白血病的分類與診斷

1、白血病的分類與診斷,概述 Introduction,白血病是一類起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病其克隆中白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。特征：骨髓中異常的原始細(xì)胞大量增生，阻礙正常血細(xì)胞的生成，導(dǎo)致貧血和血小板減少，在形態(tài)學(xué)上有多種變異，每種亞型均有獨(dú)特的臨床和實驗室特征。,分類 Classification,急性和慢性白血病是由發(fā)病的時間來決定嗎？,急性白血?。杭?xì)胞生長快速通常還伴有分化障礙。其中的惡

2、性腫瘤細(xì)胞往往是非常原始的細(xì)胞。慢性白血?。涸鲋吵刂械募?xì)胞能夠成熟和分化，但是有凋亡障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是比較成熟。,起病時間的早晚不能決定白血病的性質(zhì)，某些急性白血病起病隱匿，例如淋巴細(xì)胞性白血病。,發(fā)病情況 Epidemiology,白血病占癌癥發(fā)病率的5%。在我國白血病發(fā)病率約為2.76/10萬在惡性腫瘤死亡率：居第6位(M)第八位(F)，在兒童及35歲以下的成人居第一位急性白血病比慢性白血病約5.5：1,發(fā)病

3、情況 Epidemiology,性別及年齡 - 男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1） - 成人急性白血病以AML多見（80%） - 兒童中以ALL較多見（80%~85%） - CML隨著年齡的增長而發(fā)病率逐漸升高 - CLL發(fā)病在50歲后才明顯增多區(qū)域及人種 - 我國發(fā)病率與亞洲國家相近，低于歐美國家 - 我國慢淋少見，而歐美常見（占白血病25%）,骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤最后可能會進(jìn)展至白

4、血病。,其它因素,病因和發(fā)病機(jī)制 Etiology & Pathogenesis,,病毒感染電離輻射化學(xué)物質(zhì)遺傳因素其他血液病,www.themegallery.com,LOGO,染色體畸變機(jī)體免疫功能缺陷,,,惡性細(xì)胞增殖,,白血病,急性白血病,定義 Definition,急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞(Blast)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，使正常造血抑制。主要

5、表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血、繼發(fā)感染和多種臟器受壓迫或功能異常等。,www.themegallery.com,LOGO,,正常骨髓中含有各系的原始細(xì)胞，它們是造血的祖細(xì)胞(progenitor)或前體細(xì)胞(precursor),各系的子細(xì)胞或成熟均來源這些細(xì)胞。白細(xì)胞的原始細(xì)胞 (Blast)在概念上不同于正常的原始細(xì)胞實質(zhì)上應(yīng)該稱之為白血病細(xì)胞(Leukemic cell)。無論形態(tài)上還是在功能上均不同于正常原始細(xì)胞。他們均

6、有腫瘤細(xì)胞的一般特性；轉(zhuǎn)移性和無限制生長性。,,急性白血病的FAB分類,,,M5,M6,急性非淋巴細(xì)胞白血病,急性淋巴細(xì)胞白血病,,,L1,,,M3,M4,L2,Sub 01,,,M1,M2,,L3,M7,,M0,免疫學(xué)標(biāo)志,髓細(xì)胞早期分化抗原：CD34、CD33、CD13、HLA-DR髓細(xì)胞晚期分化抗原：CD15、CD14、CD11b、CD11cT細(xì)胞標(biāo)志：CyCD3、CD7、CD2及CD5、CD3非T細(xì)胞標(biāo)志：

7、 CyCD22、CD19、CD10、CD20、CD24,白血病的MIC分型,M:形態(tài)學(xué)(morphology) I: 免疫學(xué)(immunolgy)C: 細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)M: 分子生物學(xué)（molecular biology） 做到MIC或MICM分型已經(jīng)是現(xiàn)代白血病診斷和治療的基本要求。,M0（微分化型）Undifferentiated Leukemia,骨髓象：原始細(xì)胞在光鏡下類似L2型細(xì)胞，核仁明顯，胞

8、漿透明，嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽性細(xì)胞﹤3%；在電鏡下MPO+。,M0（微分化型）Undifferentiated Leukemia,免疫表型：可表達(dá)髓系分化抗原CD13、CD33、CD11b的一種；淋巴系抗原通常為（-），但有時表達(dá)無系列特異性未成熟標(biāo)志CD34、TdT、HLA-DR遺傳學(xué)：常見5q-， 7q-注意：該亞型僅憑形態(tài)學(xué)診斷誤診率較高,M1（未分化型）Acute mye

9、loblastic Leukemia with immature cells,未分化原粒（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞為MPO+免疫表型： CD13+、CD33+染色體核型： +8，-5，-7,M2（部分分化型）Acute myeloblastic Leukemia with some mature cells,原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%～89%，單核細(xì)胞＜20%，其他粒細(xì)胞＞10%。M2

10、a型即M2型M2b型:特點(diǎn)為骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，但以異常的嗜中性中幼粒細(xì)胞為主，其核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞＞30%。染色體核型：t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO,,M2a(部分分化型),,M2b(中幼粒細(xì)胞白血病),M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。〢cute promyelocytic Leukemia,骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥30%。- M3a:粗顆

