最經(jīng)典的腦梗死臨床現(xiàn)及治療

1、Cerebral infarction,Wu Jie, M.D,Department of Neurology The second hospital of Jilin University,各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死,腦梗死-概述,,腦栓塞(cerebral embolism) 是指血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入腦動脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動脈

2、供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。,腦栓塞,血液中各種栓子隨血流進(jìn)入腦動脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)。引起動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。約占腦卒中的15%-20%,心源性：房顫、瓣膜病、心臟粘液瘤動脈源性：主動脈弓、顱外動脈等的動脈粥樣硬化 膽固醇栓子和動脈附壁血栓脫落,,病因及發(fā)病機(jī)制 腦栓塞根據(jù)栓子來源分為三類，心源性：

3、 最常見，約75％的心源性栓子栓塞至腦部， 最常見的直接原因是慢性心房纖顫； 風(fēng)濕性心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗塞、心肌病、心臟手術(shù)(瓣膜置換及心臟移植)、先天性心臟病、心房粘液瘤；,,非心源性： 動脈來源包括主動脈弓和顱外動脈（頸動脈、椎動脈）的動脈粥樣硬化性病變，斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，形成栓子導(dǎo)致栓塞；同時(shí)損傷的動脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落

4、時(shí)可致腦栓塞。 其他少見栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲及蟲卵、異物等；來源不明：少數(shù)病例查不到栓子的來源。,,病理 腦栓塞可以發(fā)生在腦的任何部位，由于左側(cè)頸總動脈直接起源于主動脈弓，故發(fā)病最常見于左頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，特別是大腦中動脈主干。 因腦栓塞常常突然阻塞動脈，起病迅速，無足夠的時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，所以栓塞與發(fā)生在同一動脈的血栓形成相比，病變范圍大，供血區(qū)周邊的腦組織常不能免

5、受損害。,,腦栓塞引起的腦組織缺血壞死可以是貧血性、出血性或者混合性。 腦栓塞發(fā)生后栓子可以不再移動，牢牢的阻塞血管； 或者栓子分解碎裂，進(jìn)入更小的血管，起初栓塞部的血管壁損害，血流恢復(fù)后可在起初栓塞的血管壁流出，形成出血性梗塞（hemorrhagic infarction，HI）。,,只要栓子的來源不消除，腦栓塞就可能反復(fù)發(fā)生。 某些炎性栓子可能引起腦膿腫、腦炎、局部動脈炎等

6、。 有時(shí)可以在血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子，如寄生蟲卵、脂肪球等。,,【臨床表現(xiàn)】　　 1.任何年齡均可發(fā)病 2.多有風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫及大動脈粥樣硬化等原發(fā)疾病病史 3. 無明顯誘因 4.很少有前驅(qū)癥狀 5. 起病迅速，癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中 6. 典型的神經(jīng)功能缺損癥狀 7.原發(fā)疾病表現(xiàn),,神

7、經(jīng)功能缺損癥狀包括全腦癥狀和局灶癥狀全腦癥狀：意識障礙、癲癇發(fā)作局灶癥狀：偏癱、失語等,臨床表現(xiàn),（二）定位---頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死,,對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙對側(cè)同向性偏盲可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體像障礙意識障礙腦疝、甚至死亡,1.大腦中動脈主干閉塞,臨床表現(xiàn),（二）定位---頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死,4.大腦前動脈主干閉塞,由于前交通支代償，可無癥狀對側(cè)偏癱，下肢重于上肢輕度感覺障

8、礙可伴有尿失禁對側(cè)強(qiáng)握反射精神障礙,,臨床表現(xiàn),（二）定位---頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死,臨床表現(xiàn)復(fù)雜如代償完全，可無癥狀大腦中動脈缺血的癥狀大腦前動脈缺血的癥狀分水嶺梗死,7.頸內(nèi)動脈閉塞,臨床表現(xiàn),Horner交叉癱：同側(cè)Horner征 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙 雙眼對側(cè)同向性偏盲

9、 優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語 非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體像障礙眼動脈受累：可有單眼一過性失明，偶成為永久失明頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈波動減弱或消失聽診可聞及血管雜音,頸內(nèi)動脈閉塞表現(xiàn),臨床表現(xiàn),（二）定位---椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死,椎動脈基底動脈 主干 短旋動脈 旁正中動脈 基底動脈尖小腦下

10、后動脈大腦后動脈,臨床表現(xiàn),（二）定位---椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死,1.大腦后動脈主干閉塞,對側(cè)偏盲中腦綜合丘腦綜合征記憶及認(rèn)知障礙優(yōu)勢半球受累可伴失語,臨床表現(xiàn),（二）定位---椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死,丘腦綜合征：丘腦膝狀體動脈閉塞 對側(cè)偏身感覺障礙，以深感覺障礙為主，自發(fā)性疼痛，感覺過度，輕 偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈-手足徐動 紅核丘腦綜合征：丘腦穿動脈閉塞 病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動，意向

