頸椎病的康復(fù)治療與護(hù)理

1、頸椎病的康復(fù)治療與護(hù)理,浙江省人民醫(yī)院王元嬌,一、定義,因頸椎椎間盤、骨關(guān)節(jié)、軟骨、韌帶、肌肉、筋膜等發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等組織受到損害，如壓迫、刺激、失穩(wěn)等，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體癥，稱為頸椎病或頸椎綜合癥。,二、頸部與頸椎病發(fā)生有關(guān)的解剖特點(diǎn),1、頸椎 頸椎共有7個(gè)，第1頸椎呈環(huán)狀，稱寰椎；第2頸椎椎體上有齒突，稱樞椎；其余椎體均與典型脊椎大體一致。,,,,,寰 椎,,樞 椎,頸椎的特

2、點(diǎn)：,頸椎體較小，呈橢圓形，其上面橫徑凹陷，上位頸椎嵌入其中增加了穩(wěn)定性。兩側(cè)緣有與上位椎體相接的唇樣突起的鉤突，組成鉤突關(guān)節(jié)（Luschka 關(guān)節(jié)）。 第2頸椎關(guān)節(jié)面近似水平，下部頸椎關(guān)節(jié)面傾斜度逐漸加大，第7頸椎約成45°角。除第1～2頸椎外，兩椎體間有椎間盤連接，前方有前縱韌帶限制過度伸展，后方有后縱韌帶，其中部厚而堅(jiān)韌，側(cè)方相對(duì)薄弱。椎板間有黃韌帶連接。頸椎有三個(gè)軸的運(yùn)動(dòng)方位，伸屈、側(cè)屈、及旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)功能的50%

3、由頸1～2完成，屈伸活動(dòng)則以頸5～6為中心。,,頸 椎,,脊柱的關(guān)節(jié)和韌帶 右面,,2、頸神經(jīng)根 神經(jīng)根在經(jīng)過椎間孔時(shí)附著于孔周圍的骨膜上，對(duì)脊髓有支持和固定作用。在神經(jīng)根自脊髓發(fā)出至穿出椎間孔過程中任何解剖結(jié)構(gòu)變化都可能受到壓迫或刺激。,,3、椎動(dòng)脈 根據(jù)其行走過程分為頸部、椎骨部、枕部和顱內(nèi)部。鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出至頸6橫突孔前為頸部。椎骨部通常經(jīng)6個(gè)頸椎橫突孔上行，位于頸椎鉤突的外方。當(dāng)該關(guān)節(jié)增生時(shí)可受擠壓而扭曲，

4、影響其血流量。頸5橫突孔離椎體較近，上下方椎動(dòng)脈較易受到擠壓。椎動(dòng)脈自橫突孔穿出后經(jīng)寰椎側(cè)塊后方的椎動(dòng)脈溝轉(zhuǎn)向上經(jīng)椎骨大孔進(jìn)入顱腔，頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)椎動(dòng)脈可扭曲或變直。中老年人伴有動(dòng)脈硬化時(shí)更易發(fā)生血流障礙。,,4、頸脊髓 脊髓是腦與外周部位神經(jīng)聯(lián)系的主要通道，其中錐體束排列支配從下肢到上肢是由外向內(nèi)排列，若頸段脊髓受壓，下肢先受損害而出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，久之或壓迫重才發(fā)展到上肢。,,5、頸交感神經(jīng) 頸交感神經(jīng)發(fā)出的節(jié)后纖維隨頸脊神

5、經(jīng)分布，可分布到咽喉、上肢動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、上胸頭頸部汗腺、豎毛肌、瞳孔開大肌、瞼板肌、內(nèi)耳、心臟等組織，另有分布于硬脊膜、后縱韌帶、頸部小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊。當(dāng)交感神經(jīng)受刺激時(shí)，以上部分都可能產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等受刺激時(shí)，也可伴發(fā)交感神經(jīng)受激惹的癥狀，從而導(dǎo)致癥狀的復(fù)雜性。,三、頸椎病的發(fā)病機(jī)理,1、生物力學(xué)的研究： 頸部的前屈活動(dòng)以頸椎4～5和頸椎5～6為中心，后伸活動(dòng)以頸椎4～5為中心，在頸部活動(dòng)時(shí)，下頸椎

