過(guò)速，但不能令發(fā)作終止,

38、第三節(jié) 房性心律失常,,圖3-3-9 自律性房性心動(dòng)過(guò)速A．Ⅱ?qū)?lián)每個(gè)ORS波群之前均有倒置的P波(位于心房下部)，頻率140次／分鐘，PR間期0.12s，QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常 B．另一患者Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，P波頻率為200次／分鐘，P波與ORS波群數(shù)目之比為2:1，為陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速合并2:1房室傳導(dǎo)阻滯。,第三節(jié) 房性心律失常,4. 治療 房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率通常不太快，不會(huì)招致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，因而

39、無(wú)需緊急處理。 洋地黃引起者： a.立即停用洋地黃；　　　　　　　　　 b.如血清鉀不高，首選氯化鉀口服或靜脈滴注　　　　　　　　　　　 氯化鉀；　　　　　　　　　 c.已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用利 多卡因、普萘洛爾、苯妥英鈉(大侖丁)

40、?！　　　　　　　　?d.心室率不快者，僅需停用洋地黃。 非洋地黃引起者：a. 洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑； b.藥物治療無(wú)效時(shí)，亦可考慮作射頻消融。,第三節(jié) 房性心律失常,,(二)折返性房性心動(dòng)過(guò)速 特點(diǎn): 1. 本型較為少見，常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人。 2. 心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，PR間期通

41、常延 長(zhǎng)。 3.心電生理檢查特征為： ①心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速； ②心動(dòng)過(guò)速開始前必先發(fā)生房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩； ③心房激動(dòng)次序與竇性者不同； ④刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。,第三節(jié) 房性心律失常,（三）紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 本型亦稱多源性房性心動(dòng)過(guò)速(multifocalatrial tachv-cardia)

42、。 特點(diǎn)：1.常發(fā)生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦 見于洋地黃中毒與低血鉀患者。 2.心電圖表現(xiàn)為： ①形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同； ②心房率100—130次/分鐘； ③大

43、多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過(guò)早發(fā)生而受阻； ④心室率不規(guī)則。本型心律失常最終可發(fā)展為心房顫動(dòng) 3.治療： ① 應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病。 ②肺部疾病患者應(yīng)給予充足供氧、控制感染，停用氨茶 堿、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等藥物。 維拉

44、帕米與胺碘酮可能有效。,第三節(jié) 房性心律失常,,圖3-3-10 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 圖示Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有多種形態(tài)各異的P波，平均頻率128次／分鐘，PP間期、PR間期均不一致。,第三節(jié) 房性心律失常,三、 心房撲動(dòng)(atrialflutter)簡(jiǎn)稱房撲。 （一） 病因： 1. 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。 2. 持續(xù)性者常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、 心肌病等

45、。 3. 肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流等導(dǎo)致心房擴(kuò) 大，亦可出現(xiàn)房撲。其他病因尚有甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、 心包炎等。 （二） 臨床表現(xiàn)： 1. 房撲可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。 2.房撲時(shí)心房收縮功能仍得以保存，栓塞發(fā)生率

46、較心房顫動(dòng)為低。 3.按摩頸動(dòng)脈竇能突然減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心 室率水平。 4.心室率不快者，患者全不覺(jué)察。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞 痛與心力衰竭。 5.體格檢查可見快速的頸靜脈撲動(dòng)。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一 心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時(shí)能聽到

47、心房音。,第三節(jié) 房性心律失常,,,(三)心電圖檢查 特征為： ①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在 Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，常呈倒置； ②典型房撲的心房率通常為250~300次／分鐘； ③心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為 300次/分鐘，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心室率通常為150次／分鐘

48、(2:1房 室傳導(dǎo))。使用奎尼丁等藥物，心房率減慢至200次／分鐘以下， 房室傳導(dǎo)比率可恢復(fù)1:1，導(dǎo)致心室率顯著加速； ④預(yù)激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等并發(fā)之房撲，房室傳導(dǎo)可達(dá)1:1，產(chǎn) 生極快的心室率。 ⑤ QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯 時(shí)，QRS波群增寬形態(tài)異常。,第三節(jié) 房性心律失

49、常,,各導(dǎo)聯(lián)均見P波消失,代之以連續(xù)、快速、勻齊、大小一致的鋸齒狀F波,F波頻率約為240次,QRS波群形態(tài)正常,間期不均,房撲波與QRS波群呈3:1-7:1傳導(dǎo),心室率平均為48次/分,心電軸+52,QRS波群時(shí)間為0.08秒。,第三節(jié) 房性心律失常,第三節(jié) 房性心律失常,（四） 治療 1. 應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療； 2. 最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。通常電能低于50J； 3. 如

