腦梗死臨床路徑

1、第1頁共11頁腦梗死臨床路徑腦梗死臨床路徑（2015年版）一、腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。（一）適用對象。第一診斷為腦梗死(ICDl0:I63)。（二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識(shí)障礙。2.頭顱CT證實(shí)顱內(nèi)無出血改變。（三）選擇治療方案。（三）選擇治療方案。1.整體治療:（1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)

2、環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防感染等并發(fā)癥；（2）維持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧；（3）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機(jī)體營養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血壓；（5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時(shí)，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴(yán)重時(shí)可考慮去骨瓣減壓；（6）控制體溫在正常水平，38℃以上應(yīng)給予物理和藥物降溫；（7）防治應(yīng)激性潰瘍；（8）早期康復(fù)治療。2.特殊治療：（1）溶栓治療（發(fā)病36小時(shí)之內(nèi)）；（2）抗凝治療；（3）抗血小板治療；（4

3、）降纖治療；（5）神經(jīng)保護(hù)治療；（6）中藥治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為814天。天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10:I63腦梗死疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿液分析(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血

4、脂、凝血功能；(3)頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、雙頸動(dòng)脈加雙椎動(dòng)脈彩超、TCD、頭顱MRI。（七）選擇用藥。（七）選擇用藥。第3頁共11頁腦梗塞臨床路徑表單腦梗塞臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗塞患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日814天時(shí)間時(shí)間住院第住院第1天（門診或急診室到病房）（門診或急診室到病房）金額金額住院第住院第2天金額金額住院第住院第

5、3天金額金額主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完善病歷□醫(yī)患溝通，交待病情□檢測并管理血壓（必要時(shí)降壓）□控制體溫，可予物理和藥物降溫□防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥□合理選擇治療方案及應(yīng)用各類藥物□主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)多科會(huì)診□記錄會(huì)診意見□主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□繼續(xù)防治并發(fā)癥□康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：必選項(xiàng)長期醫(yī)囑：必選項(xiàng)：□內(nèi)

6、科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□陪護(hù)□測血壓根據(jù)病情選擇◎測血壓bid◎測血壓q2h◎測血壓q6h◎測血壓q8h□降壓藥:◎苯磺酸氨氯地平5mgqd◎非洛地平5mgqd◎賴諾普利20mgqd◎纈沙坦80mgqd○阿司匹林腸0.1poqd○氯吡格雷75mgpoqd□他汀類藥:◎阿托伐他汀鈣（首選）20mgqd◎辛伐他汀鈣20mgqd□神經(jīng)保護(hù)治療：NS250奧拉西坦4.0qd靜滴(56.524=226.08)□NS250ml胞磷膽堿0

7、1.0qd靜滴(10.634=42.52)□中藥治療：○NS20ml丹參20mlqd靜滴○NS250ml燈盞花素100mgivttqd（20.354=101.75）○心電監(jiān)護(hù)29.740.4337.8328.9814.59119.1362.2329.54226.0848.12無104.35長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑必選項(xiàng)必選項(xiàng)：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□陪護(hù)□測血壓：◎測血壓bid◎測血壓q2h◎測血壓q6h◎測血壓q8h□降壓藥◎

8、苯磺酸氨氯地平5mgqd◎非洛地平5mgqd◎賴諾普利20mgqd◎纈沙坦80mgqd抗血小板聚集:○阿司匹林腸0.1poqd○氯吡格雷75mgpoqd□他汀類藥:◎阿托伐他汀鈣（首選）20mgqd◎辛伐他汀鈣20mgqd□神經(jīng)保護(hù)治療：NS250奧拉西坦4.0qd靜滴29.740.4337.8328.9814.59119.1362.2329.54226.08長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□陪護(hù)□測血壓根據(jù)病情選