[教育]抑郁性精神障礙與自殺和犯罪ppt講座

1、抑郁性障礙與自殺和犯罪,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神病醫(yī)院劉小林 lxlinl@163.com,導(dǎo) 言,自殺事件 2010年5月，富士康員工繼第12起跳樓事件發(fā)生后，27日凌晨又有一位員工割腕自殺，送醫(yī)后已經(jīng)沒有生命危險(xiǎn)。據(jù)臺灣“中央社”報(bào)道，這位割腕自殺的男子25歲，湖南人，住富士康員工宿舍C棟，進(jìn)入富士康工作才兩個多月。截至目前，富士康今年已發(fā)生13起員工自殺事件，造成10死3傷。,,2008年10月2日清晨

2、，被譽(yù)為韓國“國民天后”的女星崔真實(shí)在臥室洗手間內(nèi)用綁在淋浴噴頭上的彈性織物自殺身亡，震驚國內(nèi)外，也連帶引發(fā)韓國社會的模仿自殺事件。在崔真實(shí)自縊身亡后24小時內(nèi)，兩名韓國婦女分別以同樣方式在家中浴室自殺身亡。 緊接著，韓國變性藝人張彩媛于10月3日，在自家洗手間內(nèi)上吊身亡，其在自殺前曾表示“可以理解崔真實(shí)的心情”。系列自殺事件引發(fā)各方高度關(guān)注，據(jù)韓國媒體報(bào)道，有關(guān)方面擔(dān)心，鑒于崔真實(shí)在韓國的影響力，可能會有更多和她生活經(jīng)歷

3、相似的人模仿自縊。,,事實(shí)上，明星自殺引發(fā)的傳染效應(yīng)不是孤例 1986年4月，日本女歌星岡田有希子跳樓自殺，之后有數(shù)十名青少年效仿而自殺身亡2003年4月,港星張國榮跳樓身亡，在隨后的9個小時里，香港發(fā)生6起跳樓事件，是日平均的兩倍2005年，韓國女星李恩珠懸梁自盡后，20至29歲年齡層的韓國自殺者較此前大幅增加，并且懸梁自盡的比率從53.3%，上升至高達(dá)8成。,自殺，是個人精神或情緒的困擾厲害到難以控制自己而徹底“精神崩潰”的表現(xiàn)。

4、它一般始于心理挫折，發(fā)生于正在擺脫抑郁的心理沖突的過程中。這種意念可能是延續(xù)短短幾天，也可能拖上數(shù)月，甚至幾年。,,自殺的傳染性一直備受關(guān)注。自殺是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，每一個自殺的人都會直接地影響到周圍至少5個人，使其長時間難以擺脫心理陰影，而且極易產(chǎn)生模仿心理。而明星這樣的公眾人物自殺不但給親友造成傷害，還可能給大眾，特別是他們的粉絲群體帶來巨大的喪失感，更可能對脆弱群體帶來困擾，激發(fā)有些人埋藏在心中的不安情緒，強(qiáng)化原本已有自殺傾

5、向的高危人士的尋死欲念，激發(fā)其自殺沖動，加速其將自殺念頭付諸實(shí)行，引發(fā)系列模仿自殺事件。,,抑郁性障礙是以情感障礙為原發(fā)和基本癥狀的一種精神障礙, 由此可相應(yīng)地出現(xiàn)思維和行為等方面的癥狀, 但都是繼發(fā)的, 從屬的, 因此有必要先對有關(guān)情感的一些心理學(xué)方面的問題作一敘述。,一.情感的心理學(xué)基礎(chǔ):,1.情感和情緒的定義 心理活動過程包括認(rèn)知，情感和意志三部分，情感活動是人們心理活動中必不可少的組成部分。但與情有關(guān)的詞匯很多，有關(guān)情感障

6、礙的描述，在英文里就經(jīng)常出現(xiàn)這樣的一些與情有關(guān)的詞匯，如(affective disorder), (emotional disorder), (mood disorder) 等, 它們各自的定義和相互的聯(lián)系是什么?,(1). 情感與情緒: 嚴(yán)格地說, 情感與情緒兩者是有區(qū)別的: 情感是與人的社會性需要相聯(lián)系的態(tài)度和內(nèi)心體驗(yàn), 大多較為復(fù)雜而穩(wěn)定, 例如道德感, 美感, 理智感和責(zé)任感等。 情緒

7、從廣義而言，是人對客觀事物的態(tài)度和體驗(yàn)的統(tǒng)稱，也就包括情感在內(nèi)。而從狹義而言，只是個體在受到內(nèi)外環(huán)境刺激時，能否獲得滿足需要而產(chǎn)生的較短暫而劇烈的態(tài)度和體驗(yàn)，如愉快，悲哀，憤怒，恐懼或憂愁等。區(qū)別： 從需要的角度來看：情緒是與個體的生物性需要相聯(lián)系的體驗(yàn)形式，如饑餓時進(jìn)食的快樂，口渴時不能喝水的煩惱；情感則是與人的高級社會性需要相聯(lián)系的，如與知己者交往后的友誼感，欣賞藝術(shù)品時的美感等。,從發(fā)生的角度看：情緒發(fā)生較早，為

8、人和動物所共有。在個體發(fā)育中，嬰兒早已有情緒反應(yīng)。情感體驗(yàn)發(fā)生較晚，是人類所特有，也是個體發(fā)展到社會化進(jìn)程的一定階段時才產(chǎn)生的。 從穩(wěn)定性來看：情緒多帶有“情境性”“ 情隨境遷” 所指的主要是情緒。情感則既具有情境性，又具有穩(wěn)固性和長期性，穩(wěn)定的情感體驗(yàn)是情緒概括化的結(jié)果。 其實(shí)，這些區(qū)別只是相對的，理論上的，而在很多時候是難以十分明確地劃分清楚這兩個概念的。在精神病學(xué)中，多數(shù)的場合是允許混用的。,（2）.