6、所承受的應(yīng)力最大且最集中，4～5頸椎、5～6頸椎和6～7頸椎椎間盤變性最早和最常發(fā)生，也是骨贅增生最常見的節(jié)段和部位。,,2、軟硬派的相關(guān)學(xué)說： （1）、傳統(tǒng)的骨性學(xué)說（骨和椎間盤是硬組織，故簡稱硬學(xué)說）強(qiáng)調(diào)椎間盤變性、椎間盤突出物、椎骨椎體緣骨贅形成、椎間孔縮小、椎體移位性損傷等病理改變。針對(duì)骨質(zhì)病變進(jìn)行手術(shù)，診斷上完全靠X線、CT及磁共振成象等，治療效果的好壞也靠影象學(xué)檢查鑒定。,,（2）、軟組織學(xué)說（簡稱軟學(xué)說） 對(duì)于骨性學(xué)說

7、不能說明的現(xiàn)象，如臨床上癥狀嚴(yán)重，但X線等提示骨質(zhì)改變并不明顯；X線提示骨質(zhì)改變較嚴(yán)重，但癥狀不明顯甚至無癥狀，運(yùn)用軟組織損傷學(xué)說卻能予以較滿意的解釋。,,3、不同類型頸椎病的發(fā)病機(jī)理：(1)、神經(jīng)根型主要是突出的椎間盤、骨贅、變窄的椎間孔（軟組織的腫脹）刺激或壓迫頸神經(jīng)根所致。(2)、椎動(dòng)脈型的主要病變是椎動(dòng)脈狹窄，內(nèi)在因素是動(dòng)脈壁粥樣硬化，外在因素包括椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)末梢受到刺激引起椎動(dòng)脈痙攣或突出的椎間盤和鉤椎關(guān)節(jié)骨贅擠壓

8、椎動(dòng)脈以及椎間盤變性、椎間隙狹窄引起的椎動(dòng)脈彎曲等所致椎動(dòng)脈血流阻滯。,,(3)、脊髓型的發(fā)病因素通常認(rèn)為是椎間盤或骨贅的直接壓迫，病變節(jié)段的異?；顒?dòng)刺激交感神經(jīng)引起反射性的脊髓血管痙攣甚至栓塞，以致脊髓缺血缺氧，另外椎管先天性狹窄也是造成脊髓型頸椎病的原因之一。,四、頸椎病的臨床分型,1、臨床分型的病理學(xué)基礎(chǔ)：頸椎病癥狀、體征的來源歸納為如下7種：（1）、頸叢和臂叢神經(jīng)根受到刺激或壓迫，可以造成頸、肩、臂、手放射性麻木、疼痛、無力和

9、肌肉萎縮等。（2）、頸脊髓受到刺激或壓迫，可造成下肢無力、走路不穩(wěn)、癱瘓、大小便障礙等。（3）、椎動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致記憶力減退、頭暈、耳鳴、猝倒、肢體運(yùn)動(dòng)障礙和深感覺缺失性運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。,,（4）、頸椎各椎間關(guān)節(jié)及周圍肌肉、韌帶、筋膜等組織損傷或炎癥，導(dǎo)致頸肩背酸板、疼痛和頸活動(dòng)受限。（5）、頸交感神經(jīng)受刺激或壓迫，導(dǎo)致頑固性頭痛、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、偽心絞痛、半身發(fā)涼、出汗障礙等。（6）、椎體前緣食道、喉

10、返神經(jīng)、膈神經(jīng)受刺激或壓迫，導(dǎo)致咽部異物感、吞咽困難、聲嘶、呃逆、嘆息樣呼吸等。（7）、頸椎病除有頭暈、耳鳴外，40—60%有神經(jīng)衰弱綜合征及神經(jīng)精神的種種表現(xiàn)，如腦子不清，神志迷亂，咽部分泌物增多，咽部干燥，手蒼白或紫紺，以及睡眠障礙等，提示椎動(dòng)脈或脊髓前端供血不足，導(dǎo)致腦干、頸脊髓內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙。,,鉤椎關(guān)節(jié)增生使椎動(dòng)脈與神經(jīng)根受壓正面觀,,鉤椎關(guān)節(jié)增生使椎間孔狹窄斜面觀,,鉤突與椎動(dòng)脈及頸神經(jīng)根的關(guān)系,,鉤突增生與橫突孔及椎