11、性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)，對側(cè)偏身感 覺障礙 Weber綜合征：中腦腳間支閉塞 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱 Benedikt綜合征：中腦腳間支閉塞 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)不自主運(yùn)動,臨床表現(xiàn),5.常見的幾種基底動脈分支閉塞,Millard-Gubler綜合征：基底動脈的短旋支閉塞 同側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱 Foville綜合征：基底動脈的旁正中支閉塞 兩

12、眼不能向病灶側(cè)同向運(yùn)動，病灶側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱 閉鎖綜合征：雙側(cè)腦橋基底部梗死 雙側(cè)面癱、球麻痹、四肢癱、不能講話、但意識清楚，能隨意睜閉眼， 可通過睜閉眼及眼球垂直運(yùn)動來表達(dá)自己的意愿 基底動脈尖綜合征（TOBS）：分出兩對大腦后動脈，小腦上動脈，供應(yīng) 中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉 眼球運(yùn)動障礙、瞳孔異常、覺醒和行為障礙、記憶障礙、病灶對側(cè)偏 盲或

13、皮質(zhì)盲、少數(shù)大腦腳幻覺,,臨床表現(xiàn),（二）定位---椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死,6.小腦后下動脈閉塞,延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）：,前庭神經(jīng)核受損：眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受損：聲音嘶啞、吞咽困難及 飲水嗆咳小腦受損：病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損：交叉 性感覺障礙交感神經(jīng)下行纖維損傷：同側(cè)Horner征,,,,,,,,,,,,,,,,,延髓背外

14、側(cè),,眼部,外側(cè)膝狀體,大腦半球背外側(cè)前2/3內(nèi)囊膝部、后肢前2/3,大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4和背側(cè)上1/4內(nèi)囊前肢,腦干、小腦,,,,枕葉、顳葉底部腦干、丘腦、膝狀體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無癥狀、TIA 同側(cè)Horner征,對側(cè)三偏、失語病側(cè)眼一過性或永久性失明 頸部觸診\聽診異常,面部、上肢重于下肢的偏癱， 伴感覺障礙。 失語（運(yùn)動或感覺） “三偏”，肢癱程度一致，主側(cè)失語。,

15、,,對側(cè)下肢重于上肢的癱伴 二便潴留、精神癥狀 對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱,對側(cè)偏盲、 失讀或體像障礙、記憶障礙 丘腦綜合征、對側(cè)不自主運(yùn)動 偏身感覺障礙；Weber綜合征,,輔助檢查1.頭顱CT：可顯示梗死部位和范圍，CT在發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)病變部位出現(xiàn)低密度灶。 發(fā)生出血性梗塞時(shí)可見在低密度梗塞區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)高密度影。余同動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞。 MRl：彌散像可在15

16、分鐘后顯像,,輔助檢查,（一）常規(guī)檢查,化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、尿常規(guī)影像學(xué)檢查： 頭部CT：24 h內(nèi)～一般正常 24-48h后～低密度梗塞灶 2-3周間～可因“模糊效應(yīng)”而顯正常 頭部MRI：梗死灶顯影較CT早，為長T1、長T2信號，DWI呈高信號心電圖心臟彩超,利于發(fā)現(xiàn)腦血管病危險(xiǎn)因素及病灶定位定性,,腦栓塞,,2.腦

17、脊液檢查： 壓力正常或升高，在大面積栓塞性腦梗死可增高； 出血性梗死者csf可呈血性或鏡下可見紅細(xì)胞； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞csF白細(xì)胞增高，一般可達(dá)200x106／L． 脂肪栓塞者csF可見脂肪球。蛋白常增高，糖含量正常。,,3．其他：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸部X片和超聲心電圖等檢查。應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血沉和血細(xì)菌培養(yǎng)。特殊檢查包括24小時(shí)動態(tài)心電圖、經(jīng)食道超

18、聲心動圖等。頸動脈超聲、MRA、CTA、DSA檢查評估顱內(nèi)外動脈的狹窄程度、動脈粥樣硬化性斑塊和夾層有意義。,,【診斷、鑒別診斷】本病任何年齡都可發(fā)病以青壯年較多見病前有風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫及大動脈粥樣硬化等病史起病急驟，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到高峰表現(xiàn)為偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀頭顱CT 和MRI有助于明確診斷。,,【治療】 腦栓塞治療和其他動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞的治療相同，包括

19、急性期的綜合治療，盡可能恢復(fù)腦部血液循環(huán)，進(jìn)行物理治療和康復(fù)治療。,,心源性栓塞容易反復(fù)發(fā)作，故急性期應(yīng)臥床數(shù)周，避免劇烈活動，減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。,,當(dāng)發(fā)生出血性梗塞時(shí)，應(yīng)立即停用溶栓、抗凝、抗血小板藥物，防止出血加重和血腫擴(kuò)大，適當(dāng)給予止血藥物，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓。 若血腫較大，內(nèi)科保守?zé)o效時(shí)，考慮手術(shù)治療。,,感染性栓塞需選用有效足量的抗生素抗感染治療。并禁止使用溶栓和抗凝藥物，防止感染擴(kuò)散。