9、情感與心境： 持續(xù)時間較久而相對恒定的情感和情緒,有人稱為“心境”。 它與情緒的區(qū)分就像“氣候” 與“天氣” 一樣。我們說“武漢夏天氣候炎熱” 是指武漢的夏天較長，氣溫普遍較高，不等于沒有一天的涼爽。而今天天氣涼爽只是指“今天” 而言，成不了氣候。 ICD—10和DSM--IV已把a(bǔ)ffective disorder改稱為mood disorder 也是考慮到這種障礙時, 情感的異常改變總是要持續(xù)相

10、當(dāng)時間的, 但I(xiàn)CD--10又把a(bǔ)ffective這個詞放在其后的括號內(nèi). 我國的CCMD--2和CCMD—2--R的診斷名稱中仍用情感而把心境放在其后的括號中, 又似乎兩者是同義詞, 可以相互混用。,心境使所有的情感體驗(yàn)都感染上某種色彩，如心境良好時干什么都有興趣和信心，既使不順利，也會較有耐心去克服；心境惡劣時，見什么都煩躁，即使有利的事也高興不起來。這就是心境對情緒的影響，而并非就等于是情緒。,2.情感與需要： 情感與

11、人的需要不能分割，它們是個體對客觀現(xiàn)實(shí)的一種特殊反映形式，也是人對于客觀事物是否符合人的需要而產(chǎn)生的態(tài)度和體驗(yàn)。 人的需要，有物質(zhì)上的，也有精神上的。按照Maslow所提出人的需要的學(xué)說, 由低級至高級有這樣六個層次:(1) 生理需要;(2) 安全需要;(3) 愛(擁有)的需要; (4) 尊重(榮譽(yù)) 的需有;(5) 自我實(shí)現(xiàn)(愿望) 的需要;(6) 超越性的需要。,只有生理需要是純粹物質(zhì)上的需要，安全需要為其起

12、保證作用，而較高層次的需要主要都是精神上的。有著異常需要的人會產(chǎn)生異常的情感反應(yīng)，獲得這些異常需要時的快樂和滿足，不能獲得時的焦慮，憤怒和苦悶，就都是異常情感的表現(xiàn)，這樣的人就可能患有精神障礙，至少是心理不夠健康的。精神病人以妄想內(nèi)容和幻覺等精神癥狀所支配和影響的事物，作為物質(zhì)或精神上的需要而努力追求，為獲得這些病態(tài)的需要而付諸行動，也會產(chǎn)生相應(yīng)的異常情緒反應(yīng)，則是精神病性癥狀的表現(xiàn)。,3.情感的兩極性： 情感有對立

13、的兩個極端，這就是情感的兩極性。表現(xiàn)在肯定和否定，正性和負(fù)性兩方面。在每一對相反的情緒中間存在著許多程度上的差別，使情感的表現(xiàn)多樣而復(fù)雜。其對立性主要表現(xiàn)為：（1）肯定與否定性質(zhì)的對立：快樂和悲哀，輕快與沉重（2）積極的增力作用（如愉快時思維敏捷）和消極的減 力作用如悲哀時思維遲緩），可改變?nèi)说哪芰?。?）緊張和輕松（4）激動和平靜（5）情感反應(yīng)的強(qiáng)與弱：對立的情感不一定絕對地互相 排

14、斥，有時可以同時或相繼在同一個體中出現(xiàn)：如 離婚后有超越，擺脫的感受，可是又有空虛，郁悶 的情緒；老人去世后子女有悲痛，思念的一面，又 可能會有去除重負(fù)的輕松感。,二.情感性精神障礙的流行病學(xué)：,流行病學(xué)對精神病學(xué)最重要的貢獻(xiàn)是使確定精神障礙的方法更精確。精神疾病流行病學(xué)的近期進(jìn)展是能夠較為準(zhǔn)確地獲得不同人群中各種精神障礙的各項(xiàng)“相對頻率” 指標(biāo)和甄別各種精神障礙的致病危

15、險(xiǎn)因素。 由于疾病概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)調(diào)查方法和調(diào)查工具的不同，故所報(bào)道的患病率相差甚遠(yuǎn)。,國外資料：1 非雙相抑郁癥（神經(jīng)癥性，反應(yīng)性，更年期，心因性，精神病性抑郁和單相抑郁等）。這樣歸類國際間資料易于一致，而用單相抑初癥則易引起混淆，如單相抑郁癥有時指非雙相性情感性精神障礙中的任何抑郁癥（包括抑郁性神經(jīng)癥），有時卻又僅指精神病性抑郁癥或反復(fù)發(fā)作性抑郁癥。 終生患病率：男性為8%---12%，

16、女性為20%---26%。這個結(jié)果在數(shù)個大型研究中得到了證實(shí)。 時點(diǎn)患病率：只有少數(shù)調(diào)查在醫(yī)院進(jìn)行，絕大部分是社區(qū)調(diào)查的結(jié)果。因?yàn)樵诜请p相性抑郁癥中，住院病例只是其中一小部分，故不能代表總體。 工業(yè)化國家：男性1.8%---3.2%, 女性為2 .2%---11.2%, 非洲: 男性14.3% , 女性為22.6 % 發(fā)病率: 男性 82/10萬, 女性 201/10萬.,國內(nèi)抑郁障礙的流行學(xué),

