[學(xué)習(xí)]腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)的麻醉

1、腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)的麻醉,石景輝,腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aorta eneurysm.AAA),,,,,腹主動(dòng)脈瘤切除手術(shù)步驟,游離瘤體近端及遠(yuǎn)端及雙髂總動(dòng)脈以備置阻斷鉗。瘤體前壁剖開，取出瘤體內(nèi)淤血、血栓、機(jī)化物和膽固醇等，結(jié)扎腰動(dòng)脈及骶髂動(dòng)脈開口切斷主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈前壁，選擇尺寸合適的人工血管進(jìn)行移植分別進(jìn)行主動(dòng)脈和人工血管、左右髂總動(dòng)脈與人工血管端端吻合腹主動(dòng)脈人工血管移植完成后，用原動(dòng)脈瘤壁連續(xù)縫合包繞人

2、工血管?？p合后腹膜使瘤體及其縫線、吻合口與十二指腸及空腸完全隔開，關(guān)腹手術(shù)結(jié)束,腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)特點(diǎn),患者多伴全身動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致重要器官功能的損害和異常血管手術(shù)本身對(duì)心血管、腦、腎及代謝待功能造成較大的影響，術(shù)中阻斷和開放主動(dòng)脈，可引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)及相應(yīng)器官臟器不同程度缺血性損害術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高,腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置入術(shù)麻醉,麻醉原則 1、控制高血壓、心動(dòng)過速，以免加重出血、心肌缺血及瘤體破裂。 2、利用調(diào)節(jié)液體

3、量和藥物作用，預(yù)防和糾正腹主動(dòng)脈阻斷、開放造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及并發(fā)癥。,麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備,進(jìn)行全面檢查，除常規(guī)外要進(jìn)行超聲心動(dòng)及肺功能檢查，了解心肺功能。同位素腎圖：了解腎功能冠心病患者做心肌核素顯像，必要時(shí)行冠造，了解心肌供血情況。術(shù)前使用β受體阻滯藥，減少缺血引起的心率增快，對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有一定作用。高血壓病人術(shù)前將血壓控制在正?；蚪咏Ｋ?，降壓藥物服至術(shù)晨。術(shù)前禁煙，將有利于術(shù)后減輕肺部并發(fā)癥。,麻醉方法,全身麻

4、醉 1、術(shù)前用藥： 消除焦慮緊張，減少應(yīng)激反應(yīng)。 嗎啡0.1mg／Kg、哌替啶1－2mg ／Kg 安定0.15mg ／Kg、東莨菪堿0.2－0.3mg ／次,2、術(shù)中監(jiān)測(cè)： 心電圖、有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)?、末梢血氧飽和度、重癥可放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖。,3、麻醉誘導(dǎo)： 注意減少氣管插管時(shí)的應(yīng)激性高血壓及快速心律失常，同時(shí)也要避免過度心血管抑制。,誘

5、導(dǎo)藥物：咪唑安定0.1－0.2 mg／Kg 異丙酚0.5－1.5 mg／Kg 依托咪酯0.3 mg／Kg 芬太尼2－5μg ／Kg,4、麻醉維持： 全憑靜脈、靜吸復(fù)合均可采用。據(jù)病人年齡、全身狀況選擇，因人而異。避免心肌抑制、心肌缺血，維持心肌氧供氧耗平衡。,對(duì)心功能低下病人適當(dāng)使用保護(hù)心肌藥物

6、及強(qiáng)心藥，增加心肌收縮力，預(yù)防心功能衰竭。,麻醉管理重點(diǎn),腹主動(dòng)脈瘤在阻斷及開放動(dòng)脈時(shí)發(fā)生心功能及血流動(dòng)力學(xué)急劇變化及其它一些并發(fā)癥。故麻醉管理重點(diǎn)也是這一環(huán)節(jié)的處理。,腹主動(dòng)脈阻斷引起的病理生理變化 1、心血管功能變化腎素、兒茶酚胺、前列腺素和其它縮血管活性物活化釋放主動(dòng)脈阻斷升高50%的平均動(dòng)脈壓和全身血管阻力心臟后負(fù)荷突然增加，SVR增加引起CO下降,處理 動(dòng)脈阻斷前：壓寧定10－25mg ／次