20、 脂肪栓塞的處理除可用肝素、擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑、5％碳酸氫鈉及脂溶劑，有助于脂肪的溶解。,,對于腦栓塞的預(yù)防非常重要，主要是進(jìn)行抗凝和抗血小板聚集，能防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)治療原發(fā)病。,,【預(yù)后】 腦栓塞急性期病死率為5％～15％，多死于腦疝、肺部感染和心力衰竭。 10％~20％腦栓塞病人可能在病后10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞，復(fù)發(fā)者病死率極高。,,腔隙性梗死lacunar inf

21、arction,腔隙性腦梗死,大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。,殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦、腦橋,,高血壓致直徑0.2-15mm的終末小動脈狹窄閉塞或來源于動脈循環(huán)的微栓子堵塞血管所致,病因：,病變部位：,,臨床表現(xiàn)----腔隙性腦梗塞,Fisher臨床分型,1．純運(yùn)動性輕偏癱：是最常見的類型，約占60％2．構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征：約占20％ 3．純感覺性卒中：約占1

22、0％.4．共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱,腔隙狀態(tài)：腔隙性腦梗死常反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性腦梗死,,病因及病理 病因主要是高血壓導(dǎo)致的腦部小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。部分患者有糖尿病病史，而發(fā)生小血管病變。 病變血管直徑為100~200um的深穿支，多為終末動脈，血管壁的病變引起管腔狹窄，當(dāng)有血栓形成時(shí)或微栓子脫落阻塞血管時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)差，故發(fā)生缺血性梗死。壞死組織被吸收后，可殘留小囊腔。,【臨床

23、衰現(xiàn)】 多發(fā)生于中老年人，有長期高血壓病史，起病急，一般無全腦癥狀，臨床上常見的有4種。1.純運(yùn)動性輕偏癱： 是最常見的類型，約占60%，偏癱累及同側(cè)面部和肢體，癱瘓程度大致均等，無感覺障礙、視野缺損及皮層功能缺失如失語；病變部位在內(nèi)囊、放射冠、或腦橋。,2.構(gòu)音障礙-手笨拙綜臺征： 約20%，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對側(cè)中樞性面舌癱、同側(cè)手輕度無力及精細(xì)動作笨拙．病變在腦橋基底

24、部或內(nèi)囊最上部的膝部病變。3.純感覺性卒中： 約占10%,表現(xiàn)為偏側(cè)感覺障礙，可伴有感覺異常，病變位于丘腦腹后外側(cè)核。4.共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱： 表現(xiàn)為輕偏癱，合并肢體共濟(jì)失調(diào)，下肢重于上肢，病變可位于：腦橋基底部、內(nèi)囊、皮層下。,,本病常反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性腦梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束。出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、癡呆、假性球麻痹、類帕金森綜合征和尿便失禁等，稱為“腔隙狀態(tài)”。,,輔助檢查

25、 CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變部位出現(xiàn)低密度灶， 對于小病灶或病灶位于腦干時(shí)，應(yīng)進(jìn)行頭部MRI檢查。 影像學(xué)是確診的主要依據(jù)。DWI、PWI和SPECT對診斷更有幫助。但這些檢查普及率較低。,腔隙性梗塞,,診斷及鑒別診斷　中老年發(fā)病 有長期高血壓病史 急性起病 表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失 頭部CT或MRI影像學(xué)檢查可證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺

26、失一致的病灶。本病應(yīng)與還包括小量腦出血、脫髓鞘病、囊蟲病、轉(zhuǎn)移瘤等引起的腔隙性軟化灶相鑒別。,,【治療】 目前尚無有效的治療方法，治療同動脈粥樣硬化性腦梗死相同，一般不用脫水治療。主要是預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，做好二級預(yù)防。,,【預(yù)后】 該病預(yù)后良好，死亡率及致殘率較低，但易復(fù)發(fā)。,,腦分水嶺梗死(cerebral watershed infarction，CWSI),腦分水嶺梗死---邊緣帶梗死　cereb

27、ral watershed infarction-border zone infarction,腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%,根據(jù)腦內(nèi)血液循環(huán)分布特點(diǎn)分為皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型。常見的幾種類型如下：①皮質(zhì)前型 大腦前動脈（ACA）與大腦中動脈（MCA）皮層支之間的分水嶺區(qū)，位于額頂葉，呈帶狀或楔形；②皮質(zhì)后型： MCA和大腦后動脈（PCA）皮層支之間的分水嶺，位于角回

28、和頂葉后部，此型最常見；③皮層上型： ACA/MCA/PCA皮層支供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)，位于額中回、中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部；,④皮層下前型： ACA皮層支與回返支、MCA的皮層支與豆紋動脈或脈絡(luò)膜前動脈之間的分水嶺區(qū)，位于側(cè)腦室前角外側(cè)，呈條索狀；⑤皮層下上型： 脈絡(luò)膜動脈與MCA之間的分水嶺，位于側(cè)腦室體旁，沿尾狀核體外側(cè)呈條索狀。⑥皮質(zhì)下外側(cè)型：