11、動(dòng)脈的關(guān)系（1）影響橫突孔的大小 （2）壓迫椎動(dòng)脈,,2、臨床分型現(xiàn)狀與進(jìn)展：斯柏林（Spurling）把頸椎間盤病變分為突出型、骨贅型及骨關(guān)節(jié)型；斯托克（Stockeg）則分為脊髓雙側(cè)受壓型、單側(cè)受壓型和神經(jīng)根型；白耐德(Bernard)等則分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型；米嘉祥則分為頸型、根型、脊髓型、混合型、其他型；廣州軍區(qū)總醫(yī)院則分為關(guān)節(jié)炎型、關(guān)節(jié)功能紊亂型、軟組織損傷型及混合型；楊

12、克勤分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型及交感型；四軍醫(yī)大分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型、混合型、無癥狀型；,頸椎病臨床分型,頸型,神經(jīng)根型,脊髓型,,椎動(dòng)脈型,交感神經(jīng)型,混合型：任何兩型或兩型以上,其它型,根痛型,麻木型,萎縮型,截癱型,交叉癱型,三肢癱型,,脊前動(dòng)脈型,,四肢癱型,慢性椎動(dòng)脈供血不足型,急性椎動(dòng)脈供血不足型,頸交感神經(jīng)受激惹型,頸交感神經(jīng)麻痹型,食道受壓型,膈神經(jīng)受累型,喉返神經(jīng)受累型,延髓型,潘之清等則分為：

13、,,3、頸椎病分型演進(jìn)過程特點(diǎn) ： （1）、分型由簡到繁。 （2）、各家均以病理變化為分型的基礎(chǔ)。（3）、在分型問題上，目前尚無統(tǒng)一得意見，尤其是軟組織損傷學(xué)說的興起，分型爭議更大。,五、頸椎病的手法檢查,1、側(cè)屈位椎間孔擠壓試驗(yàn)或擊頂試驗(yàn)2、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)3、仰頭轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（椎動(dòng)脈供血試驗(yàn)）4、提頸試驗(yàn)5、相應(yīng)體表的神經(jīng)定位6、頸椎活動(dòng)度測定,,側(cè)屈位椎間孔擠壓試驗(yàn),,椎間孔擠壓試驗(yàn),,,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn),,神經(jīng)體表定

14、位,,,霍夫曼氏檢查前狀態(tài)（左）與反射陽性（右）,,頸椎活動(dòng)范圍,六、各型頸椎病的臨床表現(xiàn),1、神經(jīng)根型 臨床表現(xiàn)：頸肩痛伴單側(cè)或雙側(cè)上肢麻痛，部位常與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致，頸活動(dòng)時(shí)加重?；紓?cè)上肢乏力，沉重或持物墜落。體征：頸椎生理前凸減小或后凸；頸椎活動(dòng)受限，以后伸及患側(cè)受限為顯著；患側(cè)棘突旁有壓痛和放射痛；臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；壓頸試驗(yàn)陽性；受累神經(jīng)根支配區(qū)皮膚感覺減退，腱反射減弱或消失；患肢肌力減退或肌萎縮；X線：側(cè)位片表現(xiàn)為

15、生理前凸減小或反弓；椎體間隙變窄，椎體骨質(zhì)增生；項(xiàng)韌帶鈣化；前屈后伸位見頸椎排列不穩(wěn)。X線正位片見鉤突關(guān)節(jié)增生；斜位片見椎間孔縮小，骨贅突出于椎間孔內(nèi)。,,2、脊髓型 臨床表現(xiàn)：下肢雙側(cè)或單側(cè)發(fā)麻、發(fā)沉，隨之行走困難，步態(tài)不穩(wěn)。以后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，手無力，晚期可出現(xiàn)癱瘓。體征：檢查可見下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣、髕陣攣陽性，Babinski征陽性。上肢肱二頭肌、肱三頭肌腱反射亢進(jìn)；Hoffmann反射陽性。X

