房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的診斷和消融技巧

1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的診斷和消融技巧,河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科 關(guān)懷敏,房室交界區(qū)的解剖,KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣環(huán)隔瓣、 CS竇口右側(cè)后延伸:在三尖瓣環(huán)與CS之間,發(fā)育較左側(cè)后延伸 長(zhǎng),遞減特征,為AVNRT功能和解剖的基礎(chǔ) 左側(cè)后延伸: 開始于Tadaro腱,沿房間隔下行,終止于 CS近端上方二尖瓣環(huán)附近,在部分患者參與AVNRT 的折返快徑逆?zhèn)鲿r(shí),最早激動(dòng)點(diǎn)在Ta

2、daro腱心房側(cè)His后下區(qū) 域,慢徑逆?zhèn)鲿r(shí),最早激動(dòng)點(diǎn)在房室結(jié)下KOCH三角 及三尖瓣環(huán)與CS之間,房室交界區(qū)的解剖,,,折返的必備條件,相關(guān)的兩條傳導(dǎo)徑路傳導(dǎo)速度差異存在一定的匹配關(guān)系,,AVNRT心內(nèi)電生理檢查,S1S1: ①AH遞減傳導(dǎo) ②AH跳躍 ③AH長(zhǎng)短交替S1S2: ① AH跳躍 ②只見慢徑前傳AH＞20

3、0ms,遞減,可誘發(fā)AVNRT ③只見快徑前傳AH＜ 200ms,遞減,不誘發(fā)AVNRT ④快慢徑同時(shí)傳導(dǎo),心房刺激,AVNRT心內(nèi)電生理檢查,S1S1: ①只見快徑逆?zhèn)?HA＜150ms,無(wú)遞減傳導(dǎo), 直至 2:1VA阻滯 ②只見慢徑逆?zhèn)?罕見,HA總＞150ms,呈遞減傳導(dǎo),

4、 可誘發(fā)AVNRT ③快徑轉(zhuǎn)慢徑逆?zhèn)?VA跳躍延長(zhǎng)≥50ms ④無(wú)VA逆?zhèn)?少見,可靜點(diǎn)異丙腎 S1S2: ① VA遞減傳導(dǎo) ②逆向型雙徑路: VA跳躍延長(zhǎng)≥50ms傳導(dǎo)順序改變 ③ VA阻滯,心室刺激,心臟電生理檢查,存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過速程控刺激可誘

5、發(fā)和終止前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男?IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV,分型,慢快型AVNRT快慢型AVNRT 慢慢型AVNRT左側(cè)慢快型AVNRT,電生理診斷,慢快型 占90%, CS之A與V排列幾乎成一直線,偶見AV或VA呈2:1傳導(dǎo),伴束支或者室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí),AA和HH不變, His A波領(lǐng)先,AH/HA ≥3, HBE示V前有H,VA≤70ms或?yàn)樨?fù)值, HV

6、=35-55ms, AH≥200-220ms,平均270-280ms,跳躍現(xiàn)象,快慢型 占10%, CS A波領(lǐng)領(lǐng)先,AHHA,AH≥200-220ms,平均260ms, CS之A與V排列幾乎成一直線,電生理診斷,術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后處理,（一）術(shù)前準(zhǔn)備病史，體檢，血液化驗(yàn)（肝腎功能、出、凝血），心臟結(jié)構(gòu)，控制血壓，心絞痛，心衰。分析心電生理資料：心電圖（竇性心律和發(fā)作心動(dòng)過速時(shí)）藥物治療：術(shù)前停用所有抗心律失常藥至少5個(gè)半

7、衰期。術(shù)前談話：說明手術(shù)過程，成功率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等。,（二）術(shù)中監(jiān)護(hù)： 保持靜脈通道，自動(dòng)血壓和/或血氧飽和度監(jiān) 測(cè)、除顫器、X線影像變化。（三）術(shù)后處理： 穿刺靜脈臥床6h，穿刺動(dòng)脈臥床12h，并用沙袋壓迫6h，注意觀察血壓、心律和ECG變化和心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。,,典型間隔旁道參與的順向型AVRT與AVNRT之間間隔慢傳導(dǎo)旁道參與的順向型AVRT與AVNRT及AT之間,AVNRT的

8、鑒別診斷,AVNRT的鑒別診斷,與房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)的鑒別 VA<50 ms排除AVRT His束旁起博技術(shù)：最短1:1 起博周長(zhǎng)+QRS增寬時(shí) 逆?zhèn)餍姆考?dòng)時(shí)間延長(zhǎng)且無(wú)激動(dòng)順序改變 AVNRT

9、 逆?zhèn)餍姆考?dòng)時(shí)間和順序無(wú)改變 AVRT His不應(yīng)期內(nèi)引入心室期前刺 未激動(dòng)His前，心房激動(dòng)提前

10、 AVRT 臨近最早心房激動(dòng)處刺激心室 如刺激提前心室激動(dòng)≥30ms而 AVNRT

11、 不改變心房激動(dòng)時(shí)間和順序,,,,,,VA<65ms診斷AVRT及AVNRT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為95%比較SVT時(shí)HA 與心室刺激時(shí)HA的差值 ΔHA<10ms AVNRT比較RVA刺激時(shí)與近間隔刺激時(shí)VA的差值 （僅限與后間隔旁道） ΔHA<10ms

12、 AVRT ΔHA＞10ms AVNRT,AVNRT的鑒別診斷,,,,與房性心動(dòng)過速(AT)的鑒別 心動(dòng)過速時(shí)室性期前刺激提前His激動(dòng)60-80ms以上而不改變心房激動(dòng) 時(shí)間