17、根據(jù)WHO的研究報(bào)告和中國衛(wèi)生部的有關(guān)資料: 有20%的人有抑郁癥狀有7%的人患有重性抑郁癥抑郁癥患者中有90%的人未得到過正規(guī)治療抑郁癥占中國疾病負(fù)擔(dān)的第二位,到2020年為止，抑郁癥將成為女性死亡和殘疾的首位疾病美國1500萬成人患抑郁癥英國200萬人/年患郁郁癥1/3的人群一生中患有抑郁癥,（ WHO報(bào)告，美國哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計(jì)資料）,三. 情感性精神障礙的病因?qū)W研究:,抑郁癥的病因尚不清楚，大量的研究資料提示遺

18、傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯影響。,（一）遺傳因素,1．家系研究 心境障礙患者中，有家族史者為30％～41.8％。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10～30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高，一級親屬的患病率遠(yuǎn)高于其他親屬，并且有早期遺傳現(xiàn)象（anticipation），即發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴(yán)重性逐代增加,,2．雙生子研究與寄養(yǎng)子研究 國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子（MZ）的同病率為56.7％，而雙卵雙生

19、子（DZ）為12.9％，由此可說明遺傳因素占有重要地位。有研究發(fā)現(xiàn)，患有心境障礙的寄養(yǎng)子，其親生父母患病率為31％，而其養(yǎng)父母中只有12％，進(jìn)一步說明心境障礙發(fā)病中遺傳因素的影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素?！　≈劣谶z傳方式，有多種假說，有的認(rèn)為是單基因常染色體顯性遺傳，有的認(rèn)為是性連鎖顯性遺傳，也有認(rèn)為是多基因遺傳，但這些假說均尚未獲得證實(shí),,3．分子遺傳學(xué)研究 Egeland等（1987）對Old Order Amish家系進(jìn)行限制性內(nèi)切酶片

20、段長度多態(tài)性（restriction fragment length polymorphism，RFLPs）分析，把雙相障礙基因定位于11p15.5。同年，有人報(bào)告雙相障礙與X染色體上的遺傳標(biāo)記連鎖，但他們的研究結(jié)果未能被眾多學(xué)者重復(fù)而證實(shí)。有人采用基因組掃描，也排除了第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色體上的遺傳標(biāo)記與本病連鎖,（二）神經(jīng)生化改變,1．5-羥色胺（5-HT）假說 5-HT功能活動降低與抑郁癥患者的抑郁心境、

21、食欲減退、失眠、晝夜節(jié)律紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、性功能障礙、焦慮不安、不能對付應(yīng)激、活動減少等密切相關(guān)。部分三環(huán)抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可阻滯5-HT的回收，有抗抑郁作用；5-HT的前體色氨酸、5-羥色氨酸可以治療抑郁癥；選擇性5-HT耗竭劑（對氯苯丙氨酸）可逆轉(zhuǎn)三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑的抗抑郁效應(yīng)，可導(dǎo)致抑郁；利血平可耗竭5-HT，導(dǎo)致抑郁；MAOI能抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。,,2．去甲腎上腺素（NE）

22、假說 臨床研究發(fā)現(xiàn)雙相抑郁癥患者尿中NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基-苯乙二醇（MHPG）較對照組明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂癥時MHPG含量升高；酪胺酸羥化酶（TH）是NE生物合成的限速酶，而TH抑制劑α-甲基酪胺酸可以控制躁狂癥，導(dǎo)致輕度的抑郁，可以使經(jīng)地昔帕明（去甲丙咪嗪）治療好轉(zhuǎn)的抑郁癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀的惡化；三環(huán)類抗抑郁藥抑制NE的回收，可以治療抑郁癥；利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁,,3．多巴胺（DA）假說 神經(jīng)化學(xué)和藥理

23、學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，躁狂癥DA功能增高。其主要依據(jù)是：多巴胺前體L-DOPA可以改善部分單相抑郁癥患者的癥狀，使雙相抑郁轉(zhuǎn)為躁狂；多巴胺激動劑如Piribedil和溴隱亭等有抗抑郁作用，可使部分雙相抑郁轉(zhuǎn)為躁狂；新型非典型抗抑郁藥，如安非他酮（bupropin）主要阻斷多巴胺的再攝取；多巴胺的主要降解產(chǎn)物是高香草酸（HVA），抑郁發(fā)作時尿中HVA水平降低,,4．γ-氨基丁酸（GABA）假說 GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑

24、制性神經(jīng)遞質(zhì)，臨床研究發(fā)現(xiàn)很多抗癲癎藥如卡馬西平、丙戊酸鈉具有抗躁狂和抗抑郁作用，它們的藥理作用與腦內(nèi)GABA含量的調(diào)控有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。,（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常,研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙有下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-生長素軸的功能異常。例如通過監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇含量及24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇的水平，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，提示患者可能有下丘腦-垂體-腎上

25、腺軸功能障礙；此外還發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者不僅血漿皮質(zhì)醇濃度增高，而且分泌晝夜節(jié)律也有改變，無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制。約40％抑郁癥患者在下午11時服用地塞米松1mg后，次日下午4時及11時測定血漿皮質(zhì)醇高于138nmolL，即地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌。還有研究發(fā)現(xiàn)重癥抑郁癥患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量增加，認(rèn)為抑郁癥下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多,（四）腦電生理變化,睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患

26、者睡眠有以下改變：總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增多；快眼動睡眠（REM）潛伏期縮短，抑郁程度越重，REM潛伏期越短，且可預(yù)測治療反應(yīng)。30％左右的心境障礙患者有腦電圖（EEG）異常，抑郁發(fā)作時多傾向于低α頻率，而躁狂發(fā)作時多為高α頻率或出現(xiàn)高幅慢波。有人還發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者左右腦半球平均整合振幅與抑郁嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，且EEG異常有側(cè)化現(xiàn)象（70％在右側(cè)）,（五）神經(jīng)影像變化,1．結(jié)構(gòu)性影像學(xué)研究 多數(shù)CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對照組

