淋巴瘤治療療效評估和petct的應(yīng)用進展

1、淋巴瘤治療的療效評估及PET-CT的作用,,美羅華市場部二零一三年八月,展望：12th ICML PET/CT進展,目 錄,,展望：12th ICML PET/CT進展,目 錄,,1999年之前沒有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評估標準,1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究機構(gòu)沒有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評估標準,Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standa

2、rdize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):1244–1244.,,療效評估標準的不統(tǒng)一帶來明顯的局限性,,,不符合淋巴瘤的生物學(xué)和治療反應(yīng),給不同研究結(jié)果之間的分析/比較帶來困擾,,1999年IWG對NHL療效評估標準進行了統(tǒng)一,Cheson BD, et al. Report of an

3、International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):1244–1244.,1999年，IWG國際工作小組發(fā)布了《NHL療效評估標準》,,IWG標準對淋巴瘤療效評估具有重要意義,,IWG標準仍存在一定的局限性,,2007年IHP對IWG標準進

4、行了修訂,PET（PET/CT）的發(fā)展,,展望：12th ICML PET/CT進展,目 錄,,IHP淋巴瘤療效評估標準,IHP淋巴瘤療效評估標準對CR、PR、SD、PD等應(yīng)答標準進行了修訂,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,,IHP淋巴瘤療效評估標準—

5、 CR,所有可測量臨床病灶和相關(guān)癥狀完全消失— 典型的FDG高親和性或PET陽性的淋巴瘤：治療后任何大小殘留病灶的PET為陰性 — FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療后CT顯示所有淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)樣病灶已縮至正常大小肝、脾不能觸及，影像學(xué)檢查大小正常，淋巴瘤相關(guān)結(jié)節(jié)消失骨髓侵犯者，重復(fù)骨髓活檢時必須已消除,,IHP淋巴瘤療效評估標準— PR,Cheson BD. Revised Response Criteria fo

6、r Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,6個最大淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊SPD至少縮小50%肝脾淋巴結(jié)SPD（或單個淋巴結(jié)最大橫徑）縮小≥50%，肝脾無增大— 典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療后原受累部位至少有1個PET陽性 — FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：CT顯示病灶縮小除肝脾淋巴結(jié)外，其他器官未見可測量病灶，無新病

7、灶如果治療前骨髓標本陽性，則確定PR時不涉及骨髓評估。但是對于陽性標本應(yīng)明確細胞類型,,IHP淋巴瘤療效評估標準— SD,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,患者未達CR或PR，但不符合疾病進展標準— 典型的FDG高親和性的淋巴瘤： 先前病灶

8、治療后PET為陽性，且治療后CT或PET未見新病灶 — FDG親和性不定/未知的淋巴瘤： 治療后CT顯示原病灶大小無改變,,IHP淋巴瘤療效評估標準—Relapse disease/PD,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,在治療中

9、或治療結(jié)束時出現(xiàn)任何徑線超過1.5 cm 的新病灶，即使其他病灶縮小任何先前受累的短徑超過1.0 cm的單個淋巴結(jié)，其最長徑增加至少50％任何先前侵犯淋巴結(jié)的SPD、單個受累結(jié)節(jié)或其他病灶（如肝或脾結(jié)節(jié)）的大小增加至少50％典型的FDG高親和性淋巴瘤或治療前PET陽性病灶，治療后PET陽性,,展望：12th ICML PET/CT進展,目 錄,,PET（PET/CT）的優(yōu)勢,與CT相比， PET（PET/CT）的靈敏度和特異度更高

10、,Cheson BD. Role of Functional Imaging in the Management of Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(14):1844–1854.,,PET在淋巴瘤各亞型中的應(yīng)用,1. Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. 2. Juweid ME. Methods

11、Mol Biol. 2011;727:1-19. 3. Jerusalem G et al. Ann Oncol. 2001;12(6):825-30.,4. Hoffmann M et al. Ann Oncol. 1999;10(10):1185-9 5. Kako S et al. Ann Oncol. 2007;18(10):1685-90. 6. Elstrom R et al. Blood. 2003;101(10):

