靜脈輸液并發(fā)癥靜脈炎的管理

1、靜脈輸液并發(fā)癥 --靜脈炎的管理,,,臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作,我國(guó)80％住院患者接受輸液治療 我國(guó)每人每年靜脈輸注8瓶液體 85％護(hù)士＞75％工作時(shí)間用于輸液操作,靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作,,主要內(nèi)容,靜脈炎的概念靜脈炎的分類引起靜脈炎的常見因素及預(yù)防靜脈炎的靜脈炎的臨床癥狀靜脈炎的處理新型敷料治療靜脈炎的方法,靜脈炎定義,靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥,靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥

2、,—由于靜脈內(nèi)輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物或靜脈內(nèi)長(zhǎng)期放置刺激性較大的塑料導(dǎo)管引起的局部靜脈化學(xué)性反應(yīng)。,也可由于在輸液過程中護(hù)理人員操作不規(guī)范引起局部靜脈的損傷感染。,藥物因素、機(jī)械因素、微粒污染及物理因素等均可引起靜脈炎。,(一)、靜脈炎,靜脈炎—實(shí)施細(xì)則,靜脈炎的衡量應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)化的，并用于記錄靜脈炎；根據(jù)患者表現(xiàn)出的最嚴(yán)重癥狀對(duì)靜脈炎進(jìn)行分級(jí) 級(jí)別 臨床標(biāo)準(zhǔn) 0

3、 沒有癥狀 1 輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 2 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫， 條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 4 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度

4、 大于2.5厘米，有膿液流出,靜脈炎的種類,化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎,化學(xué)性靜脈炎,原因：藥物及溶液的刺激，導(dǎo)致靜脈硬化、滲漏和血栓形成相關(guān)因素:pH值滲透壓血液稀釋不充足：與輸液速度有關(guān)、小靜脈粗導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)消毒劑未干刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管,PH值,血液PH值為7.35-7.45pH6.0-8.0：內(nèi)膜刺激小pH 8.0為堿性：使

5、內(nèi)膜粗糙，血栓形成可能性增加 pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜,PH值（常用藥物的pH值）,氨芐青霉素　　　　　　　　 10.0 磺胺合劑　　　　　　　　　　 10.0 環(huán)丙沙星　　　　　　　　 　　　 3.3-4.6 地倫丁　　　　　 　　　 　　 10-12 多巴酚丁胺　　　　　　　　　 2.5 多巴胺　　

6、　　　 　 　　　　 2.5-4. 強(qiáng)力霉素　 　　　　 　　 　 1.8 嗎啡　　　　　　 　　 　　　 2.0-6.0 非那根即異丙嗪　　　　　 　 4.0 鉀 　　　　　　　　　　　　 4.0 托普霉素　　 　　　　 　　　 3.0 萬古霉素　　　 　　　 　　 2.5-4.5,滲透壓,血漿滲透壓為240-3

7、40mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,滲透壓,滲透壓,滲透壓：是引起靜脈炎最相關(guān)的因素滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎,滲透壓（常用藥物的滲透壓）,阿霉素 280

8、 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 3%氯化鈉 1030 TPN 1400 甘露醇

9、 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,血液稀釋不足,不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈：< 95ml/分肘部及上臂靜脈：100-300ml/分鎖骨下靜脈：1-1.5L/分上腔靜脈：2-2.5L/分,化學(xué)性靜脈炎,預(yù)防輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈首

10、先考慮中心靜脈如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜脈壁的刺激,化學(xué)性靜脈炎,預(yù)防輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈首先考慮中心靜脈如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜脈壁的刺激,機(jī)械性靜脈炎,原因：物理刺激所致相關(guān)因素導(dǎo)管留置狀態(tài)：導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動(dòng)、導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位、過度或不合適的活動(dòng)固定不良，在更換敷料或延長(zhǎng)管時(shí)引起導(dǎo)管移動(dòng)過大的導(dǎo)管型號(hào)，細(xì)小靜脈送管時(shí)繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速