27、為大。腦室擴(kuò)大的發(fā)生率為12.5％～42％。單相抑郁與雙相抑郁CT異常率無顯著差異。　　2．功能性影像學(xué)研究 有人發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者左額葉局部腦血流量（rCBF）降低，降低程度與抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)左前扣帶回rCBF下降。在伴有認(rèn)知功能缺損的抑郁癥患者中，rCBF的下降比不伴認(rèn)知缺損的患者更為嚴(yán)重,（六）心理社會因素,精神疾病被分離為器質(zhì)性和非器質(zhì)性。1916年Wimmer寫出了《精神病中的心因型》一書，指出了心理因素在

28、許多精神疾病中起著重要作用。美國與歐洲大陸由于受弗洛伊德的影響，在非器質(zhì)性精神疾病中，他們都非常重視心理因素。,,應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關(guān)系較為密切。Brow等發(fā)現(xiàn)抑郁癥婦女在發(fā)病前1年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍。抑郁癥發(fā)病前92％有促發(fā)的生活事件，而精神分裂癥僅為53％Paykel發(fā)現(xiàn)人們在經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍，提出生活事件在抑郁癥發(fā)生中起促發(fā)作用，認(rèn)為負(fù)性生

29、活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，并指出喪偶是與抑郁癥關(guān)系最密切的應(yīng)激源。經(jīng)濟(jì)狀況差、社會階層低下者也易患本病。女性應(yīng)付應(yīng)激能力低于男性，更易患本病,危險(xiǎn)因素:1, 性別: 女多于男2, 年齡: 年長多見3, 社會階層:（家庭環(huán)境，社會經(jīng)濟(jì)因素）4, 種族: 黑人(美) 最低.5, 家族史: 有一定家族趨向(遺傳, 文化或環(huán)境?)6, 婚姻狀況: 分居和離婚

30、者中最高. 7，近期生活事件：8，親密伙伴關(guān)系的缺乏，喪親等9，童年期經(jīng)歷：10，產(chǎn)后：11，絕經(jīng)：12，性格特征：13, 學(xué)歷: 抑郁癥更多的具有高學(xué)歷14, 地區(qū): 城市高于農(nóng)村,童年受過性虐待的成年抑郁癥患者,童年期性虐待可產(chǎn)生短期和長期的不良心理后遺效應(yīng)。它可能是抑郁發(fā)生的直接或間接因素。研究發(fā)現(xiàn): 童年期性虐待的成人抑郁患者非常厭惡童年的生活經(jīng)歷。尤其雙親關(guān)系緊張、婚姻不幸的兒童, 成人后抑郁期的自傷、自殺行

31、為及人格障礙的發(fā)生率、看病次數(shù)明顯高于對照組; 無助、內(nèi)疚、自我否認(rèn)分及Beck 抑郁量表的抑郁分明顯增高, 與先前的生活環(huán)境、長期的不良行為模式相關(guān), 而與每次抑郁病狀的嚴(yán)重程度無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn): 70% 的性虐待者是被親人以外的他人進(jìn)行性虐待的。雙親類型測查中, 性虐待者的父親扮演的角色多為性虐待和恐嚇, 而母親則表現(xiàn)為漠不關(guān)心, 致使兒童感到不安全和危險(xiǎn)性較高。多元分析顯示: 兒童期性虐待與不良的家庭環(huán)境相關(guān), 可導(dǎo)致邊緣分的增

32、高, 與邊緣人格的形成有很大關(guān)系, 兒童期性虐待及邊緣人格可能為成人抑郁及成人自傷自殺行為的一項(xiàng)重要預(yù)測因子,四.抑郁性障礙的臨床癥狀：,在精神疾病的癥狀學(xué)中，把焦慮和恐怖常稱之為情緒障礙，而躁狂和抑郁稱之為情感障礙或心境障礙。情感性精神障礙的臨床癥狀以顯著而持久的情緒過度高漲（躁狂心境），或低落（抑郁心境）為特征，伴有相應(yīng)的思維，行為和植物神經(jīng)系統(tǒng)方面的多種癥狀。臨床表現(xiàn)形式有兩種：躁狂和抑郁的循環(huán)交替發(fā)作，或躁狂和抑郁的混合存在狀態(tài)

33、，這種在病程中既有躁狂相又有抑郁相的狀態(tài)稱之為雙相情感性精神障礙。病程中只有躁狂發(fā)作，或只有抑郁發(fā)作，稱之為單相躁狂或單相抑郁。,（—）.抑郁發(fā)作： 抑郁發(fā)作的典型癥狀是情緒低落，思維遲緩和意志活動減退---三低癥狀。但目前的趨勢是抑郁癥更多的變得不典型，具有典型“三低癥狀” 的抑郁癥已比既往少見，“輕癥化” 趨向多見，常常有心身癥狀，病程趨向于“遷延化”。 單相抑郁：僅有抑郁發(fā)作（一般要求三次發(fā)作或以上

34、）而從無躁狂發(fā)作稱之為單相抑郁。一次發(fā)作要求心境癥狀必須持續(xù)存在2周以上才能定為抑郁發(fā)作，一次發(fā)作的自然病期不超過六個月，但老年性抑郁的癥狀可持續(xù)一年以上。,.抑郁癥狀群：（1）情緒低落： 情緒低落是必奮的癥狀，但有的病人常不主訴心情抑郁或不高興，往往以“胸悶，心煩”或軀體癥狀為主訴，在詢問病情時應(yīng)注意這一特點(diǎn)?；颊吒械叫木车统粱蚯榫w抑郁，且這種低落的情緒不為喜樂的環(huán)境而有所改變，病人即使碰到令人高興的事也高興不起來。此時