12、3875-6.,,PET（PET/CT）進行療效評估的時間點,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,3w,6w,8w,2w,,,Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkin’s

13、Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18–Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):4652–4661.,將PET引入IWG標準增加了療效的確定性,CR例數(shù)增加 取消了CRu,,Juweid ME

14、, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18–Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):4

15、652–4661.,將PET引入IWG標準使生存狀態(tài)上的差異更易識別,CR和PR在PFS上的差異更易識別,無進展生存率,Fig 3. Progression-free survival by International Workshop Criteria (IWC) and IWC plus positron emission tomography (PET) based on the Kaplan-Meier method. (___

16、_)Complete response (CR) by IWC (n=17);(____)CR by IWC+PET (n=35);(____)partial response (PR) by IWC (n=19);(____)PR by IWC+PET(n=12); censored observations.,,PET的正確解讀和檢查時機：2007年IHP共識,化療或免疫化療后至少3周進行，推薦6-8周放療后8-12周進行目測

17、定性足以判斷PET是否陽性，無需SUV值定量評價截面最長徑 ≥ 2cm的殘留腫塊是否為PET陽性，應(yīng)以縱膈血池活性（MBP）作為陰性對照截面最長徑 < 2cm的腫塊，包括正常大小淋巴結(jié), FDG活性高于周圍背景的均應(yīng)考慮淋巴瘤肝、脾、肺、骨髓是否PET陽性：≥1.5cm的肺結(jié)節(jié)，且攝取值高于MBP可考慮淋巴瘤≥1.5cm的肝脾結(jié)節(jié)，且攝取值高于正常肝脾組織應(yīng)考慮淋巴瘤骨骼或骨髓局灶性攝取增高應(yīng)考慮淋巴瘤強烈建議應(yīng)用P

18、ET衰減校正技術(shù)PET中期評估仍在臨床試驗中，尚無明確結(jié)論,Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578.,,IHP淋巴瘤療效評估標準同樣取消了CRu,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,PET

19、（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu病例被重新定義為CR或PR,,NCCN指南對PET/CT進行HL療效評估的建議,NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org),NCCN指南建議：對I~II期的HL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進行療效評估,,淋巴瘤療效評估標準經(jīng)歷了一個從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進一步修訂的過

20、程PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標準的修訂起了重要的推動作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態(tài)上的差異更易識別PET/CT的中期結(jié)果可評估DLBCL的預(yù)后，這在國際學(xué)術(shù)界正在不斷被證實并引起更多研究。,總結(jié),,NCCN指南對PET/CT進行DLBCL療效評估的建議,NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org),NCC

21、N指南建議：對I~IV期的DLBCL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進行療效評估,,淋巴瘤療效評估標準經(jīng)歷了一個從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進一步修訂的過程PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標準的修訂起了重要的推動作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態(tài)上的差異更易識別PET/CT的中期結(jié)果可評估DLBCL的預(yù)后，這在國際學(xué)術(shù)界正在不斷被證實并引起更多研究。,總結(jié),,ESMO-2012指南對PET/CT療效評估不做推薦,,

22、,,PET/CT在淋巴瘤評效中的爭議性,如何正確解讀PET/CT結(jié)果？采取哪種標準？ Juweid標準 vs. Deauville標準 ……如何判讀結(jié)果？目測法(visual analysis) vs.半定量SUVmax降幅法…… 選取哪個時間點能夠更好的體現(xiàn)治療效果？PET/CT1 vs. PET/CT2 vs. PET/CT4……化療間期時間點？末次化療后時間點？……中期PET/CT可否指導(dǎo)后續(xù)治療的更改？NCCN