11、粒- M3v:變異型，細(xì)顆粒免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR-染色體核型：t(15;17)t(11;17) t(5;17)分子標(biāo)記：PML/RARa,,,M3(早幼粒細(xì)胞白血病),M4(急性粒-單核細(xì)胞白血病）Acute myelomonocytic Leukemia,骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%～＜80%，各階段單核細(xì)胞＞20%。M4a:原始和早幼粒細(xì)胞為主，原幼單＞ 20%

12、M4b:原幼單細(xì)胞為主， :原始和早幼粒細(xì)胞＞20%M4c:原始細(xì)胞既有髓系，又有單核系特征M4EO:粗大而圓的嗜酸顆粒及染色較深的嗜堿的細(xì)胞，占5～30%NEC。染色體核型：inv/del(16)(q22) CBFB-MYH11,,,M4a(原粒和早幼粒細(xì)胞為主型),,M4b(原幼單核細(xì)胞為主型),,M4c(原粒、單核細(xì)胞難分型),,M4EO(伴嗜酸粒細(xì)胞增多型),M5(急性單核細(xì)胞白血?。〢cute Monocytic L

13、eukemia,骨髓中非紅系細(xì)胞中原單、幼單及單核細(xì)胞≥80%。M5a:原始單核細(xì)胞≥80%M5b:原始單核細(xì)胞＜80%免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR + 、CD14 +染色體核型：11q23/MLL,,,M5a(急性單核細(xì)胞白血病),,,M5b(急性單核細(xì)胞白血病),骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，非紅系細(xì)胞中原粒（或原始單+幼稚單核細(xì)胞） ≥30%。免疫表型： glycophorin+,M6(急性紅白血?。〢c

14、ute Erythroleukemia,M7(急性巨核細(xì)胞白血病）Acute Megakaryoblastic Leukemia,骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%，電鏡下PPO +免疫表型： CD41a + CD42 + CD61 +,ALL-L1,原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主,原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主,ALL-L2,原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小均一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深,

15、www.themegallery.com,LOGO,ALL-L3,臨床表現(xiàn),起病急緩不一四大主要表現(xiàn)：貧血（Anemia）正細(xì)胞正色素性發(fā)熱（Fever）口腔炎、牙齦炎、咽峽炎常見，G-最常見出血（Hemorrhage）為死亡的主要原因之一，以皮膚粘膜為主器官和組織浸潤（Infiltration）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以ALL最常見,實驗室檢查 Laboratory Features,血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和

16、基因改變CNS－L的實驗室檢查,血常規(guī)檢查在白血病診斷中的作用典型血象顯示貧血、血小板及白細(xì)胞質(zhì)與量的改變在周圍血中出現(xiàn)急性白血病細(xì)胞是診斷急性白血病的重要依據(jù),血常規(guī)能診斷白血病嗎？,,血 象 Peripheral Blood,血 象 Peripheral Blood,WBC：數(shù)量可增多、減少和正常，疾病晚期多增高高白細(xì)胞性白血病非白血性白血?。和庵苎准?xì)胞不增高，沒有原幼細(xì)胞RBC：不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可以紅細(xì)

17、胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞BPC：約50%的患者血小板低于60*109/L，晚期血小板往往極度減少,增生度 - 多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多 - 低增生性急性白血?。?0%AML形態(tài)學(xué)： - 胞體較大、核漿比例增加、核的形態(tài)異常（如切跡，凹陷、分葉等）、染色質(zhì)粗糙、排列紊亂、核仁明顯等。 - Auer小體較常見于急粒白血病細(xì)胞漿中，M4和M5細(xì)胞漿中有時亦可見到，但不見于ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)：

18、- 白血病性原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上,骨髓象 Morphology of Bone Marrow,常見白血病的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)Histochemical staining,免疫學(xué)檢查 Immunology,區(qū)別急淋與急非淋白血病區(qū)別T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病急淋白血病的亞型確診雙表型或雜合型白血病,免疫學(xué)檢查在白血病診斷和治療中的作用,常見染色體和基因特異改變Cytogenetics & Molecular Mark

19、s,腦脊液壓力增高＞20cmH2O白細(xì)胞數(shù)＞0.01 ×109/L蛋白質(zhì)＞450mg/L糖定量減少涂片中可找到白血病細(xì)胞（金標(biāo)準(zhǔn)）,CNS-L的實驗室檢查,診 斷,癥狀和體癥,BRT,骨髓檢查,增生活躍,增生低下,BM Biopsy,幼紅細(xì)胞%ANC,≥ 50%,＜ 50%,Blast%ANC,Blast%NEC,≥30%,＜30%,＜30%,≥30%,AML,MDS,M6,%NEC,M1 M2 M4 M5,骨髓增生異