16、線：頸椎變直，多發(fā)性椎間隙狹窄，骨質(zhì)增生明顯。CT,MRI顯示椎管狹窄、脊髓受壓的情況。,,3、椎動(dòng)脈型 臨床癥狀：短暫陣發(fā)眩暈為主要癥狀，可同時(shí)伴有頸肩或頸枕部疼痛、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、視物不清、記憶力減退、行走不穩(wěn)等癥狀。眩暈常與頸部活動(dòng)有關(guān)，有些患者在頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)跌到，但意識(shí)大都存在。檢查頸部可有壓痛、頸后伸或旋轉(zhuǎn)時(shí)癥狀可加劇。體征：椎動(dòng)脈供血試驗(yàn)陽性。X線：可見鉤突關(guān)節(jié)肥大增生如鳥嘴樣，椎動(dòng)脈造型可見椎動(dòng)脈纖曲、變

17、細(xì)或受壓等現(xiàn)象。,,4、交感神經(jīng)型： 臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮激惹的癥狀，少數(shù)出現(xiàn)抑制癥狀。交感神經(jīng)興奮的癥狀有頭痛、偏頭痛、頭暈、可伴有惡心嘔吐、視物模糊、眼球脹痛、瞳孔散大、心動(dòng)過速、心前驅(qū)痛、血壓升高。此外，還有外周血管痙攣、肢體發(fā)冷、多汗等癥狀。交感神經(jīng)抑制的癥狀有頭昏眼花、眼瞼下垂、流淚、鼻塞、心動(dòng)過緩、血壓偏低，胃腸蠕動(dòng)增加或噯氣等。,,5、局部型： 臨床表現(xiàn)：枕頸部痛，頸活動(dòng)受限，頭偏向固定于一側(cè)。頸部肌肉緊張，有壓

18、痛點(diǎn)，通常無上肢放射痛或麻木。頸椎X線：可見頸椎生理前凸減少或變平直，頸椎排列不穩(wěn)，但椎間隙無明顯異常改變。,七、頸椎病的診斷與鑒別診斷,1、根據(jù)臨床癥狀、陽性體癥和X線提示即可作出診斷。2、鑒別診斷：神經(jīng)根型應(yīng)與肩周炎、頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤等相鑒別；椎動(dòng)脈型需與美尼爾氏綜合征、位置性眩暈、內(nèi)聽動(dòng)脈栓塞、頸動(dòng)脈周圍炎相鑒別；脊髓型需與脊髓腫瘤、脊髓炎、原發(fā)性或肌萎縮性側(cè)束硬化癥等鑒別；交感型需與冠心病、神經(jīng)官能癥等相鑒別；頸型

19、需與頸部軟組織損傷、落枕、頸部淋巴結(jié)炎等相鑒別。,八、頸椎病康復(fù)功能評(píng)估（表）,九、頸椎病的康復(fù)治療與護(hù)理,1、頸椎牽引：（1）、牽引的作用機(jī)制 ①增大椎體間隙和椎間孔，解除神經(jīng)根和脊髓所受的機(jī)械壓迫和刺激。由于椎體間隙的增大，使橫突孔間扭曲的椎動(dòng)脈得以伸張；②解除頸部肌肉痙攣，減少對(duì)椎間盤的壓力，改善患處的血液循環(huán)，有利于組織的充血和水腫的消退；③持續(xù)牽引可限制頸椎活動(dòng)，有利于病變組織的修復(fù)和炎癥的消退；④可使移位的椎間關(guān)節(jié)復(fù)位

20、，解除關(guān)節(jié)突的滑膜嵌頓。,,（2）、牽引裝置 有簡易牽引裝置、充氣式頸椎牽引裝置、機(jī)械電子多功能微機(jī)牽引床，可調(diào)時(shí)間和牽引方式。（3）、頸椎牽引的禁忌癥：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸部患有腫瘤、結(jié)核、椎體融合術(shù)后、重型椎—基動(dòng)脈供血不足、重型椎管狹窄、頸椎嚴(yán)重畸形、下頜關(guān)節(jié)炎、未控制的高血壓、心血管病發(fā)作期、發(fā)熱、出血、急性炎癥等不宜進(jìn)行牽引治療。,,簡易牽引法,,充氣式頸椎牽引,,（4）、頸椎牽引的三大要素 ①牽引的方向

