輸液港并發(fā)癥刁巖

1、輸液港在靜脈通路中的臨床應(yīng)用-并發(fā)癥及處理,西安交大二附院腫瘤科 刁巖,2,短期、外周,中、長期,,輸液港在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀,在中、長期輸液工具的選擇上，我國的輸液港應(yīng)用比例遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。隨著對導(dǎo)管相關(guān)感染關(guān)注度的提高，輸液港逐漸為臨床認(rèn)可和采用。,,輸液港還是PICC ？,4,更高的生活便利性，更佳的生活質(zhì)量,相對低的感染率，更高的治療質(zhì)量*,間歇期僅需每月一次沖管，降低護理工作量,輸液港是長期血管通路的最佳選擇,為何要提高輸液

2、港在臨床中長期輸液中的應(yīng)用比例？,避免反復(fù)穿刺痛苦，有效保護患者血管,可用于注射造影劑，為影像學(xué)檢查提供便利,* Groeger等, Ann Intern Med. 1993; 119:1168-1174,既往文獻(xiàn)并發(fā)癥回顧,主要早期并發(fā)癥（0%-1.8%）,氣胸（1-6%）誤穿動脈（ 0.1-2.5%）局部血腫（0-2.44%）切口裂開（0-3%）早期感染（0-0.61%）導(dǎo)管異位（<0.3%)導(dǎo)管脫落（<0.

3、3%)血栓形成（<0.3%)血胸，心律失常，空氣栓塞，心包填塞，臂叢神經(jīng)損傷,超聲引導(dǎo)穿刺,后期并發(fā)癥（9.1%-21.06%）,纖維蛋白鞘形成（ 40-55% ）深靜脈血栓（ 0.3-23%）港裝置相關(guān)感染（ 1.47%（ 0.58-6.5% ））局部皮膚問題，如缺損，壞死等（0-2.4%）導(dǎo)管破裂、斷裂（ 0.4%-6%）Pich-off綜合征（0.61-2.5%）導(dǎo)管異位（0.22-1.35%）港體移位、翻

4、轉(zhuǎn)，頑固性疼痛、上腔靜脈潰瘍和穿孔等。,后期并發(fā)癥,導(dǎo)管堵塞感染局部皮膚問題導(dǎo)管異位港體移位、翻轉(zhuǎn)輸液針脫出,1.導(dǎo)管堵塞：,發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因：① 患者自身情況（高凝狀態(tài)等）② 導(dǎo)管沖洗不徹底③ 藥物間相互作用④ 封管手法不正確⑤ 血液返流……個人體會：導(dǎo)管位置異常，中性粒細(xì)胞、肝功能、凝血功能異常會明顯增加導(dǎo)管堵塞的發(fā)生！,導(dǎo)管尖端位置和血栓發(fā)生概率,個人體會：腔靜脈和右心房連接處(CAJ) 血栓概率最低。

5、椎體和CAJ關(guān)系不明確。隆突和CAJ關(guān)系較明確。右側(cè)心房膨大處和CAJ關(guān)系明確。,腔靜脈和右心房連接處(CAJ),個人體會：經(jīng)驗公式不夠準(zhǔn)確(K+7，身高/10-4)椎體位置不夠準(zhǔn)確長度不夠準(zhǔn)確。,腔靜脈和右心房連接處(CAJ),CAJ位置個人體會：1.隆突下2個椎體2.右側(cè)主支氣管和心臟交匯處3.右側(cè)心臟膨大處,無法抽血或回血緩慢藥液流動緩慢無法通過CVAD沖洗和輸注電子輸注設(shè)備頻繁阻塞報警輸注部位的

6、滲透/外滲或腫脹/泄漏,導(dǎo)管堵塞的體征表現(xiàn)：,導(dǎo)管堵塞,檢查是否有外部機械原因，如扭結(jié)/夾住導(dǎo)管/輸液管線根據(jù)給予的藥物或溶液類型，懷疑是否有沉淀出現(xiàn)導(dǎo)管或附加設(shè)備中的可見血液、無法抽血、沖洗不暢時，懷疑是否有血栓阻塞內(nèi)部機械原因，如夾閉綜合征、繼發(fā)性CVAD錯位、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成,16,調(diào)查與評估導(dǎo)管堵塞潛在原因：,發(fā)生纖維蛋白鞘時臨床常用配比：以5000u/ml比例配比尿激酶。在港體內(nèi)注入2ml，保持15min。將

7、輸液港中的尿激酶和血塊等回抽，若仍抽不到回血，重復(fù)幾次相同操作。若阻力太大，使用普通注射器無法將尿激酶注射進輸液港，可采用負(fù)壓方式，將藥液注入。* 尿激酶的反復(fù)注入需視病人血小板情況穩(wěn)定。若患者血小板＜20,000/mm，3-4小時內(nèi)僅可灌注1次,導(dǎo)管堵塞處理方法：,纖維蛋白鞘型堵管常規(guī)處理辦法,遇到輸液受阻，首先要判斷原因:先注射5ml生理鹽水，再回抽1ml，等待3s。若輸液順利，病人無不適，建議拍片觀察導(dǎo)管完整性若輸液仍不