35、精神活動的各個方面似于全都蒙上了烏云灰霧。,（2）悲觀失望： 悲觀失望是很主要的癥狀表現(xiàn)，不但是診斷的重要依據(jù)，而且往往是抑郁病人消極自殺的根源所在。大致有三種表現(xiàn)： a無用和無助感（usulessness and helplessness）---消極, 毫無自信, 覺得自已是社會的累贅。或感到自己身處絕境，既無力自撥，別人也幫不上忙，明顯感到無助。 b無望感(hopelessness)--- 患者想到的是最壞的前

36、景，他預(yù)料自已將一敗涂地，或經(jīng)濟(jì)崩潰或家庭不幸，或健康裒敗，感到前途是黑暗的，對末來亳無希望，感到生命已到盡頭，活著毫無意義。這種絕望念頭常使病人產(chǎn)生自殺意念甚或發(fā)生自殺行為。 c自責(zé)自罪感（guilt feelings）---往往為一些小事而過分自責(zé), 夸大罪孽. 只有少數(shù)人會怨天尤人, 責(zé)怪他人。,(3) 興趣減少或缺失: 他們對以往的曰常工作和業(yè)余愛好變得興趣索然, 自已感到對任何事情不再熱心, 對日常生活和各

37、種活動都覺得毫無意義。 (4)精力減退： 這也是很典型的癥狀?；颊吒械饺矸αΓX得任何事情都很吃力而感到力不從心。有的病人自己感到精力不如以往，能力不如從前，因此無法勝任原先的工作。有的感到頭腦空虛遲鈍，什么也記不起來了，好象“這架機(jī)器再也轉(zhuǎn)動不起來了”。 原先勤快的家庭主婦卻讓被褥亂堆在床上不加整理，做一件平常很容易的事也覺得是一個負(fù)擔(dān)。需要提醒的是不要輕易地將這些表現(xiàn)歸結(jié)于精分癥的生活懶散，意志活動減退。,（5）

38、精神運(yùn)動性抑制 行為方面病人自覺身體很沉重，行動顯得遲緩（激越型者例外），往往很少有自發(fā)的活動，嚴(yán)重者甚至危坐一隅，紋絲不動。 思維過程緩慢，聯(lián)想困難，思考問題很吃力。因此，病人的言語簡短，語量減少，速度緩慢，語音低微。若與之交談，常數(shù)問才獲一答，而且在回答之前往往有長時間的沉默，似乎正在“醞釀” 一般，病人有強(qiáng)烈的“腦子變遲鈍了”或“腦子生銹了” 的感覺。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為終日呆坐不語，基至陷于木僵狀

39、態(tài)。,（6）儀表 這種病人的儀表頗具特色。他們往往衣著隨便，不事梳洗，給人一派頹廢潦倒的印象，甚至端坐半晌而姿勢不變。面部表情更具特征：嘴角向下垂掛，兩眉緊蹙，雙目凝視地面。少瞬不眨，甚至兩眸凝含淚珠，如若稍作啟發(fā)，便淚如雨下。有的人并不完全表現(xiàn)如此，甚至強(qiáng)顏歡笑，然而其眉宇之間還會不時流露出一絲哀愁。,（7）生物性癥狀 有一些癥狀被稱為生物性癥狀，這些癥狀主要包括：a 睡眠障礙: 有入睡困難

40、, 易醒和早醒, 最具特征的是凌晨早醒。 典型的早醒是比往常提早2--3小時醒來， 隨后再難入眠, 睜著眼晴躺在床上, 覺得頭昏眼花, 甚至焦慮不安。 與此同時感到似乎烏云蓋天, 心情沉郁, 對于即將到來的一天充溢著悲觀失望的念頭, 似乎眼前困難重重, 根本無法逾越。 早醒和晨間情緒低潮是診斷內(nèi)源性抑郁的重要標(biāo)志。有些病人表現(xiàn)的完全相反，整天睡個不醒，但早上醒來并不解乏，也不覺得神清氣爽。,b 晝重夜輕: 如前所述, 抑郁因?yàn)樵谠缧训耐?/p>

41、時常伴有情緒的低潮, 因此往往在清晨3--4點(diǎn)鐘發(fā)生自盡或自傷行為。患者感到不論是情緒還是精力，都以清晨或上午最差，下年漸見好轉(zhuǎn)，而到傍晚幾乎可以恢復(fù)到常人模樣。但上床以后，又復(fù)陷入困境。這種變化稱為晝重夜輕，是內(nèi)源性抑郁的抑郁心境特點(diǎn)。c 食欲減退和體重減輕: 大部分抑郁癥病人都有食欲減退的癥狀, 輕者覺得進(jìn)歹只是為了完成任務(wù), 重者可以滴水不進(jìn)。體重減輕與身形消瘦也很常見，但與進(jìn)食不一定成正比。有少數(shù)病例可以進(jìn)食很多，體重也有所增

42、加，他們自己覺得進(jìn)食后可以暫時解除心頭煩惱。d 性欲減退或喪失, 對性生活無要求。,e 內(nèi)臟功能下降---肺活量下降使病人感到胸悶氣短, 有時忍不住要嘆息。消化道的分泌和蠕動普遍下降，病人感口干發(fā)苦，食欲不振，腹脹，便秘等。f 植物神經(jīng)功能紊亂的各種癥狀---頭痛, 心悸, 出汗, 皮膚冷熱感, 尿頻尿急等.g 軀體訴述與疑病癥狀h 其他精神癥狀---包括人格解體, 強(qiáng)迫癥狀, 恐怖癥狀, 注意渙散, 癔癥表現(xiàn)等。

43、 以上是抑郁癥的基本癥狀。,（二）抑郁癥的亞型---抑郁癥的嚴(yán)重程度因人而異，根據(jù)癥狀的不同程度可分為輕，中，重亞型。1 輕度抑郁癥：程度較輕，睡眠障礙往往不是早醒，而是難以入睡或半夜常醒，隨之而來的是清晨沉睡。情緒雖然有所波動，但傍晚更壞。（幻覺，妄想不存在）2 中度抑郁癥：具奮大部分抑郁癥的基本癥狀，并對社會功能，包括工作，學(xué)習(xí)，家務(wù)和人際關(guān)系產(chǎn)生明顯影響。 重度抑郁