13、 AT 心動(dòng)過速時(shí)引入比心動(dòng)過速周長(zhǎng)短10-60ms的心室刺激， 如1:1室房逆?zhèn)髑倚膭?dòng)過速不被刺激終止，心室刺激能拖帶心動(dòng)過 速且室房激動(dòng)同心動(dòng)過速時(shí) 排除AT

14、 在終止心室刺激后 A-V-A 排除AT A-A-V AT 靜脈推AT

15、P 心動(dòng)過速時(shí)應(yīng)用單個(gè)早發(fā)室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms 并改變心房激動(dòng)時(shí)間而不改變激動(dòng)順序或終止心動(dòng)過速 AVNRT 早發(fā)心室刺激對(duì)心房激動(dòng)時(shí)間無(wú)影響 AT,AVNRT的鑒別診斷,,,,,,,,房室交界區(qū)消融,房室結(jié)改良術(shù)：

16、 慢徑消融：下位法與后位法，小A大V， A:V< 0.5-1，常用 快徑消融：上位法：大A小V， A:V≥1，P—R延長(zhǎng)≤50%，不常 用,射頻功率及放電方法,建議溫控消融 預(yù)設(shè)溫度55-600C 30-45W非溫控

17、消融按貼靠程度選擇15-30W放電方法： 時(shí)間遞增法 能量遞增法 固定能量連續(xù)放電法消融中應(yīng)出現(xiàn)交界區(qū)心律,RAO30º KOCH三角充分展開LAO45º為必要補(bǔ)充,投照體位,消融方法,影象解剖法：從CS口下緣開始，逐點(diǎn)向上電解剖法：靶點(diǎn)圖的標(biāo)準(zhǔn)為A/V<0.5~1，盡可能發(fā)現(xiàn)與慢徑消融成功消融相關(guān)的 “特征性”電位,Jvackma

18、n描述的Asp：尖銳，高頻Haissaguerre描述的慢電位：低頻低幅形態(tài)介于以上兩種形態(tài)之間的低幅 多挫折的心房電圖,,,（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā) AVNRT(可不用異丙腎) （2）1:1慢徑前傳功能消失而跳躍現(xiàn)象未消失，不伴或僅伴心房回波，但用異丙腎后仍不能誘發(fā)AVNRT（3）消融后新出現(xiàn)持續(xù)性的（非一過性）一度或一度以上的傳導(dǎo)阻滯,消融終點(diǎn),成

19、功標(biāo)準(zhǔn),（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā) AVNRT(可不用異丙腎) （2）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存未消失，但用異丙腎后仍不能誘發(fā)AVNRT（3）無(wú)一度以上的傳導(dǎo)阻滯,三度房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防,交界性心率頻率過快(≥150次/分),提示消融部位臨近快徑或希氏束VA阻滯PR或AH延長(zhǎng)消融電極向上移位,阻抗升高,復(fù)發(fā)率,慢快型 + 0.6%慢慢型 ++ 7.7%快慢型 +++

20、 +多少代表復(fù)發(fā)率高低,AVNRT消融成功率98.8%復(fù)發(fā)率2.3%并發(fā)癥發(fā)生率0.8%,特殊情況下AVNRT的消融,合并一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）,研究表明，竇率下存在一度AVB慢徑消融是安全的快徑消融失敗后產(chǎn)生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢徑有較高的三度AVB發(fā)生率,快徑逆?zhèn)鞑涣紩r(shí)AVNRT的消融,部分患者存在靜息狀態(tài)下快徑逆?zhèn)鞑涣?僅靜滴異丙腎時(shí)才恢復(fù)快

21、徑逆?zhèn)鞑⒄T發(fā)AVNRT。此類患者消融時(shí)出現(xiàn)交界性心率伴室房傳導(dǎo)障礙推薦心房起博(400-500ms)保持1:1快徑傳導(dǎo)(AH≤200ms)時(shí)放電出現(xiàn)快速交界性心率伴VA 阻滯或心房起博AH間期延長(zhǎng)時(shí)暫停放電,兒童AVNRT的消融,特點(diǎn)：易出現(xiàn)AVB房室結(jié)體積小，在His附近操縱導(dǎo)管即可導(dǎo)致暫時(shí)一度、二度、或者完全性AVB密切觀察大頭導(dǎo)管位置及心內(nèi)體表電圖變化選用較小消融功率7歲以內(nèi)小兒嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥,心動(dòng)過速不能誘發(fā)時(shí)的處理

22、,靜點(diǎn)異丙腎縮短S1S1進(jìn)行S1S2刺激或者使用兩個(gè)期前刺激（S1S2S3）縮短心房功能不應(yīng)期CS刺激異搏定，心得安，地高辛等暴露雙徑路傳導(dǎo)特征,典型心動(dòng)過速病史+典型AVNRT體表心電圖+靜點(diǎn)異丙腎不能誘發(fā)：改良慢徑消融終點(diǎn)為1：1慢徑前傳消失和/或跳躍現(xiàn)象消失典型心動(dòng)過速病史，如無(wú)1：1慢徑前傳和/或跳躍現(xiàn)象，不建議消融,心動(dòng)過速不能誘發(fā)時(shí)的處理,快慢型AVNRT的消融,快慢型AVNRT應(yīng)用慢徑作為心動(dòng)過速的逆?zhèn)髦В钤缒鎮(zhèn)?/p>