7、 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 硝普納0.5-8μg ／Kg ／min,血壓控制在90－110mmHg 或比基礎(chǔ)血壓低20－30％，有利于心血管 穩(wěn)定。,血壓急性升高： 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min急性左心衰： 氨力農(nóng)負(fù)荷量0.75-1.5mg ／Kg 維持0.5-1.

8、5μg ／Kg ／min 多巴胺2-8μg ／Kg ／ min 氯化鈣0.25-1.0 g ／次,急性心肌缺血： 硝甘0.25-7.5μg ／Kg ／min 維拉帕米2.5mg ／次，總量可達(dá)10mg 降低左室舒張末壓和室壁張力，增加心內(nèi)膜灌注。,2、泌尿系統(tǒng) 主動(dòng)脈阻斷使腎臟血流(renal blood flow RBF)減少 腎衰的發(fā)生率約為1%－2%,腎臟保護(hù)：1、在阻斷主動(dòng)脈前10~15分鐘

9、靜注甘露醇（利尿、清除自由基、擴(kuò)血管作用）2、多巴胺2~3ug/kg.min，具有增加腎血流利尿作用并使腎內(nèi)血流重新分布，改善腎皮質(zhì)灌注。（目前存在爭(zhēng)議）3、手術(shù)期間維持足夠的血容量是防止術(shù)后腎功能衰竭的重要措施術(shù)中保持尿量大于50ml ／h（適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，速尿5-20mg ／次）,,3、對(duì)脊髓的影響 脊髓缺血損害隨阻斷平面升高而加重，臨床表現(xiàn)為壞死平面以下肢體遲緩性癱瘓。此類手術(shù)發(fā)生率為0.25%。據(jù)報(bào)道，靜注或硬膜

10、外給硫酸鎂（2-3g)能減輕損害。,硫酸鎂減輕脊髓缺血再灌注損傷,鈣超載誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)能量衰竭, 激活細(xì)胞的程序性死亡 Mg2+是細(xì)胞Ca2+內(nèi)流的天然拮抗劑,硫酸鎂可以通過阻滯Ca2+通道減少細(xì)胞Ca2+內(nèi)流Mg2+可以改善缺血后線粒體酶活性，維持線粒體氧化磷酸化過程，保證較為充足的ATP合成并減輕鈣超載 Mg2+是NMDA受體的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,它可維持神經(jīng)細(xì)胞正常鈉、鉀離子濃度梯度緩解星形細(xì)胞水腫 ;減少傷后神經(jīng)細(xì)胞自由基的生成

11、,防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)引起的細(xì)胞膜損害。,腹主動(dòng)脈開放后的病理生理變化 松鉗性休克,開放動(dòng)脈引起的血流動(dòng)力血變化基本和阻斷相反。開放后外周阻力下降，而且缺血組織的血管處于麻醉舒張狀，更加重其下降程度。回心血量減少，左右心室充盈壓下降，心排血量和動(dòng)脈壓大幅度降低，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生難治性休克而死亡。,,2、處理方法 在準(zhǔn)備開放時(shí)提前糾正控制性降壓，快速適當(dāng)輸血補(bǔ)液，提高血容量，升高動(dòng)脈壓及中心

12、靜脈壓, 使心功能處于最佳狀態(tài)。,,要求動(dòng)脈緩慢逐步開放，使其自身有適應(yīng)代償過程。如部分開放后心血管反應(yīng)仍很強(qiáng)烈，血壓劇降，可重新阻斷動(dòng)脈。加快輸血補(bǔ)液，保證重要臟器血液供應(yīng)，尤其是心肌供血，防治惡性心律失常。經(jīng)處理仍不能維持循環(huán)者，則需要使用多巴胺、付腎、去氧腎等血管活性藥物維持循環(huán)，確保心血管功能基本正常。,,組織代謝變化 阻斷遠(yuǎn)端的臟器組織缺血，酸性代謝產(chǎn)物 聚積，引起酸堿平衡紊亂 處理：碳酸氫鈉