50、電復(fù)律無(wú)效，或已應(yīng)用大量洋地黃不適宜電復(fù)律者，可將電極 導(dǎo)管插至食管的心房水平，或經(jīng)靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管至右心 房處，以超越心房撲動(dòng)頻率起搏心房，此法能使大多數(shù)典型心 房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率較慢的心房顫動(dòng)； 4.鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫卓(硫卓酮)，能有效減慢房撲之心 室率，靜脈給藥可使新發(fā)生之房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。超短效的β受

51、 體阻滯劑艾司洛爾(esmolol，200μg／( kg·min))，亦可用作減慢 房撲時(shí)的心室率。,第三節(jié) 房性心律失常,,5.可應(yīng)用洋地黃制劑(地高辛或毛花甙丙)減慢心室率，但常需較大劑量始能達(dá)到目的。。 6.ⅠA(如奎尼丁)或ⅠC(如普羅帕酮)類抗心律失常藥能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。但應(yīng)事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑減慢心室率，否則，由于奎尼丁減慢心房率和

52、對(duì)抗迷走神經(jīng)作用，反而招致心室率加快。如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等嚴(yán)重的心臟病變時(shí)，應(yīng)用ⅠA或ⅠC類藥物容易導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常，甚至發(fā)生死亡。此時(shí)，以選用胺碘酮較為適宜。胺碘酮(200mg／d，5天／周)對(duì)預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有效。索他洛爾亦可用作房撲預(yù)防，但不宜使用于左室功能不全的患者。如房撲持續(xù)發(fā)作，Ⅰ類與Ⅲ類藥物均不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，治療目標(biāo)只在減慢心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。射頻消融適用于藥物治療無(wú)效的頑固房撲患者。,第三節(jié) 房

53、性心律失常,,四、心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)簡(jiǎn)稱房顫。 （一） 病因： 1. 陣發(fā)性房顫：見于正常人，情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精 中毒。急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂 時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。 2. 持續(xù)性房顫：常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、甲

54、 狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心 力衰竭以及慢性肺源性心臟病等。 3. 房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變基礎(chǔ)者，稱為孤立性房顫，有學(xué)者認(rèn)為其 中部分患者是心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。,第三節(jié) 房性心律失常,,（二）臨床表現(xiàn) ： 1.心室率超過(guò)150次／分鐘，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭

55、。心室率慢時(shí)，患者甚至不覺(jué)察其存在。 2.房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量減少達(dá)25％或以上。 3.房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)。栓子來(lái)自左心房或心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致。發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)較無(wú)房顫者高出5~7倍。 4.心臟聽診： a.第一心音強(qiáng)度變化不定；b.心律極不規(guī)則；c.脈搏短絀。原因：是許多心室搏動(dòng)過(guò)弱以致未能開啟主動(dòng)脈瓣，或因動(dòng)脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈。頸靜脈搏動(dòng)a波消失。,第三節(jié)

56、 房性心律失常,,,注意：一旦房顫患者的心室律變規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能性： ①恢復(fù)竇性心律； ② 房性心動(dòng)過(guò)速； ③房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率； ④發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò) 速。 ⑤如心室律變?yōu)槁?guī)則(30~60次／分鐘)，提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,（三）心電圖檢查 ①P波消失，心房除極混亂，稱為f

57、波； 頻率約350~600次／分 鐘， ②心室率極不規(guī)則，R-R間期絕對(duì)不等。 出現(xiàn)隱匿性傳導(dǎo)現(xiàn)象。故房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正 常者，心室率通常在100~160次分鐘之間。 ③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室

58、內(nèi)差異性傳 導(dǎo)，QRS波群 增寬變形,第三節(jié) 房性心律失常,各導(dǎo)聯(lián)P波消失代之以節(jié)律不均、形態(tài)不一的顫動(dòng)波,為典型心房顫動(dòng)的表現(xiàn)。QRS波群間期絕對(duì)不整，部分QRS波群寬大畸形，寬大畸形的QRS波群形態(tài)不一致，與一個(gè)心動(dòng)周期的長(zhǎng)短有關(guān)，為室內(nèi)差導(dǎo)性傳導(dǎo)。,第三節(jié) 房性心律失常,（四）治療：應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。 1.急性心房顫動(dòng)：初次發(fā)作的房顫且