11、度過快微粒物質(zhì)：棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒 物質(zhì),機(jī)械性靜脈炎,癥狀: 穿刺點(diǎn)及靜脈出現(xiàn)紅,痛處理: 停止在此處靜脈輸液,局部熱敷預(yù)防選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管避開關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)必要時(shí)可使用手臂固定托或其它固定輔助工具,細(xì)菌性靜脈炎,原因： 感染所致相關(guān)因素操作者洗手不徹底無菌技術(shù)、觀念不強(qiáng)（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉

12、式固定，敷料污染潮濕剃毛穿刺技術(shù)不當(dāng)：導(dǎo)管接觸皮膚；多次穿刺,細(xì)菌性靜脈炎,癥狀穿刺靜脈出現(xiàn)紅,腫,痛,靜脈變硬.有時(shí)可見分泌物,嚴(yán)重可至發(fā)熱,發(fā)展成導(dǎo)管性感染處理停止在此靜脈輸液.局部冷或熱敷涂抗生素油膏取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),肢體抬高,必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療,細(xì)菌性靜脈炎,預(yù)防操作前后有效地洗手導(dǎo)管置入、維持及拔除時(shí)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù) 外周短導(dǎo)管每72-96小時(shí)更換一次定期觀察穿刺點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)炎

13、癥表現(xiàn)，應(yīng)立即更換穿刺 點(diǎn)輸入脂類或全營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)使用帶有直徑為1.2微米 孔隙的過濾器緊急情況下，放置導(dǎo)管過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操 作，應(yīng)在置管后的24小時(shí)內(nèi)更換,血栓性靜脈炎,原因：靜脈內(nèi)形成血栓所致相關(guān)因素反復(fù)穿刺，損傷導(dǎo)管前端容易形成栓子穿刺時(shí)操作不當(dāng)損傷靜脈內(nèi)膜形成血栓封管技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)致栓子形成預(yù)防熟練操作技術(shù)，提高一次穿刺成功率掌握進(jìn)針?biāo)俣扰c角度，避免損傷靜脈內(nèi)膜理解并掌握封管技術(shù),拔針后靜脈

14、炎,原因：感染所致相關(guān)因素：老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合；拔針后傷口沒有及時(shí)處理造成感染癥狀:穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅,痛,嚴(yán)重可見分泌物處理:穿刺點(diǎn)消毒,包裹.嚴(yán)重者外用抗生素預(yù)防選擇導(dǎo)管柔軟的套管產(chǎn)品避免在關(guān)節(jié)部位穿刺拔針后及時(shí)進(jìn)行消毒，覆蓋無菌敷料，提醒病人要防水老年人特別要注意傷口防護(hù),臨床表現(xiàn),1、一般表現(xiàn)為局部腫脹、中度或重度疼痛，常為脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛，重者皮膚呈暗紫色、局部變硬，甚至引起組織壞死。2

15、、回抽輸液管路無回血。,靜脈炎處理原則,如判斷為靜脈炎應(yīng)立即拔除穿刺針，并在病人的病歷中記錄靜脈炎的程度。有關(guān)靜脈炎事件發(fā)生、發(fā)病程度和發(fā)病原因、處理方法等資料應(yīng)保存。,+,藥物外滲分類,,,化療藥物外滲,非化療藥物外滲,（二）滲出和外滲,藥物滲出 （infiltration of drug） 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織； 藥物外滲（extravasation of drug） 靜脈

16、輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織； 解讀 按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液 強(qiáng)酸強(qiáng)堿屬于腐蝕性藥液 常見腐蝕性藥液有： –化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素 、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長(zhǎng)春堿類（長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春酰胺、長(zhǎng) 春花堿等） – 其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等,法律、法規(guī)?。?！,我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成