23、vs. ESMO; Beyond DLBCL/HL?,,展望：12th ICML PET/CT進展,目 錄,,推薦PET用于FDG(氟代脫氧葡萄糖)-攝取淋巴瘤的分期,Cheson BD. 12th ICML, abstract 128,,PET可代替部分患者的骨髓活檢,PET可以代替HL患者的骨髓活檢DLBCL PET骨髓陽性可以確定為進展期，不需骨髓活檢DLBCL PET骨髓陰性，考慮骨髓活檢活檢結(jié)果可能會是不同病理類型骨

24、髓活檢可以發(fā)現(xiàn)PET不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶其他病理類型仍需進行骨髓活檢,Cheson BD. 12th ICML, abstract 128,,推薦5分法用于評判PET結(jié)果,顯著濃聚是指：病灶的最大SUV值>兩倍肝血池影,,中期PET在DLBCL中的預(yù)后價值（SAKK 38/07）,Mamot C, et al. 12th ICML, abstract 015,診斷與分期CT and PET,2×R-CHOP-14,CT

25、PET/CT,由研究者決策接下來的治療方式,PET,2×R-CHOP-14,2×R-CHOP-14,2×R-CHOP-14 序貫2×R,CTPET/CT,隨訪,局部進展,完全緩解、部分緩解、無疾病進展,PET+,PET-,所有患者均接受6×R-CHOP-14+2R( with G-CSF),,SAKK 38/07 PET結(jié)果解讀方法,局部病灶評價PET可測量及可評估病灶為陽

26、性[病灶的最大SUV值>縱膈血池的最大SUV值]總體評價5分評分法1-3分與4-5分作為最佳分隔,,SAKK 38/07 PET確診情況,,SAKK 38/07 無事件發(fā)生生存期,單中心評估,EPSPET單中心評估,EFSPET研究中央評估,5分制,陰性陽性,無事件發(fā)生生存率,無事件發(fā)生生存率,時間(月),時間(月),研究中央評估,#at riskPET- 56 50 46 41 39 26 15

27、 6 1PET+ 85 50 42 42 40 34 23 9 3,#at riskPET- 68 58 55 51 49 35 22 7 2PET+ 60 33 27 26 24 19 13 7 1,陰性陽性,,根據(jù)中期PET結(jié)果調(diào)整DLBCL治療（E3404 Phase II study）,Swinnen LJ, et al. 12th ICML, abstract 0

28、16,III/IV期DLBCL患者巨塊II級,R-CHOP×1,PET+,PET-,R-ICE×4(共8個療程）),R-CHOP×2(共6個療程),R-CHOP×3,第三療程第11-20天行PET檢查,,統(tǒng)計學(xué)設(shè)計,中期PET+患者比例: 33%中期PET+患者的2年P(guān)FS 45%99例患者入組,,中期PET結(jié)果,統(tǒng)計設(shè)計: PET+ 33%,,無進展生存期,統(tǒng)計設(shè)計: 2年P(guān)FS 45

29、%,,PET引導(dǎo)下的鞏固放療,Sehn LH, et al. 12th ICML,DLBCL患者：III/IV期，或者I/II期合并B癥狀或≥10cm巨塊腫瘤,,根據(jù)PET診斷狀態(tài)及放療與否對患者無進展生存期的分析(n=249),生存率,時間（年）,PET陽性+放療,PET陽性-放療,PET陰性,4年無進展生存率,,根據(jù)腫瘤大小對PET診斷陰性患者無進展生存期的分析(n=148),生存率,時間（年）,4年無進展生存率,有巨大腫瘤(n=5

30、0),無巨大腫瘤(n=98),,12th ICML PET/CT進展小結(jié),推薦PET用于FDG-avid淋巴瘤的分期PET可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活檢5PS作為PET讀片的評判標準中期PET可能能夠預(yù)測DLBCL的預(yù)后，需要更多研究證實根據(jù)中期PET結(jié)果調(diào)整DLBCL后續(xù)治療僅限于臨床研究治療后PET結(jié)果能夠指導(dǎo)鞏固放療，使部分患者避免放療所致毒性,,淋巴瘤療效評估標準經(jīng)歷了一個從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進一步修訂的過程