44、癥：具奮中度抑郁癥的癥狀，而且程度更為嚴(yán)重。此外約有10%的病人還可具有輕中度抑郁癥沒有的精神病性癥狀，出現(xiàn)幻覺和妄想，這種狀況也被稱為“精神病性抑郁”，常提示病情嚴(yán)重，有較高的自殺率，一般需要住院治療，治療上除采用抗抑郁藥外，往往需要合并抗精神病藥或電休克治療。因此重度抑郁癥有不伴精神病性癥狀和伴有精神病性癥狀之分。,（三），其他亞型：1 激越型抑郁 所謂激越是指一種坐立不安的情況，患者自已體驗(yàn)到神情緊張，無法松

45、馳，焦慮不安，難以自制。這類病人在抑郁心境的背景下出現(xiàn)激越，焦慮，對小小的挫折具有易激惹性，往往為一些小事而發(fā)怒。多見于單相抑郁和更年期抑郁。2 遲鈍型抑郁 有明顯的精神運(yùn)動性遲鈍的表現(xiàn)，如言語遲緩，思維遲鈍等。,3. 隱匿型抑郁癥(masked depression)Lehmann曾把抑郁癥分為三類心理癥狀----指抑郁, 悲觀與絕望, 此為診斷的依據(jù), 但并非每例都有.功能癥狀----指興致缺失, 精力減退與能

46、力下降, 雖每例所必備, 但不能作為診斷依據(jù).軀體癥狀----早醒, 晨重夜輕, 食欲減退, 體重減輕, 月經(jīng)失調(diào)等,,所謂隱匿型抑郁癥正是具備了后兩種癥狀表現(xiàn), 而第一種癥狀不太明顯。隱匿型抑郁癥的表現(xiàn)主要為軀體性的，有廣泛的或指定部位的疼痛感，疑病癥狀及功能性身心紊亂，癥狀是廣泛的，可以說是全身不適。本病約占全部抑郁癥的1/10—1/5，女性為男性的兩倍。常在其它科就診，作過許多檢查，甚至多次手術(shù)，終因療效不顯而轉(zhuǎn)診精神科。,4.

47、抑郁性神經(jīng)癥 是一種以輕型抑郁為表現(xiàn)的神經(jīng)癥，此癥往往有一定的人格基礎(chǔ)，再加上外界因素或長期內(nèi)心沖突所促發(fā)。沒有幻覺妄想等精神病性癥狀，而且抑郁的程度也比較輕，病程也較長（至少2年以上）。DSM--IV和ICD--10中均將這一組病程較長(2年以上), 抑郁癥狀較輕的疾病統(tǒng)稱為心境惡劣(dysthemia) 障礙, 歸屬于情感性精神障礙類別。 國內(nèi)學(xué)者仍認(rèn)為其應(yīng)歸屬神經(jīng)癥的一個類別。,五、抑郁癥與自殺及蓄意自傷,自殺(s

48、uicide)及自殺企圖(attempted suicide)是→個跨學(xué)科的課題，它不僅引起了精神衛(wèi)生工作者的興趣，也引起了其它相關(guān)學(xué)科的重視。此處僅著重介紹與精神科，尤其是與抑郁癥有關(guān)的自殺及其它問題。由于國內(nèi)有關(guān)自殺的研究起步較晚，故本節(jié)以介紹國外資料為主，并結(jié)合國內(nèi)的資料進(jìn)行討論。按行為是否成功，可分為自殺企圖與自殺兩種。自殺企圖又稱為準(zhǔn)自殺(paras uicide)、蓄意自傷(deliberate self-harm)等，通

49、常認(rèn)為，自殺及自殺企圖之間確有若干不同之點(diǎn)，但與此同時，他們又有很大的重疊性,（一）、自殺的流行學(xué)研究,有關(guān)自殺的精確統(tǒng)計(jì)數(shù)字很難獲得。這主要是因?yàn)閺姆缮虾茈y對自殺進(jìn)行認(rèn)定。但一般地說，自殺是當(dāng)今世界較為常見的社會現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自殺是美國各種死因中的第8位，而保守的估計(jì)是，自殺企圖是自殺成功的10倍。這一數(shù)字還不包括各種"事故"死亡或諸如自由酒、吸毒等自我破壞性行為。就自殺而言，女性高于男性。而在自殺成功的案例

50、中，男性卻為女性的2----4倍。隨著年齡增長，自殺行為越來越常見;其次，自殺多見于寡居、離婚，或獨(dú)居的人，在社會底層人中多見。,（二）、自殺的原因,1、社會原因有關(guān)自殺的社會原因最早由社會學(xué)家E. Durkheim(1897)提出，且至今仍有一定的影響。他將自殺分為3類:①利己型自殺，多發(fā)生在社會團(tuán)體內(nèi)已失去整體觀念的個體，他們不再感受到社會、家庭及宗教的制約。②失范性自殺，多發(fā)生于社會產(chǎn)生重大變革或面臨政治危機(jī)期間，此時，社會生活

51、缺乏“共同的秩序”，“個人自掃門前雪，不管他人瓦上霜”。王國維的沉湖，其后的“文革”動亂中，出現(xiàn)不少知識分子集中性自殺的現(xiàn)象，比較著名的有翦伯贊夫婦、傅雷夫婦、老舍、鄧拓…… ③利他性自殺，即為某社會團(tuán)體的利益而獻(xiàn)出自己的生命。有時，自殺的方法和時間會受大眾傳媒的影響。有報(bào)道稱，電視里新近播放的電視劇贊揚(yáng)了女主角的殉情舉動，此后的數(shù)天內(nèi)，殉情的自殺例數(shù)有所增加,,2、常見的醫(yī)學(xué)原因精神障礙在自殺的病因中占有重要的地位。一些研究表明，