13、糾酸,術(shù)中輸液,體液丟失：失血，第三間隙形成，不顯性失水增加。以晶體液補(bǔ)充容量，10-15ml/kg.h。維持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，應(yīng)注意凝血問題，必要時(shí)補(bǔ)充血小板、凝血因子和鈣劑。準(zhǔn)備自體輸血。,病例,男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)腹動(dòng)脈瘤，CT證實(shí)為腎下型腹主動(dòng)脈瘤（6cm），擬行擇期手術(shù)。既往史：勞力性心絞痛，勞力性呼吸困難，50年吸煙史（每天2包）。體查發(fā)現(xiàn)右頸動(dòng)脈雜音。ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波。Hct

14、50%。,術(shù)前準(zhǔn)備,１. 術(shù)前ECG的意義？你如何選擇進(jìn)一步的心臟檢查？ ２.心功能：如何評(píng)價(jià)心絞痛和勞力性呼吸困難？３.肺檢查：是否要檢查肺功能？哪些檢查有幫助？術(shù)前動(dòng)脈血?dú)馐荆海校?.37，PaCO２46，PO２62（吸空氣）。 如何考慮？４.右頸動(dòng)脈雜音：如何評(píng)估？為什么病人無癥狀？如果USG檢查示狹窄　〉70%，術(shù)前應(yīng)該如何處理？５.術(shù)前用藥：是否需要鎮(zhèn)靜？用何種藥物？,術(shù)中管理,麻醉技術(shù)：如何誘導(dǎo)及維持？少尿原因？防

15、治措施？阻斷主動(dòng)脈：阻斷前、中、后的液體如何監(jiān)測(cè)與管理？持續(xù)低血壓：如果此病人在阻斷前BP 85/44mmHg，如何考慮？Mesenteric traction syndrome(腸系膜牽拉綜合征)? 如何處理？心肌缺血：TEE示室壁運(yùn)動(dòng)異常，前胸導(dǎo)連示ST段壓低２ｍｍ．如何處理？手術(shù)結(jié)束了，是否考慮立即拔管？,ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波,以下情況可以出現(xiàn)此心電圖: 1. 急性下壁心梗. 2. 肥厚性心肌

16、病. 3. Wpw綜合征. 4. 技術(shù)錯(cuò)誤：上肢導(dǎo)聯(lián)接在下肢時(shí)可出現(xiàn),　　　　此時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)完全沒有心電信號(hào).本例患者ECG考慮 1.年齡:65歲 　　2.長期吸煙史 3.勞力性心絞痛 　　4.勞力性呼吸困難 5.大血管病變 首先需要考慮下壁心肌梗死.應(yīng)該積極尋找嚴(yán)重心肌缺血危險(xiǎn)的證據(jù).,尋找證據(jù):　　　　　一　了解病史,心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情

17、況心功能狀況體能狀況,穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí),1級(jí)：日?；顒?dòng)無癥狀2級(jí)：日常活動(dòng)稍受限，上三樓可誘發(fā)3級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，上二樓可誘發(fā)4級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛,心功能分級(jí),Ⅰ級(jí)：為體力活動(dòng)不受限，無癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等Ⅱ級(jí)：為日?；顒?dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級(jí)：為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級(jí)：為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或

18、心絞痛綜合征，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感,尋找證據(jù) 二 客觀檢查,無創(chuàng)檢查 常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、放射性核素心室造影圖、心肌灌注顯像有創(chuàng)檢查 心導(dǎo)管造影術(shù),,,行血管手術(shù)的病人是否有心肌缺血疾??？ 既往史：心肌梗死、反復(fù)心絞痛、充血性心衰、需治療的糖尿病,有創(chuàng)監(jiān)測(cè)下非心臟手術(shù)，術(shù)后ICU 3天,≧3個(gè),有缺血表現(xiàn),無上述病史,多巴酚丁應(yīng)激