29、 豆紋動脈和島葉動脈之間的分水嶺，位于殼核外側(cè)和腦島之間。少見的CWSI類型有小腦分水嶺和腦干分水嶺梗死。,,病因： 腦邊緣帶的供血?jiǎng)用}是終末血管，在體循環(huán)低血壓和有效循環(huán)血量減少時(shí)，邊緣帶最先發(fā)生缺血性改變， CWSI是血管狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)發(fā)生血流動力學(xué)異常時(shí)，如血容量減少及體循環(huán)低血壓的情況所致。常見原因有各種原因所致的低血壓、麻醉藥過量、降壓藥物使用不當(dāng)、心臟手術(shù)合并低血壓及嚴(yán)重脫水。,,

30、頸內(nèi)動脈狹窄大于50%以上時(shí)，血管遠(yuǎn)端的壓力受到影響，由于前、中動脈交界區(qū)血管相對薄弱，故容易出現(xiàn)邊緣帶梗死。,,腦血栓形成,,病理： CWSI最常見的發(fā)病部位是大腦中動脈與后動脈之間的分水嶺區(qū)，其次是大腦前、中動脈之間、大腦前、中、后動脈之間，偶見基底節(jié)、側(cè)腦室旁白質(zhì)及小腦。 皮質(zhì)CWSI的病灶呈楔形，尖端向側(cè)腦室，底部向軟腦膜面，以皮層損害為主。 皮質(zhì)下CWSI病灶多成條索狀。,,臨床表

31、現(xiàn)：年齡多見于50歲以上病前可有高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病、低血壓等病史，部分患者有TIA發(fā)作史起病時(shí)血壓常常偏低。,,皮質(zhì)前型， 表現(xiàn)為上肢為主的中樞性偏癱，舌及偏身感覺異常，伴有額葉癥狀，病變在優(yōu)勢半球者伴皮質(zhì)運(yùn)動性失語。皮質(zhì)后型 表現(xiàn)為偏盲，伴黃斑回避現(xiàn)象此外，常見皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱較輕，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體像障礙。 皮層下型： 累及基底節(jié)和內(nèi)囊及側(cè)腦

32、室體部，主要表現(xiàn)為偏癱和偏身感覺障礙。后分水嶺主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上動脈和小腦后動脈之間，表現(xiàn)為輕度的小腦性共濟(jì)失調(diào)。腦干分水嶺：見于腦橋被蓋部和基底節(jié)部連接處內(nèi)側(cè)區(qū)，表現(xiàn)為意識障礙和瞳孔縮小及雙眼向病灶側(cè)凝視。,,輔助檢查頭CT、MRI：其中頭灌注CT敏感性好能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分布，并顯示低灌注區(qū)域的范圍 皮質(zhì)型為楔形病灶 皮質(zhì)下型呈條索狀或串珠狀病灶血管檢查可發(fā)現(xiàn)狹窄的腦動脈

33、,分水嶺,,,48小時(shí)后CT顯示明顯病灶,,,,診斷 根據(jù)發(fā)病年齡、發(fā)病前有血壓下降或血容量不足的表現(xiàn)，出現(xiàn)相應(yīng)局灶神經(jīng)體征，頭部CT和MRI出現(xiàn)相應(yīng)改變，可確診。,,治療：首先要糾正低血壓狀態(tài)，補(bǔ)足血容量，改善血液高凝狀態(tài)，適當(dāng)給予擴(kuò)容，輸液可采用生理鹽水、低分子右旋糖酐或其他血漿代用品。其他治療與血栓性腦梗塞相同。預(yù)后；較好，出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡率較低。,,4、腦盜血綜合征 腦盜血綜合征（steal synd

34、rome）是各種原因引起的動脈血管狹窄或閉塞時(shí)，其遠(yuǎn)端動脈壓力明顯降低，因虹吸作用而使鄰近動脈的血流逆行至較低血壓的動脈以代償其血供，被盜動脈的供血減少并引起其供血區(qū)的缺血，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或體征時(shí)被稱為“盜血”綜合征。主要有三種類型。,,(一)鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome） 一側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈在椎動脈的近心端顯著狹窄或閉塞， 同側(cè)椎動脈血流逆流至鎖骨下動脈遠(yuǎn)心端

35、供應(yīng)患側(cè)上肢，從而引起椎一基底動脈供血不足癥狀，即為鎖骨下動脈盜血綜合征。 動脈粥樣硬化是最常見原因，其次為動脈炎，如多發(fā)性大動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、感染性動脈炎等，。,主要表現(xiàn)為三個(gè)方面： ①椎基底動脈供血不足的癥狀及體征：暈、視物模糊、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、暈厥及肢體感覺或運(yùn)動異常。 ②上肢缺血的癥狀及體征：患肢活動后無力休息后好轉(zhuǎn)，發(fā)冷感、疼痛、感覺異常、皮膚蒼白