20、常綜合征某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜,鑒 別 診 斷,MDS RAEB、RAEB-T,共同點(diǎn)：外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常鑒別點(diǎn)：兩系以上病態(tài)造血骨髓中原始細(xì)胞不到30%,某些感染引起的白細(xì)胞異常,類白血病反應(yīng)- 共同點(diǎn)：白細(xì)胞增高，可有幼稚細(xì)胞鑒別點(diǎn)：原發(fā)?。褐匕Y感染的表現(xiàn)白細(xì)胞一般低于50×109/L，幼稚細(xì)胞為中晚幼粒傳染系單核細(xì)胞

21、增多癥（EB病毒感染）血中有異淋，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同血清中嗜異性抗體效價逐步上升病程短，可自愈,巨幼細(xì)胞貧血,共同點(diǎn)：BM中幼紅細(xì)胞增多特點(diǎn)：巨幼樣變（幼核漿老）鑒別點(diǎn)：骨髓中原始細(xì)胞不增多幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性,AA & ITP,共同點(diǎn)：血象與白細(xì)胞不增多性白血病和非白血性白血病可能混淆鑒別點(diǎn)：再障有造血系統(tǒng)萎縮現(xiàn)象，骨髓象檢查有明確診斷,治 療,急性白血病的治療已有顯著進(jìn)展：- 成人AML和A

22、LL完全緩解率分別達(dá)60%-85%和72%-77%；5年無病生存率分別達(dá)30 %-45%和50%原因支持治療的完善——感染的防治，血制品的使用發(fā)病機(jī)制的逐漸明確——聯(lián)合化療、髓外白血病的預(yù)防及治療、殘余病灶的檢測和治療、新藥的開發(fā)與應(yīng)用、抗耐藥治療等新的治療措施的應(yīng)用——HSCT、免疫治療、靶向治療等,慢性粒細(xì)胞血病,,臨床表現(xiàn),各年齡均可發(fā)病，以中年最多見男性略多于女性起病緩慢，早期常無自覺癥狀癥狀代謝亢進(jìn)：乏力、低熱

23、、多汗或盜汗、體重減輕左上腹墜脹,,器官浸潤脾大常最為突出。治療后病情緩解時，脾往往縮小，但病變發(fā)展會再度增大。約半數(shù)患者有肝腫大部分患者有胸骨中下段壓痛和骨骼疼痛當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時可以眼底靜脈充血及出血,病程演變,慢性期： 可持續(xù)1-4年加速期：加速期可維持幾個月到數(shù)年急性變期：為慢性白血病的終末期，預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡,加速期,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、虛弱、體重下降、脾迅速腫大、胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對原來

24、有效藥物變?yōu)闊o效實驗室檢查血或骨髓原始細(xì)胞＞10%外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增高除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常,急性變期（原始細(xì)胞危象）,臨床表現(xiàn)：與急性白血病相似實驗室檢查血或骨髓原始細(xì)胞或原淋+幼淋或原單+幼單＞20%，一般為30-80%外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞＞30%骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞＞50%出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤多數(shù)病例的急性變向急粒變發(fā)展，20%-30%為急淋變，偶有單核

25、細(xì)胞、巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等類型的急性變,實驗室檢查Laboratory Features,血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變CNS－L的實驗室檢查,血 象 Peripheral Blood,WBC數(shù)量: 明顯增高，常超過20×109/L，疾病早期多在50×109/L以下，晚期明顯升高分類:粒細(xì)胞增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞居多，原始細(xì)胞一般為1%-3%，不超過10%；嗜酸

26、嗜堿性粒細(xì)胞增多。疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多。晚期血小板漸減少，并可出現(xiàn)貧血。,增生度: 明顯至極度活躍分類：以粒細(xì)胞為主，粒紅比例可增至10-50：1 - 中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，原粒細(xì)胞不超 過10% - 嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多 - 紅系細(xì)胞相對減少 - 巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少組化：NAP活性減低或呈陰性反應(yīng)，治療有效時NAP活性可恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時又下降

27、，合并細(xì)菌性感染時可稍升高,骨髓象 Morphology of Bone Marrow,,,CML慢性期，出現(xiàn)大量未成熟的粒細(xì)胞,CML特征性標(biāo)志是出現(xiàn)Ph染色體；占90%以上 - t(9,22)(q34,q11),形成BCR/ABL融合基因。其編碼的蛋白為P210。 - P210具有較強(qiáng)的酪氨酸活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖。 - Ph染色體可見于粒、紅、單核及巨核細(xì)胞中。 慢粒白血病急變過程 中可

28、有其它異常。如（+8）、額外的Ph染色體或17號染色體長臂的等臂染色體等。,細(xì)胞遺傳學(xué)改變,診 斷,根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽性可診斷對于臨床上符合CML而Ph染色體陰性者，應(yīng)進(jìn)一步作bcr/abl融合基因檢測。Ph染色體雖作為慢粒的標(biāo)志染色體，但在2%急粒、5%兒童急淋及20%成人急淋中也可出現(xiàn)。,鑒 別 診 斷,,,,其它原因引起的脾大,類白血病反應(yīng),骨髓纖維化,,均無Ph染色體或BCR/ABL融合基因,治 療,化療