17、組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。,臨床表現(xiàn),1、一般表現(xiàn)為局部腫脹、中度或重度疼痛，常為脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛，重者皮膚呈暗紫色、局部變硬，甚至引起組織壞死。2、回抽輸液管路無回血。,0級(jí): 沒有癥狀1級(jí): 皮膚發(fā)白，水腫范圍小于2.54cm，皮溫降低，伴有或無疼痛。2級(jí): 皮膚發(fā)白，水腫范圍2.5cm-15cm，皮溫降低，有或無疼痛。3級(jí): 皮膚發(fā)白，呈透明狀，水腫范圍大于15cm，皮溫

18、降低，輕度到中度疼痛可能有麻木感。4級(jí): 皮膚發(fā)白，呈透明狀，皮膚緊繃并褪色，有液體滲出；壓迫水腫部位后組織呈凹陷狀，皮膚變色、有瘀傷、腫脹、水腫范圍>15cm，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛。任何劑量的血制品、刺激性或腐蝕性液體的滲漏都屬該級(jí)。,藥物滲漏的預(yù)防,提高穿刺成功率,及血管的選擇,掌握藥物的性能,,加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視,做好患者的宣教,提高病人的預(yù)防意識(shí),,正確拔針及按壓方法,輸液工具,1） 抗生素類 A.青霉素類： 青霉

19、素鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐青霉素、等。 B.頭孢菌素類： 頭孢唑啉鈉、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢呋新鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢米諾鈉等。 C.大環(huán)內(nèi)酯類： 紅霉素、等。 D.氨基糖苷類： 卡那霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。 E.其他：氧氟沙星、克林霉素、磷霉素、白霉素等。 2) 高滲溶液： 甘露醇、山梨醇等。 3) 含陽離子溶液： 氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣等。 4) 升壓藥： 去甲腎上腺素、阿拉明、 多巴胺等。 5) 擴(kuò)血管

20、藥： 葛根素、丹參、血栓通等。 6) 抗癌藥物類 （略）。,首先觀察注射部位有無腫脹，對(duì)肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時(shí)有凹陷或有張力無彈性；對(duì)暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。詢問病人有無脹痛感，小嬰兒觀察有無煩躁、哭鬧。擠壓針管有無回血時(shí)，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。,如何判斷藥物外滲,靜脈輸注藥物滲漏一旦發(fā)生，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)藥物的不同性質(zhì)、血管損傷的程度，有針對(duì)性地積極采取不同的

21、治療、護(hù)理方法和綜合措施。消除組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞組織的毒性作用。,,藥物外滲如何處理,常規(guī)處理方法： 1 、熱敷：主要用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。如： 腎上腺、氯化鈣、氯化鉀等外滲治療。 2 、冷敷：主要用于充血性水腫為主的急性滲漏性損傷，使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散。如：20%甘露醇、4%碳酸氫鈉等滲漏早期。 3、 封閉療法：任何藥物滲漏引起局部皮膚水泡、變紫黑色或壞死，都

22、可進(jìn)行藥物封閉。封閉藥物常見有酚妥拉明。方法：用4號(hào)半-5號(hào)注射針頭在腫脹正中處作放射狀封閉，使藥物均勻的向四周擴(kuò)散，隔日封閉一次，一般封閉3-5次即可痊愈 4、 中西藥制劑 ：（1）濕潤(rùn)燙傷滋潤(rùn)膏外涂 （2）喜療妥軟膏外涂腫脹部位。 （3）出現(xiàn)靜脈炎時(shí)可用紅霉素軟膏外涂或用慶大霉素局部濕敷。（4）六和丹外敷。,具體方法,1.對(duì)血管刺激性較小的藥物 如抗生素類： （1）腫塊5cm×5c

23、m時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予硫酸鎂或呋喃西林濕敷。,2.對(duì)血管刺激性較大的藥物（局部產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng)）如：紅霉素或沙星類藥物，應(yīng)給予冷敷（收縮血管，減少吸收，滅活藥物毒性)或硫酸鎂濕敷（預(yù)防小血管內(nèi)膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液濕敷（可對(duì)抗微血管痙攣，提高細(xì)胞免疫及補(bǔ)體含量，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，而達(dá)到增強(qiáng)自身抵抗力，控制炎癥的目的）。,3. 陽離子溶液與高滲溶液 （1）鈣劑：首選硫酸鎂濕敷（因其對(duì)抗作用強(qiáng)），其次，也可采用0.