19、超聲心動(dòng)圖,可改善的病變,介入或搭橋,不可改善的病變,24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,無新的室壁運(yùn)動(dòng)異常,非心臟手術(shù),非心臟手術(shù),冠脈造影,室壁運(yùn)動(dòng)異常,無缺血表現(xiàn),1-2個(gè),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,本案病例分析,此病人擬行血管手術(shù)，既往史： 1. 勞力性心絞痛 2. 勞力性呼吸困難（提示早期心衰） 3. ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波（可疑心梗） 按上圖所示， ≧3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，可考慮選擇冠脈造影。但此病人為腹

20、主動(dòng)脈瘤，經(jīng)股動(dòng)脈造影引起動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)大，不宜選擇。 多巴酚丁應(yīng)激超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)心臟應(yīng)激后心肌缺血的表現(xiàn)：出現(xiàn)心室壁活動(dòng)異常或原有心室壁活動(dòng)異常加重。臨床充分肯定其價(jià)值，已經(jīng)被列入嚴(yán)重冠心病人術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。,,是否先行CABG? 目前很多文獻(xiàn)認(rèn)為伴有冠心病的大血管手術(shù)病人，無論行冠脈成型術(shù)或是動(dòng)脈瘤手術(shù)，術(shù)后心肌梗死和死亡率相似，預(yù)防性地先行冠脈成型術(shù)對(duì)大血管手術(shù)無裨益 .,是否需要檢查

21、肺功能？,是否有以下病史 1.慢阻肺 2.呼吸急促 3.端坐呼吸,檢查肺功能,不需檢查肺功能,,,,,,,無,有,病例分析,65歲中老年男性50年吸煙史Hct50% (慢性缺氧血紅蛋白償性增加?),,慢阻肺?慢支?哮喘?,,運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估氣管舒張劑反應(yīng)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、胸片肺功能檢查,病例分析,1. 男性，65歲2. 勞力性呼吸困難3. 50年吸煙史4. Hct 50%5. 大血管手術(shù) 長期吸煙的中老年男性，

22、要注意是否合并慢性阻塞性肺疾病和慢性支氣管炎。 Hct50%提示可能因?yàn)殚L期慢性缺氧引起血紅蛋白代償性增加。,病例分析,術(shù)前準(zhǔn)備包括以下四方面：戒煙減少分泌物治療支氣管痙攣呼吸鍛煉,右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄不可怕，因?yàn)橛袑?duì)側(cè)可代償，需要預(yù)防的是斑塊脫落造成大面積腦梗塞，一定要維持術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定．并維持一個(gè)較高的平均動(dòng)脈壓 .,細(xì)節(jié)提示 Tips,術(shù)前一定要量雙側(cè)血壓！此病人右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，中心靜脈置管可選擇鎖骨下、肘前靜脈、對(duì)

23、側(cè)頸內(nèi)靜脈。操作前一定要準(zhǔn)備好血管活性藥物如硝甘、苯腎等。,麻醉技術(shù)：如何誘導(dǎo)？,麻醉誘導(dǎo)宜用“滴定”法，盡量保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。適當(dāng)選擇短效靜脈麻醉藥、阿片類以及低濃度吸入。誘導(dǎo)前注意準(zhǔn)備好各種心血管藥品：愛絡(luò)、硝甘、硝普鈉、苯腎、付腎等?？梢赃x擇靜吸復(fù)合，全憑靜脈等。左心室功能障礙的病人，亦可類同于心臟手術(shù)選擇大劑量芬太尼。術(shù)中注意維持體溫,注意,用保護(hù)藥時(shí)要注意容量和電解質(zhì)。容量不夠時(shí)，需補(bǔ)充容量，盲目使用利尿劑會(huì)使情