52、在自殺者中，十分之九在死時有某種形式的精神障礙。與自殺關(guān)系最密切的精神障礙是抑郁癥和酒依賴。1.抑郁癥：抑郁癥患者的自殺率高是無可爭議的事實(shí)，就癥狀而言，死于自殺的患者無法與其他抑郁癥患者相區(qū)別，但前者的自殺企圖出現(xiàn)較早，并且常為單身、分居，或喪偶的老人。2.酒依賴及藥物依賴酒依賴：是自殺者中第二位常見的精神障礙，有長期酒依賴史，有明確抑郁癥障礙和既往有自殺企圖的老年男性的自殺率最高。藥物濫用也增加自殺的危險(xiǎn)度。美國加州133名年輕

53、的自殺者中，55%有濫用藥物問題。3.神經(jīng)癥及精神分裂癥：據(jù)Gelder等(1983)稱，神經(jīng)癥患者的自殺危險(xiǎn)度高于一般人群，精神分裂癥患者的自殺率雖然只有3%，在治療過程中應(yīng)始終注意自殺的危險(xiǎn)性。4.其它因素慢性疼痛性軀體疾病在老年人的自殺中占有重要比例。此外，癲瘸患者的自殺危險(xiǎn)度大約是一般人口的4倍。蓄意自傷后導(dǎo)致的自殺比例更高。,,3、所謂的"理性自殺"現(xiàn)實(shí)生活中還有一些自殺者似乎并無精神障礙，他們選擇自

54、殺似乎是"合理的"。這些人自殺常?；谀撤N宗教或政治信仰，如美國前些年的"人民圣殿教"教徒集體自殺，或某些恐怖組織的自殺性炸彈事件等。2007年12月5日，中國人民大學(xué)文學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師余虹在家中墜樓自殺身亡。世人聞及此事無不深感震驚和扼腕痛惜。,（三）、自殺的線索,自殺的人大多在實(shí)施前有所流露，常見者有:1.口頭留露企圖自殺者常常會在談話或自言自語中流露出"生不如死"

55、，"一了百了"的念頭。也有的人較為委婉，有的會改往常地打聽與死亡有關(guān)的事情，打昕一些藥物的作用等。2.行為線索有的在真正實(shí)施之前會先小量服一些藥物，或開始收藏與自殺有關(guān)的物品，如繩子、刀子、農(nóng)藥或安眠鎮(zhèn)靜藥物等。有的則著意整理自己的物品，清理自己的帳務(wù)，或?qū)⒆约赫鋹鄣奈锲焚浫恕?.處境線索凡是個人生活的重大變故，都有可能引發(fā)自殺或自殺企圖，尤其是以往有過自殺企圖的人。所謂的重大生活變故可能是突然被告知患了不治之癥

56、，或親人亡故，或突然失業(yè)、退休等。4.癥狀線索仔細(xì)觀察會發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施自殺前，當(dāng)事者常有各種各樣的癥狀，其中最主要的是抑郁。此外，還可有意識障礙、幻昕(尤其是命令性幻昕〉、妄想等。,（四）自殺與抑郁癥,抑郁癥與自殺問題的關(guān)系非常密切，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在自殺人群中，約有45%-70%的人患有抑郁癥。而對抑郁癥患者而言，自殺是一種非常常見的死因，也是精神科最常見的急診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單相抑郁癥患者約有15%左右最終死于自殺。早在70年代末，就有人對抑郁癥

57、患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者的自殺率為1.5%-5%，約為一般人群的100-500倍，且多在隨防的最初幾年。一些縱向研究資料顯示，有過一次自殺企圖者，隨后一年內(nèi)自殺成功率為2%，而隨后5-10年內(nèi)自殺成功率為8%，10-15年內(nèi)的成功率為10%--15%,（五）自殺危險(xiǎn)度評估,以下行為均與自殺有關(guān)，自殺的危險(xiǎn)度卻越來越高。1.腦中一閃而過死亡的念頭。這對大多數(shù)人都沒什么意義，不過，如果這種情況發(fā)生青少年身上，或見于情感不穩(wěn)定的人，則應(yīng)引

58、起注意。2.持續(xù)地想到死或反復(fù)有死的愿望。這有可能是在面對困境時痛苦的選擇，有人可以有若干自殺行為，如割腕或吞服安眠藥物等3.情緒困擾并有沖動性行為:此時，患者自覺希望渺茫，有較強(qiáng)的無助感，有時會表現(xiàn)出憤怒的情感。憤怒既可以指向自身，也可以指向他人，前者常導(dǎo)致自殺，后者則可導(dǎo)致他殺4.視死亡為最后的解脫。此時，患者大多覺得無所牽掛，無所抱怨，且連絕望的感覺都已消失。自殺只會使自己不再繼續(xù)受罪。5.將死看成合乎邏輯的決定。有人的自

59、殺行為有著深厚的邏輯或哲學(xué)基礎(chǔ)。他們視死亡為必然的結(jié)局。"終有一死，何不現(xiàn)在就死。"這些人的自殺危險(xiǎn)度最高，但卻往往不為臨床醫(yī)生注意。,二、法醫(yī)學(xué)問題,（一）刑事責(zé)任能力1、心境障礙與危害行為（1）躁狂發(fā)作與危害行為（2）抑郁發(fā)作與危害行為擴(kuò)大性自殺；間接自殺；激越性自殺；屬于自賤行為的危害行為：搶劫、縱火、甚至強(qiáng)奸等。,擴(kuò)大性自殺,某些重癥抑郁癥患者因嚴(yán)重的抑郁，情緒悲觀，絕望等情感因素的影響，在決心