21、：常用的是坐位頜枕布帶牽引。牽引時(shí)，患者頭部向前微屈，與地面垂直線呈20～30度，牽引力應(yīng)來自患者額前上方；椎動(dòng)脈型和脊髓受壓者常采用垂直位，若由于黃韌帶肥厚所致，則應(yīng)采用稍向前屈位頸椎牽引。病變?cè)谏项i椎，則可采用后伸5～200牽引法。,,②牽引的重量：一般從4公斤開始，根據(jù)患者體質(zhì)及頸部肌肉發(fā)育情況逐步增加牽引重量（通常可以按體重的1/8—1/12計(jì)算）。最大最好不超過10公斤，通常女的4～6公斤，男的6～8公斤。③牽引時(shí)間：坐位牽

22、引每次牽引時(shí)間為15～30分鐘，每日1～2次，10次為一療程，可連續(xù)牽引2～3個(gè)療程。,,（5）、頸椎牽引的護(hù)理：注意牽引帶有無位置不當(dāng)。牽引后如有頭脹、頭昏，適當(dāng)調(diào)整牽引角度。頸背疼痛疲勞感，掌握好牽引力，從小計(jì)量開始。重癥椎管狹窄，出現(xiàn)下肢癥狀，如調(diào)整牽引力量和角度后仍無改善，應(yīng)終止?fàn)恳?。癥狀加重者除考慮牽引方法是否適當(dāng)外，還應(yīng)考慮是否有其他疾病如頸椎腫瘤、肺尖部腫瘤等。牽引后囑患者休息片刻方可離開。,,2、手法按摩：

23、頸椎牽引后進(jìn)行按摩較合適。范圍包括整個(gè)頸部及病側(cè)肩背部，神經(jīng)根型還應(yīng)包括患側(cè)上肢。采用點(diǎn)、揉、捏、撥和滾法在頸部及病側(cè)肩背部交替進(jìn)行。,,3、理療：通常采用超短波、蠟療、離子導(dǎo)入法（直流電陳醋或陳醋、威靈仙同時(shí)導(dǎo)入）、低頻脈沖、低頻磁療等。,,4、姿勢治療與護(hù)理：（1）、合適的體位 ①   定期改變頭頸部體位。②   定期遠(yuǎn)視。③   調(diào)整桌面或工作臺(tái)的高度與傾斜度

24、。④   工間活動(dòng)。⑤   糾正生活中的不良體位。,,（2）、合適的枕頭 枕頭的軟硬度要適中且有一定彈性和保暖性。仰臥時(shí)，枕頭置于頸后部，使頸椎保持正常生理前凸的位置，頸部肌肉能充分休息。側(cè)臥時(shí)，枕頭置于肩上，使頭部與床面相平行，頸椎保持于中立位，以保持頸部肌肉的平衡。藥枕防治本?。哼x用川芎、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、川草烏、天麻、葛根、肉桂、等共碾細(xì)末，置于20厘米長、15厘米寬的布袋中隨

25、枕置于頸枕部,,5、醫(yī)療體操：（1）、主要作用：是通過頸背部的肌肉鍛煉，增強(qiáng)頸背部肌肉力量，以保持頸椎的穩(wěn)定。通過頸部功能練習(xí)，恢復(fù)及增進(jìn)頸椎的活動(dòng)功能，防止頸椎關(guān)節(jié)的僵硬，改善頸部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消退。還可緩解肌痙攣，減輕疼痛。,,（2）、醫(yī)療體操訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)方面：①   、醫(yī)療體操應(yīng)由醫(yī)師選擇動(dòng)作和規(guī)定運(yùn)動(dòng)量。②   、脊髓型頸椎病及椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)作期應(yīng)當(dāng)限制運(yùn)動(dòng)。③