36、或發(fā)紫、上肢抬高時(shí)癥狀加重；患肢橈動脈、肱動脈、鎖骨下動脈搏動減弱或消失。，血液較健側(cè)低20mmHg以上。 ③其他癥狀：鎖骨上區(qū)、鎖骨下動脈區(qū)域可聞及收縮性血管雜音，進(jìn)行雙側(cè)對比、TCD檢查、動脈彩超檢查有助于診斷，確診靠血管造影,,二)頸動脈盜血綜合征（carotid steal syndrome） 由于頸內(nèi)動脈閉塞所致，當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞時(shí)，其遠(yuǎn)端壓力減低，血液通過健側(cè)前交通動脈流人患側(cè)，

37、出現(xiàn)健側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血、大腦半球供血不足情況，也稱前交通動脈盜血綜合征。 血流可經(jīng)后交通動脈逆流入患側(cè)頸內(nèi)動脈，產(chǎn)生椎-基底動脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)，稱為后交通動脈盜血綜合征。 還可既從健側(cè)頸內(nèi)動脈又從椎一基底動脈和頸外動脈代償供血，可同時(shí)有兩個(gè)供血區(qū)的腦組織缺血。,,(三)椎-基底動脈盜血綜合征　　 當(dāng)椎-基底動脈明顯狹窄或閉塞時(shí)，可引起頸內(nèi)動脈血流經(jīng)后交通動脈逆流入椎一基底動脈進(jìn)行代償，出現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

38、缺血表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙和失語等。此綜合征少見。治療： 盜血綜合征的治療根據(jù)病變部位及病因而定，可針對動脈粥樣硬化及動脈炎給予相應(yīng)治療，盡可能避免使用擴(kuò)張血管藥物，因其可加重盜血。 對于癥狀反復(fù)、影響日常生活或工作時(shí)，可考慮手術(shù)治療，如內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)支架和成形術(shù)。,,研究對象：　　　神經(jīng)系統(tǒng)疾病 骨骼肌疾病　　　　　包括:病因、

39、 發(fā)病機(jī)制、 臨床表現(xiàn)、 診斷、 治療、 預(yù)防。,,理論基礎(chǔ)：　　　神經(jīng)解剖　　　　　神經(jīng)生理　　　　　　　神經(jīng)病理,,如何學(xué)好神經(jīng)病學(xué)：　　　掌握神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)的理論基礎(chǔ)（充分利用圖譜、模型或標(biāo)本）

40、 ；　　　熟悉神經(jīng)系統(tǒng)各種疾病的癥狀和體征；　　　了解和運(yùn)用先進(jìn)的影象學(xué)技術(shù)，如CT、MRI、DSA等；,,診斷方法：　　定位診斷: 確定病變部位。利用解剖學(xué)知識。　　　定性診斷: 確定病變性質(zhì)。利用病理和生理學(xué)知識。,,腦,脊髓,腦神經(jīng),脊神經(jīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)系統(tǒng),,,神經(jīng)系統(tǒng)組成,,,第一節(jié)腦神經(jīng)（cranial nerve）,1.十二對腦神經(jīng)的命名回顧

41、 2.十二對腦神經(jīng)的解剖概述 3.各顱神經(jīng)的解剖及生理功能 4.各顱神經(jīng)的臨床癥狀及定位,腦神經(jīng)名稱歌訣： 一嗅二視三動眼 四滑五叉六外展 七面八聽九舌咽 十迷一副舌下完,腦干所連腦神經(jīng) 中腦連三四 橋腦五至八

42、 九至十二對 要在延髓查,回顧顱神 經(jīng)及與腦干相連位置,,1.連接腦的部位 2.進(jìn)出顱的部位 3.分布與功能,,Ⅰ　端腦Ⅱ　間腦Ⅲ 中腦Ⅳ 中腦Ⅴ 腦橋Ⅵ 腦橋Ⅶ 腦橋 Ⅷ 腦橋IX 延髓Ⅹ 延髓Ⅺ 延髓Ⅻ 延髓,,腦神經(jīng)與腦相連的部位,,嗅神經(jīng)（olfactory nerve）,解剖及生理功能 上鼻甲及鼻中隔上部的嗅細(xì)胞

43、 15-20條嗅絲 入顱 嗅神經(jīng) 嗅球,,篩孔,,,,,嗅束,,顳葉溝回 海馬回 杏仁核,胼胝體前穿質(zhì),,,,,,,,外側(cè)嗅紋,嗅中樞,內(nèi)側(cè)嗅紋,中間嗅紋,I 嗅神經(jīng) (Olfactory nerve),,臨床癥狀及定位1.嗅覺喪失 (1) 鼻腔局部病變、 (2)顱前窩骨折累及篩板、 (3)額葉底面腫瘤壓迫嗅球、嗅束均可導(dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)嗅覺喪失。 例如鼻

44、炎、鼻部腫物及外傷。2.幻嗅 嗅覺中樞病變時(shí)不引起嗅覺喪失，但可引起幻嗅發(fā)作，亦稱“ 鉤回發(fā)作” 例如顳葉腫瘤，顳葉癲癇。,,14：16－14：45,視神經(jīng)（optic nerve）,（-）解剖及生理功能 視網(wǎng)膜(圓錐、圓柱細(xì)胞)__節(jié)細(xì)胞__視神經(jīng)____視交叉＿＿ 外側(cè)膝狀體 ——視輻射——視中樞 （枕葉）