8、暢，首先拍正位胸片排除機械系原因，其次超聲檢查是否有血栓形成。,血栓型堵管常規(guī)處理辦法,使用適當(dāng)?shù)臎_洗及封管程序使用適當(dāng)?shù)膴A緊導(dǎo)管順序如果同時輸注不低于兩種藥物，檢查它們是否相容對于出現(xiàn)沉淀的風(fēng)險較高的藥物/溶液，當(dāng)它們相互接觸時，需進行識別。這包括堿性藥物（如苯妥英、安定、更昔洛韋、阿昔洛韋、氨芐西林、亞胺培南和肝素）與酸性藥物（如萬古霉素和胃腸外營養(yǎng)液）…當(dāng)輸注3合1胃腸外營養(yǎng)液時，留意脂質(zhì)殘余物阻塞導(dǎo)管的風(fēng)險,19,降低

9、阻塞風(fēng)險：,2.感染,囊袋感染 （多見）臨床表現(xiàn)：穿刺點紅腫、滲液、囊袋皮膚紅腫伴疼痛。發(fā)生原因：手術(shù)操作中沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 患者自身原因：白細(xì)胞低，營養(yǎng)狀況差，糖尿病，出血 囊袋薄厚不合適解決辦法：一旦發(fā)生囊袋感染，檢查患者體溫是否正常，分別進行港座及外周靜脈血液培養(yǎng)，觀察血液培養(yǎng)結(jié)果，排除港體與導(dǎo)管感染的可能后，可在患處皮膚進行消毒，外用局部消炎藥觀察。若處理后無效，建議將港體移位

10、或拔除、患處皮膚行外科處理。,港座及通道感染,臨床表現(xiàn)：,22,1.港體或?qū)Ч芨腥就谑褂煤罅⒓闯霈F(xiàn)，表現(xiàn)為不明原因的高熱、寒戰(zhàn)、伴白細(xì)胞升高，無明顯感染部位；2.尤其是外周血液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或白念珠菌，沒有其他可識別感染源時，應(yīng)高度懷疑為港體或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染。,常規(guī)解決辦法：,發(fā)現(xiàn)初期，根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素。血液培養(yǎng)結(jié)果明確后，建議采用全身抗感染治療，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。建議從外周靜脈輸注，并對港體

11、及導(dǎo)管采用高濃度抗生素持續(xù)填充管腔數(shù)小時。一旦經(jīng)抗感染治療難以控制或反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染，考慮導(dǎo)管表面或輸液港內(nèi)有頑固性細(xì)菌群存在，應(yīng)取出輸液港。,體會：,目前輸液港手術(shù)在手術(shù)室、科室處置室進行。我科經(jīng)驗：不同操作間，感染的發(fā)生率無顯著差異。個人經(jīng)驗： 1.無菌操作是降低手術(shù)感染的基礎(chǔ)。 2.粒細(xì)胞減少或缺乏顯著增加感染概率，尤其是放置輸液港后的首次化療后。 3. PS評分0-1分的患者，發(fā)生留置輸液港感染、血栓的

12、發(fā)生率遠(yuǎn)低于PS評分2-3分的患者。 4.出血會增加感染發(fā)生率。,港座出血伴感染：,3.局部皮膚問題：,局部皮膚出血：d2，d3,局部皮膚出血：d5，d8,局部皮膚變薄、破潰,局部皮膚問題預(yù)防：個人體會,（一）出血：凝血功能術(shù)前有無抗凝藥物術(shù)中止血術(shù)后壓迫（二）皮膚變薄：港座表面皮下脂肪厚度張力大小雙層縫合術(shù)后維護,4.導(dǎo)管異位：,導(dǎo)管異位原因：,術(shù)中劇烈咳嗽術(shù)中、術(shù)后嘔吐手臂、肩部劇烈運動牽拉充血性心衰

13、強力沖洗個人體會：術(shù)中導(dǎo)鞘放置合適深度術(shù)中導(dǎo)管不要退出太多Seldinger技術(shù)和OTW技術(shù)結(jié)合,導(dǎo)管異位表現(xiàn)：,大多數(shù)無癥狀，x線片可見異位纖維蛋白鞘血栓導(dǎo)管阻塞，不通暢輸液后外滲、疼痛,導(dǎo)管異位影像及調(diào)整后圖片,5.港體翻轉(zhuǎn),原因：囊袋過大、患者運動不當(dāng)。,解決辦法： 建議囊袋大小以能將港體推入為宜。手術(shù)結(jié)束后，即插入輸液港專用針，固定港體。患者術(shù)后三天置港側(cè)上肢避免大幅度運動，以減少港體翻轉(zhuǎn)發(fā)生的概率,個