腹主動(dòng)脈瘤之診斷與治療

1、腹主動(dòng)脈瘤之診斷與治療,,,Ref. "Principles of Human Anatomy" Third Edition by Gerard J. Tortora,動(dòng)脈解剖,Arterial Anatomy 動(dòng)脈解剖,Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated

2、by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.,腹主動(dòng)脈瘤（ Abdominal aortic aneurysm, AAA ）,定義：腹主動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張直徑>正常50％,病理生理,炎癥：白細(xì)胞 細(xì)胞因子 自身抗原蛋白水解酶：MMP-2，MMP-9 uPA，tPA生物力學(xué)應(yīng)力：彈性蛋白分布

3、 血流湍流 附壁血,發(fā)病特點(diǎn)： 男性（>60歲）：4％～9％女性（>60歲）：1％瘤體直徑>5cm在男性中占0.5％幾乎所有動(dòng)脈瘤破裂均發(fā)生于65歲以上男性,主要危險(xiǎn)因素：年齡：>65歲性別：男>女吸煙次要危險(xiǎn)因素：家族史冠心病吸煙高膽固醇血癥高血壓腦血管病,二、臨床特征,病因： 退行性疾?。耗倚灾心乃?，主動(dòng)脈夾層遺傳性疾?。厚R方綜

4、合征，主動(dòng)脈縮窄等動(dòng)脈粥樣硬化血管炎：大血管炎，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，SLE等創(chuàng)傷感染性因素：真菌，結(jié)核，葡萄球菌，沙門菌等,解剖分類：腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤：占95％胸腹主動(dòng)脈瘤：占5％（同時(shí)累及胸、腹主動(dòng)脈）,病理分類： 真性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈壁和主動(dòng)脈瘤壁全層均有病變性擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤：指主動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。夾層動(dòng)脈瘤：又稱主動(dòng)脈內(nèi)

5、膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂， 而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。,A B CA：真性動(dòng)脈瘤B：假性動(dòng)脈瘤C：夾層動(dòng)脈瘤,AAA兩種主要分類：,,,梭形,囊形,AAA形態(tài)學(xué)分類,癥狀和體征： 不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)腹痛：從上腹不適到劇烈腹痛不等搏動(dòng)性包塊：最典型體征，常位于臍周血管雜音：收縮期雜音壓迫

6、癥狀：消化道梗阻，輸尿管梗阻等,診斷：腹部平片：動(dòng)脈瘤壁鈣化（蛋殼征）超聲CTMRI血管造影,并發(fā)癥： 破裂外周動(dòng)脈栓塞突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動(dòng)脈－腸瘺動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈瘤潰破入下腔靜脈）,破裂危險(xiǎn)評(píng)估,同動(dòng)脈瘤大小相關(guān)（同治療相關(guān)） 小于4cm，破裂風(fēng)險(xiǎn)9.5%（25年） 7.1-10cm,破裂風(fēng)險(xiǎn)45.6%（25年） 早期無癥狀的接受手術(shù)的AAA患者預(yù)后不好于監(jiān)護(hù),手術(shù)適應(yīng)征,

7、>5.5cm者建議手術(shù)，<5.5cm者建議定期B超復(fù)查瘤體繼續(xù)增大伴疼痛者動(dòng)脈瘤趨于破裂者瘤壁內(nèi)夾層血腫產(chǎn)生劇痛者動(dòng)脈瘤并發(fā)感染者瘤體增大壓迫鄰近重要組織或器官者動(dòng)脈瘤內(nèi)附壁血栓引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞者,1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例：1-2%破裂比率：15-20%并發(fā)癥20-30%再次介入治療10-15%終身隨訪,血管內(nèi)移植物植入,J Vasc S

8、urg 2005;42:1-10,EVAR,利益微創(chuàng)降低死亡率避免在外科手術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重問題術(shù)后無需在ICU監(jiān)護(hù)康復(fù)快改善身體機(jī)能,,帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù),術(shù)前評(píng)估,主動(dòng)脈CTA：瘤頸、動(dòng)脈瘤夾角、髂動(dòng)脈狹窄 及迂曲情況 心、肺、腎功能 凝血功能 有無感染,術(shù)后處理,持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，控制血壓在120/80mmHg以下胃腸功能恢復(fù)即可進(jìn)食，臥床至少24小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、腎功能、警惕