45、 中腦上丘——頂蓋前區(qū)—— 兩側(cè)動眼神經(jīng)E-W核—— 動眼神經(jīng) ——睫狀神經(jīng)節(jié)——節(jié)后纖維——瞳孔括約肌?兩側(cè)瞳孔縮小 視神經(jīng)外有由腦膜延續(xù)而來的三層被膜,蛛網(wǎng)膜下腔與之相通，因此，當(dāng)顱內(nèi)壓增高，眼靜脈及淋巴回流受阻，可引起視神經(jīng)乳頭水腫,,視束,,,,,瞳孔對光反射通路,【視野】,視覺傳導(dǎo)路及損傷,對光反射通路,,,,,,,,,,,單眼全盲,雙眼同向偏盲,雙眼顳側(cè)視野偏盲,雙眼

46、鼻側(cè)視野偏盲,光線,,,,,Ⅲ,視輻射,,距狀溝二岸皮質(zhì),,光,頂蓋前區(qū),,動眼神經(jīng)副交感核,,,對光反射,外側(cè)膝狀體,,,（17區(qū)）,瞳孔括約肌,感光細(xì)胞,,雙極細(xì)胞,,節(jié)細(xì)胞,,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅲ,視束,視交叉,視神經(jīng),雙側(cè),內(nèi)囊后肢,視輻射,臨床癥狀及定位,1.視力障礙與視野缺損 （1）視神經(jīng)（optic nerve） a.單眼全盲 b.直接對光反射消失 c.間接對光反射存在 （2）視

47、交叉 （optic chiasm） a.視交叉病變 雙顳側(cè)偏盲 b.視交叉外側(cè)病變 一側(cè)或兩側(cè)鼻側(cè)偏盲 c.整個(gè)視交叉損害 全盲 （3）視束（optic tract） a 雙眼對側(cè)視野的同向偏盲， b偏

48、盲側(cè)瞳孔對光反射消失,,（4）視輻射（Optic radiation） a.部分受累象限盲 b.下部受損－兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲 c.上部受損－兩眼對側(cè)視野的同向下象限盲 d.完全受損－雙眼對側(cè)視野的同向偏盲，偏盲側(cè)對光反射存在，同時(shí)視野的中心常保存，稱為（5）枕葉視中樞(visual center) 一側(cè)視中樞受損－偏盲局限性病損－象限盲。,黃斑回避,2.視乳頭異常（1）視乳頭水腫

49、（papilledema）顱內(nèi)壓增高引起視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴回流受阻。表現(xiàn)為a.視乳頭充血、b.邊緣模糊不清、c.生理凹陷消失、d.靜脈淤血，e.嚴(yán)重時(shí)視乳頭隆起及視乳頭周邊有片狀出血。（2）視神經(jīng)萎縮（optic atrophy）原發(fā)性：視乳頭蒼白而界限清楚，篩板清晰可見。繼發(fā)性：視乳頭蒼白，邊界不清，不能窺見篩板。,眼球運(yùn)動神經(jīng),解剖及生理功能1．動眼神經(jīng)(Oculomotor nerve) ：　　出腦部位＿＿中腦（動

50、眼神經(jīng)核）　　出顱部位＿＿＿眶上裂入眶 　　功能： 提上瞼肌、內(nèi)直肌、上直肌、　　　　　下直肌、下斜肌 瞳孔括約肌,,,2．滑車神經(jīng)(Trochlear nerve) ：　　　　　出腦部位：中腦（滑車神經(jīng)核） 　　　　　　　　出顱部位：眶上裂　　　　　功能：上斜肌3．外展神經(jīng)(Abducent nerve) ：　　　　出腦部位：橋腦（展神經(jīng)核 ） 　　　　出顱部位：眶上裂　　　功能：外直肌,III

51、 動眼神經(jīng) (Oculomotor nerve),動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)副核,支配提上瞼肌，四條眼外肌(除上斜、外直肌外)（睫狀神經(jīng)節(jié)）　　瞳孔括約肌，睫狀肌,,,,動眼神經(jīng)副交感纖維,睫狀神經(jīng)節(jié),,IV 滑車神經(jīng) (Trochlear nerve),滑車神經(jīng)核,,支配：上斜直肌,眶上裂,VI 展神經(jīng) (Abducent nerve),展神經(jīng)核,外直肌,,眶上裂,（二）臨床癥狀及定位,1.眼肌麻痹 ophthalmoplegia

52、 以損傷部位： 周圍性:眼球運(yùn)動神經(jīng)病變 核 性:眼球運(yùn)動神經(jīng)核病變 核間性:內(nèi)側(cè)縱束病變 核上性:皮質(zhì)或皮質(zhì)下中樞病變

53、 以損傷眼肌范圍 ： 眼內(nèi)肌麻痹 眼外肌麻痹 全眼肌麻痹2.復(fù)視diplopia3.瞳孔調(diào)節(jié)障礙,,（1）周圍性眼肌麻痹（peripheral ophthalmoplegia）動眼神經(jīng)麻痹：