60、自殺前，因憐憫幼兒或病弱無能力家屬生活無靠與痛苦而將他們殺害，又名：“憐憫性自殺”。這種殺親悲劇與其抑郁癥的嚴(yán)重程度有直接因果關(guān)系，不屬于一般犯罪性謀殺，而由于病患情感因素所致病患的“憐憫心理”所致。其事后可悲，其情可憫。也有的患者在殺親后，由于罪惡觀念又便抑郁狀加重，自殺沖動往往更加強(qiáng)烈。,,據(jù)報(bào)道：比利時中部小鎮(zhèn)尼維爾2007年2月28日上演一起震驚全國的“滅門”慘案。一名51歲的母親用迷藥迷倒家中4女1子后持利刃將他們悉數(shù)殺死，隨

61、即撥打急救電話，最后自殺未遂。據(jù)悉，此鎮(zhèn)從未發(fā)生過類似事件。警方稱：“尚未掌握到有關(guān)行兇動機(jī)方面的任何信息?！睉K劇讓鄰居們深感吃驚。這是一個中產(chǎn)家庭，男主人有一份體面的工作。母親也對孩子們呵護(hù)有佳，與周圍鄰居關(guān)系融洽。據(jù)初步調(diào)查，兇手吉尼維爾在事前“蹊蹺”在門上貼有“快報(bào)警”的字條。警方未發(fā)現(xiàn)出事家庭存在任何財(cái)務(wù)或家庭問題。不過吉尼維爾長期精神抑郁。（醫(yī)生建議：需要接受治療。）,曲線型自殺：,有些重癥抑郁癥或抑郁狀態(tài)患者，有強(qiáng)烈的消極

62、或自殺觀念，但由于屢次自殺未遂或恐懼自殺的痛苦，因而異想天開的企圖殺害無辜者，再讓政府處以死刑而達(dá)到死亡的目的。又稱為“間接性自殺”。（曾有報(bào)道抑郁癥患者因犯案而拒捕；曾有一抑郁癥患者上車讓司機(jī)“肇事”，并遺留一封遺書如4萬元錢。稱：“以彌補(bǔ)肇事司機(jī)的損失；某大學(xué)生想死又害怕自殺的痛苦，缺乏勇氣，故將一晨讀同學(xué)推入校園水池中…?！钡龋?報(bào)復(fù)攻擊自殺,有的抑郁癥患者對其平時仇恨對象或過去嚴(yán)重傷害過他的人，企圖與之拼命，以決同一死。往往因有

63、“現(xiàn)實(shí)動機(jī)”而忽略。（有一兒子對“嘮叨”的母親情緒暴恕，而沖動攻擊殺母，等。）如一患者抑郁發(fā)作時除情緒低落外，總感心理煩躁、焦慮、坐不住，聽到家人講話甚至鄰居停自行車聲也感煩躁。一天中午嫌住一樓太嘈雜，要妻子把窗簾拉上，患者突然上前掐妻子的脖子致其死亡。,,另一類較常見的抑郁發(fā)作時殺人，是患者一方面情緒極度低落，一方面又極度的情緒惡劣，焦慮不安，情緒易激惹，呈激越狀態(tài)，周圍環(huán)境一點(diǎn)小的刺激，出現(xiàn)突然的沖動殺人行為。如女服務(wù)員刺死官員

64、案，嫌疑人鄧玉嬌今年21歲，是野三關(guān)鎮(zhèn)竹園坪村人。2009年5月 10日晚，湖北省巴東縣野三關(guān)鎮(zhèn)go-vern-ment3名工作人員在該鎮(zhèn)雄風(fēng)賓館夢幻城消費(fèi)時，與女員工鄧玉嬌發(fā)生爭執(zhí)。鄧玉嬌用一把水果刀將對方兩人刺傷，其中一人被刺中喉部，不治身亡。經(jīng)證實(shí)，死者是野三關(guān)鎮(zhèn)go-vern-ment招商協(xié)調(diào)辦公室主任，案發(fā)前要求鄧玉嬌提供“特殊服務(wù)”，并拿出一沓錢在鄧玉嬌面前顯擺，還兩次將鄧玉嬌按倒在沙發(fā)上。案發(fā)后，鄧玉嬌打電話向警方自首,,

65、有些抑郁患者在發(fā)作時出現(xiàn)偷竊行為。國外報(bào)道主要是一些女性患者發(fā)生于超市的偷竊行為。近年隨著超市在我國的普遍出現(xiàn)，該類案例也有所見。主要是因?yàn)橐钟舭l(fā)作時患者情緒低落，注意力渙散，在超市購買東西時表現(xiàn)出了一種漫不經(jīng)心的行為，隨手將物品放入自己的衣袋中。有的也不會為什么“拿”了商品；有的“自我懲罰”、“故意盜竊”而求受到懲罰抑郁發(fā)作時還可出現(xiàn)搶劫、縱火，甚至強(qiáng)奸行為，這些危害行為的共同點(diǎn):屬一種“自賤”行為，都是在情緒嚴(yán)重低落的情形下，或是

66、在自責(zé)、自罪等負(fù)性認(rèn)知的影響下，以通過這種危害行為達(dá)到懲罰自己的目的 有的有自我誣告；有的有“自首”行為；有的有“自責(zé)有罪”離家出走。,,2、危害行為與刑事責(zé)任能力（1）輕性心境障礙；（2）重性心境障礙；（3）伴精神病性癥狀的心境障礙；（4）心境障礙緩解期；,,（二）民事行為能力1、一般民事行為能力；2、特定民事行為能力；（三）其它相關(guān)法律問題1、性自我防衛(wèi)能力；2、精神損傷；（1）明確生活事件前精神狀態(tài)是否正常