24、5%654-2濕敷。（2）甘露醇發(fā)生滲漏時(shí)，初期可用熱敷，也可用硫酸鎂濕敷，還可采用75%的酒精濕敷。,(3)碳酸氫鈉外滲:　局部用利多卡因+vitC封閉，再用硫酸鎂濕敷.注意點(diǎn)：滲漏超過24h以后，不可熱敷，因此時(shí)局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時(shí)熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強(qiáng)、細(xì)胞耗氧量增加，可加速組織壞死。 3. 擴(kuò)血管藥物外滲： 上述方法均可采用。,4. 升壓藥：去甲腎上腺素、阿拉明等，滲漏輕微時(shí)

25、熱敷、嚴(yán)重時(shí)按醫(yī)囑處理，可局部封閉，654-2濕敷等（也可用酚妥拉明封閉，氫化可的松濕敷）。5. 化療藥物外滲：只要可疑滲漏，立即停止輸注，然后先將針內(nèi)藥回吸出來，回的血液藥物以3－5ml為宜。再注入5～10ml生理鹽水，稀釋局部藥物濃度，同時(shí)冰敷（收縮血管、減少吸收、緩解疼痛、抑制局部炎性反應(yīng)）。,同時(shí)也可按醫(yī)囑予以：（1）可選擇性的注入25mg氫化考的松，然后拔掉針頭。 （2）進(jìn)行環(huán)形封閉：生理鹽水5ml＋地塞米松2.5mg或

26、2%利多卡因10ml，皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域 以減輕局部缺血缺氧壞死 用2％普魯卡因2ml加地塞米松1ml做局部封閉。（3）可用95％酒精，呋喃西林濕敷或冰敷。（4）抬高患肢。（5）避免局部按壓，密切觀察。 （6）如出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除。 抗癌藥物應(yīng)行二步注射法：鹽水引路-藥物輸注-鹽水沖注,出現(xiàn)壞死，可選用超短波治療，嚴(yán)重的植皮。發(fā)生任何不良反應(yīng)，都應(yīng)采取積極的補(bǔ)救措施，減少進(jìn)一步的

27、損傷。,新型敷料治療靜脈炎的方法,全面呵護(hù)血管的現(xiàn)代傷口敷料 —水膠體敷料：如舒康博H、康惠爾透明貼或潰瘍貼、多愛膚超薄型等,使用方法,穿刺成功后，將舒康博H或康惠爾透明貼或潰瘍貼覆蓋在穿刺部位及針翼上有靜脈炎史者，同時(shí)將舒康博H或康惠爾透明貼或潰瘍貼覆蓋在穿刺血管的主干上更換時(shí)間 --留置針：3~7天更換一次，最長(zhǎng)不超過7天 --中心靜脈插管或PICC：首次24小時(shí)更換，以后3~7天更換 --如滲液較多或有

28、汗液，當(dāng)敷料變白、發(fā)泡即需更換。,液體外滲3～4 級(jí)的處理,親水性纖維 藻酸鹽敷料,總結(jié),輸液前靜脈及穿刺針的選擇，以及刺激性、極限的滲透性、pH值、高滲性及化療藥物靜脈滴注時(shí) ,在不影響藥物療效的同時(shí) ,減慢速度 ,大量稀釋、調(diào)節(jié)pH值接近血漿 pH 值等。 預(yù)防措施是非常必要的！治療時(shí)遵循的原則是及時(shí)緩解局部疼痛 ,積極預(yù)防或控制已經(jīng)發(fā)生的感染,總結(jié),靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一