54、 提上瞼肌損傷－上瞼下垂 上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌損傷－眼球向上、下、內(nèi)活動受限 ， 眼球呈外斜視，伴有復(fù)視。 瞳孔括約肌、內(nèi)直?。咨⒋?,瞳孔對光反射及調(diào)節(jié) 反射消失滑車神經(jīng)： 上斜肌癱－眼球向外下方活動減弱，下視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視。展神經(jīng)： 外直肌癱－向外活動受限，眼球內(nèi)斜視，伴有復(fù)視。,（2）核性眼肌麻痹（nuclear op

55、hthalmoplegia）臨床表現(xiàn)與與周圍性基本相同。但有如下特點(diǎn)： . a有相應(yīng)神經(jīng)核臨近部位腦干內(nèi)結(jié)構(gòu)的損害:臨近神經(jīng)核或傳導(dǎo)束常同時(shí)受損. b眼肌損害多為不完全性或選擇性損害個(gè)別眼肌的功能。. c常累及雙側(cè)：腦干結(jié)構(gòu)狹小，兩側(cè)核群較接近,皮質(zhì)側(cè)視中樞：破壞性病灶：兩眼向病灶側(cè)共同偏視刺激性病灶：兩眼向病灶對側(cè)偏視腦橋側(cè)視中樞： 在展神經(jīng)核附近，受對側(cè)皮質(zhì)樞支配，破

56、壞時(shí)雙眼向病灶對 側(cè)偏視。,側(cè)視中樞,(3)核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia)走行于腦干中線兩旁、連接兩側(cè)眼球運(yùn)動神經(jīng)核，使兩側(cè)眼球水平協(xié)調(diào)運(yùn)動的內(nèi)側(cè)縱束病變 產(chǎn)生眼球水平性同向運(yùn)動障礙。 如：一側(cè)眼球外展時(shí)，另一側(cè)眼球不能內(nèi)收,外展側(cè)有眼震。但兩眼內(nèi)直肌的內(nèi)聚運(yùn)動正常。(4)．核上性眼肌麻痹：(uppernuclear ophthalmoplegia)亦稱中樞性眼肌麻痹－眼球運(yùn)

57、動中樞的損害。 1.無復(fù)視、 2.雙眼同時(shí)受累 3.反射性運(yùn)動存在，患者不能隨意向一側(cè)運(yùn)動，但該側(cè)突然出現(xiàn)聲響時(shí)，雙眼可反射性轉(zhuǎn)向該側(cè)。,特點(diǎn),,眼球垂直向上運(yùn)動的皮質(zhì)下中樞-在上丘。破壞灶：雙眼向上運(yùn)動不能——Parinaud syndrome (四疊體綜合征）刺激灶：發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方——?jiǎng)友畚Ｏ?復(fù)視(di

58、plopia),當(dāng)眼肌麻痹時(shí)，兩側(cè)眼球的位置不對稱，物象不能在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)上疊合，患側(cè)成像在黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜,形成虛象。如此視網(wǎng)膜上不對稱的刺激在視中樞上引起兩個(gè)影像的沖動，投射在黃斑區(qū)的形成實(shí)像，投射在黃斑區(qū)以外的形成虛象，即復(fù)視,瞳孔調(diào)節(jié)障礙,1.瞳孔的神經(jīng)支配動眼神經(jīng)E-W核發(fā)出的副交感纖維－－－ 瞳孔括約肌 －－－ 瞳孔縮小.

59、 頸上交感神經(jīng)發(fā)出的節(jié)后纖維 －－－ 瞳孔開大?。?瞳孔開大。正常瞳孔為圓形，普通光線下直徑為3-4mm；縮小:5mm。,2.瞳孔異常,（１）瞳孔縮?。篐orner綜合征，一側(cè)瞳孔縮小見于由一側(cè)頸上交感神經(jīng)病變引起，臨床表現(xiàn)（a）瞳孔縮小、 (b)眼球內(nèi)陷、 (c)瞼裂變小、 (d)面部少汗。 雙側(cè)瞳孔縮?。弘p側(cè)交感神經(jīng)的中樞徑路損害，見于

60、腦橋出血、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。,,（２）．瞳孔散大： (a)動眼神經(jīng)麻痹、　(b)失明、阿托品類中毒， 　　(c)鉤回疝（天幕疝）,,（３）瞳孔對光反射反射?。汗饩€－－視網(wǎng)膜－－視神經(jīng)－－視束－－頂蓋前區(qū)－－雙側(cè)E-W核－－動眼神經(jīng) －－ 睫狀神經(jīng)節(jié)－－節(jié)后纖維－－瞳孔括約?。ǎ矗┱{(diào)節(jié)反射（輻揍反射）：　　　注視近物時(shí)，雙側(cè)內(nèi)直肌收縮，兩眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小,,（５）常見病阿-羅瞳孔（Argyll-Robertso pu