59、在24~48小時(shí)以內(nèi)，稱為急性房顫。 ①如無(wú)嚴(yán)重癥狀，治療的目標(biāo)是減慢快速的心室率，使安靜時(shí)心率保 持在60~80次／分鐘，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次／分鐘。 主要治療藥物： 洋 地 黃： 可單獨(dú)用，也可與其他藥合用，預(yù)激綜合

60、 征時(shí)忌用。 β受體阻滯劑：心衰時(shí)、低血壓時(shí)忌用。 鈣通道阻滯劑：心衰時(shí)、低血壓、預(yù)激綜合征時(shí)忌用。 ②患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復(fù)律。 ③主要治療原發(fā)病，如發(fā)熱、肺炎、心梗、心包炎、酒精中毒、甲亢。,第三節(jié) 房性心律失常,,,④復(fù)律方法有：時(shí)間越短，復(fù)率后維

61、持竇性心率的可能性越大 a.藥物：ⅠA奎尼丁最有效，普魯卡因胺亦有效 ⅠC（氟卡尼、普羅帕酮）或Ⅲ類(胺碘酮)靜注均能有效 轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率可達(dá)60％。但注意：用藥應(yīng)給予β受體阻滯劑以減漫房室傳導(dǎo)，否則，由于房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)減弱，易導(dǎo)致心室率加速?？岫】烧T發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，目前 已很少應(yīng)用。 ⅠC類藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。 b. 藥物

62、復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。,第三節(jié) 房性心律失常,,2. 慢性心房顫動(dòng)原則：①充分估計(jì)復(fù)律的可能性：病程長(zhǎng)短，心房擴(kuò)張程度，病人年齡。 ② 高危栓塞患者：a.既往栓塞史； b.超聲診斷左心房?jī)?nèi)有血栓； c.嚴(yán)重二尖瓣狹窄； d.人工心瓣膜置換術(shù)后；

63、 e.高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠 心病。 低危病史： a. 無(wú)心臟病史； b. 60歲以下。 高?；颊咝栝L(zhǎng)期抗凝藥物治療：阿司匹林300mg/日，華法林。

64、 低危病人不必長(zhǎng)期應(yīng)用。,第三節(jié) 房性心律失常,,,③復(fù)律前3周華法林治療。持續(xù)至復(fù)律后2~4周。 ④預(yù)防復(fù)發(fā)選用奎尼丁，普羅帕酮。 ⑤藥物無(wú)效，施行房室結(jié)—希氏束消融術(shù)，同時(shí)放入應(yīng)答式心室按需 起搏器。 慢性房顫可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。 陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上所述。 持續(xù)

65、性房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。復(fù)律治療成功與否與房顫持續(xù) 時(shí)間的長(zhǎng)短、左房大小和年齡有關(guān)。 慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者，稱為永久性房顫。,第三節(jié) 房性心律失常,,第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常,一 、房室交界區(qū)性期前收縮(prematureatrioventricularjunctlonal beats)簡(jiǎn)稱交界性期前收縮。起源：因房室結(jié)本身無(wú)自律性，起源認(rèn)為是在希

66、氏束病因：器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒心電圖 1.提前發(fā)生的QRS波群，與逆行P波 2. P波可位于QRS波群之前(PR間期<0．12s)、 之中或之 后 (RP間期<0，20s)。 3. QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS 波群形態(tài)可有變化 交界性期前收縮通常無(wú)需治療。,二、房室交界區(qū)性逸搏與心律（一）概

67、念 ：房室交界區(qū)組織在正常情況下不表現(xiàn)出自律 性，稱為潛在起搏點(diǎn)。僅在下列情況時(shí)，潛在 起搏點(diǎn)可成 為主導(dǎo)起搏點(diǎn)： 1：由于竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率減慢，低于上述潛在起搏點(diǎn) 的固有頻率； 2：由于傳導(dǎo)障礙，竇房結(jié)沖動(dòng)不能抵達(dá)潛在起搏點(diǎn)部位，

68、 鑒于上述使?jié)撛谄鸩c(diǎn)除極產(chǎn)生逸搏。逸搏連續(xù)發(fā)生 稱房室交界區(qū)性逸搏心律(AVjunctional rhythm),第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常,（二）、心電圖： 1、頻率通常為40—60次／分鐘。 2、在長(zhǎng)于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波 群，3 、P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，此 外，亦可見到未下傳至心室的