61、pil）：　　　兩側(cè)瞳孔較小且不等大， 邊緣不整齊， 對光反射消失， 調(diào)節(jié)反射存在。多見于神經(jīng)梅毒，也可見于多發(fā)性硬化。,,艾-迪瞳孔（Adie強(qiáng)直性瞳孔）：　　　多見于中年女性，原因不明。 表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大， 對光反射及調(diào)節(jié)反射均減弱或消失， 伴腱

62、反射減弱或消失。,V 三叉神經(jīng)（Trigeminal nerve),三叉神經(jīng)運(yùn)動核三叉神經(jīng)感覺核,管理頭面部皮膚、粘膜、腦膜等的淺、深感覺和咀嚼肌的運(yùn)動。,,,,,三叉神經(jīng)節(jié),眼神經(jīng) (感覺性神經(jīng))　 上頜神經(jīng) (感覺性神經(jīng)) 　 　　　 下頜神經(jīng) (混合性神經(jīng)),,,,,三叉神經(jīng),下牙槽神經(jīng)耳顳神經(jīng)　舌神經(jīng) 頰神經(jīng)

63、咀嚼肌神經(jīng),眶下神經(jīng)顴神經(jīng)上牙槽神經(jīng)翼腭神經(jīng),額神經(jīng)淚腺神經(jīng)鼻睫神經(jīng),,,,（－）解剖及生理功能感覺 三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)－節(jié)后纖維－三叉神經(jīng)－周圍支 眼神經(jīng) 上頜神經(jīng) 下頜神經(jīng)中樞突終止于 三叉神經(jīng)感覺主核－司觸覺、辨別覺 三叉神經(jīng)脊束核－司痛、溫覺纖維交叉到對側(cè)形成三叉丘系，終止于丘腦腹后外側(cè)核－內(nèi)囊

64、－中央后回下1/3區(qū),1.眼神經(jīng)： 經(jīng)海綿竇外側(cè)壁由眶上裂入眶， 分布于顱頂前部頭皮、前額、鼻背、上瞼、眼球及鼻腔上部黏膜等,,2.上頜神經(jīng)： 經(jīng)海綿竇外側(cè)壁由圓孔出顱， 分布于上頜部之皮膚、上唇、上部牙齒及牙齦、硬腭和軟腭、扁桃體前部、鼻腔下部、上頜竇及鼻咽部黏膜等,,3.下頜神經(jīng)： 由卵圓孔出顱后， 分布于下頜牙跟及牙齦、舌前2/3及

65、口腔底部黏膜、耳顳區(qū)和口裂以下皮膚。 三叉神經(jīng)半月節(jié)的中樞突進(jìn)入腦橋，痛、溫覺纖維下行成為三叉神經(jīng)脊束，，終止于三叉神經(jīng)脊束核，從耳周來的纖維至于脊束核，從耳周來的纖維止于核的下部，從口周來的纖維止于核的上部,,,,,,,,丘腦腹后內(nèi)側(cè)核,三叉神經(jīng)節(jié),三叉神經(jīng)脊束,,三叉神經(jīng)感覺核,中央后回下1/3,內(nèi)囊后肢,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,內(nèi)側(cè)丘系背側(cè),,,,三叉丘系,頭面部,(深)淺感覺傳導(dǎo)路,,運(yùn)動

66、 三叉神經(jīng)運(yùn)動核隨下頜神經(jīng)經(jīng)卵圓孔出顱， 分布于所有咀嚼肌和鼓膜張肌等角膜反射 角膜－三叉神經(jīng)眼支－三叉神經(jīng)半月節(jié)－三叉神經(jīng)感覺主核－面神經(jīng)核＝面神經(jīng)－眼輪匝肌,臨床癥狀及定位,1.三叉神經(jīng)損害： 同側(cè)面部感覺障礙， 咀嚼肌癱瘓，張口下頜偏向患側(cè)。,,2.三叉神經(jīng)核損害： 運(yùn)動核損害:同側(cè)咀嚼肌癱瘓,張口下頜偏向患側(cè)。

67、 感覺主核損害：面部觸覺障礙。 脊束核損害：洋蔥皮癢分離性感覺障礙。,,3.三叉神經(jīng)周圍支損害： a. 眼支損害 角膜反射消失及其分布區(qū)的感覺減弱或消失 b.上頜支損害 分布區(qū)感覺障礙 c.下頜支受損 分布區(qū)感覺障礙伴同側(cè)咀嚼肌癱瘓，張口下頜偏向 患側(cè),,4.三叉神經(jīng)痛： 三叉神經(jīng)分布區(qū)的劇烈疼痛

68、,分布范圍,面肌淚腺舌下腺，下頜下腺舌前2/3味蕾耳部皮膚,,VII　面神經(jīng)（Facial nerve),面神經(jīng)核 上泌涎核 孤束核三叉神經(jīng)脊束核,起始核：,,,翼腭神經(jīng)節(jié),下頜下神經(jīng)節(jié),膝神經(jīng)節(jié),分兩部分本部：支配面部表情肌中間神經(jīng)：司味覺和腺體分泌。,,,解剖及生理功能1．面神經(jīng)本部：起始于橋腦面神經(jīng)核＿＿ 于橋腦下緣出腦 經(jīng)過面