腫瘤主治中級考試總結(jié)消化系統(tǒng)腫瘤

1、食管癌一、流行資料：①不同國家和地區(qū)發(fā)病率不同，存在高發(fā)區(qū)②男性發(fā)病率高于女性③隨年齡增加而發(fā)病率增加④存在遺傳因素⑤種族差異⑥生活環(huán)境致癌因素的重要作用。二、病因及促發(fā)因素：①亞硝胺類化合物：最可能是我國食管癌的主要病因之一②真菌：可能也是我國食管癌的重要病因之一③不良的飲食習(xí)慣：腌制品、喜食燙食、食物粗糙、高鹽飲食、熱茶、熱食、快食是食管癌的促發(fā)因素④飲酒、吸煙⑤營養(yǎng)不足：維生素和微量無素缺乏、膳食結(jié)構(gòu)不合理、缺鉬、缺鋅可能也是食管

2、癌的促發(fā)因素⑥食管慢性炎癥⑦家族聚集性和遺傳易感性⑧環(huán)境因素。三、分子生物學(xué)基礎(chǔ)：①癌基因的激活與抑癌基因的丟失②大量微血管的生成是惡性實體瘤生長和轉(zhuǎn)移的必要條件之一；腫瘤微血管密度的標(biāo)志物最常用的是CD34及VEGF③人乳頭瘤病毒（HPV）感染：是食管癌發(fā)生的因素之一，其亞型是HPV16、HPV18及HPV1618。四、病理類型：1食管癌的病理類型：①早期癌：穩(wěn)伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型②中晚期癌：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔

3、內(nèi)型2.食管癌的組織類型：①鱗狀細胞癌：我國最多，占90%以上②腺癌（包括腺棘癌）：我國占7%左右，Barrett食管是食管腺癌的癌前病變③小細胞末分化癌④癌肉瘤：同時含有上皮與間葉組織來源的惡性腫瘤，癌組織多為鱗癌，肉瘤成分多為梭樣細胞⑤腺鱗癌⑥黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌。3.食管癌的擴散和轉(zhuǎn)移：①直接浸潤擴散：穿透食管壁直接侵入鄰近器官如氣管、肺、心包、胸主動脈等。②淋巴轉(zhuǎn)移：上段—食管旁、喉后、頸部、上縱隔；中段—食管旁和肺門；下段

4、—食管旁、賁門、腹腔。3.血源性轉(zhuǎn)移：肝和肺最常見4.食管的癌前疾病和癌前病變：①癌前疾病：賁門痙攣癥、食管裂孔疝、食管憩室、食管息肉和乳頭狀瘤。②癌前病變：Barrett食管、食管上皮增生、食管黏膜炎癥。五、臨床表現(xiàn)：（一）、早期癥狀：吞咽哽噎感、胸骨后或上腹部不適、異物感、食管通過緩慢并有滯留感。（二）中、晚期癥狀：1.進行性吞咽困難：是最常見最典型的癥狀，代表著食管腔的狹窄梗阻程度。2.嘔吐黏液3.前胸或后背部持續(xù)性疼痛或咽下疼痛

5、4.進食困難導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、脫水、消瘦，甚至貧血。5.轉(zhuǎn)移性癥狀和體征：①頸部腫塊②聲音嘶?、蹓浩劝Y狀：壓迫頸交感神經(jīng)，壓迫氣管、支氣管，侵犯膈神經(jīng)，侵犯迷走神經(jīng)壓迫上腔靜脈，侵犯胸膜、脊柱，累及臂叢神經(jīng)等④轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等引起的相應(yīng)癥狀。6.食管出血7.食管穿孔：食管支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫、主動脈穿孔大出血等。六、診斷：（一）細胞學(xué)檢查：拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查是診斷早期食管癌的可靠方法，陽性率達80%以上，目前主要用來對食管癌

6、高危人群進行篩選和普查。（二）、食管內(nèi)鏡檢查：1.食管內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證：（1）具有早期食管癌癥狀或有吞咽困難者（2）具有上述有關(guān)癥狀，食管X線造影檢查可疑或陰性。移NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估上胸段腫瘤N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其他遠處轉(zhuǎn)移八、治療原則0期和Ⅰ期首選手術(shù)或內(nèi)鏡下局部給藥和（或）激光治療，術(shù)后免疫治療，除分化差者外，不需化療。Ⅱ期首選手術(shù)，可術(shù)前術(shù)后化療及生物治療。Ⅲ期：①術(shù)前術(shù)后化療

7、及生物治療②術(shù)前術(shù)后放療③術(shù)前化放療，術(shù)后化療及生物治療④化放療同時或序貫應(yīng)用。Ⅳ期不宜手術(shù)切除，多應(yīng)用化療而后放療，或化放療同時，也可單純化療或單純放療。針對吞咽困難、轉(zhuǎn)移、出血、穿孔等進行可能和必要的姑息性治療及腸外營養(yǎng)。（一）食管癌放射治療1.放療的適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：①可以手術(shù)食管癌，但因內(nèi)科疾病如心臟病、高血壓等不能手術(shù)，或不愿手術(shù)。②局部晚期沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可先采取術(shù)前放療，提高手術(shù)切除率。③頸段食管癌的術(shù)前放療。④

8、晚期食管癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行根治性放療，或同步放化療，或后程超分割加速超分割同步化療超分割治療。⑤術(shù)后放療：根治術(shù)后病理T3~T4，N1患者，術(shù)后瘤床或縱隔淋巴結(jié)有顯微或大體腫瘤殘存，手術(shù)可能沒有安全切除邊界者。⑥姑息性放療：骨轉(zhuǎn)移的放療、淋巴結(jié)壓迫癥狀的緩解、腦轉(zhuǎn)移等。（2）禁忌證：①食管穿孔②食管梗阻、惡病質(zhì)③多處遠處轉(zhuǎn)移（相對禁忌證）。2.放療方法：腔內(nèi)放療、體外放療、體外放療與腔內(nèi)放療結(jié)合3.腔內(nèi)放療（1）適應(yīng)證：①早期小而表淺

9、的病變（T1）②局部晚期病變行姑息減癥治療③根治劑量外放療后，殘留病變④根治劑量外放療后，近期復(fù)發(fā)或末控。（2）禁忌證：①食管病變明顯侵犯周圍器官或有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②局部重度狹窄或偏心性生長③有深潰瘍，特別是有瘺道形成者④病變位于頸段⑤病變累及賁門和胃底4.體外放療（1）放療劑量：①術(shù)前放療：DT40~50Gy②術(shù)后放療：DT50~60Gy③根治性放療：DT60~66Gy。（2）放療靶區(qū)定義：①根治性放療：GTV包括以影像學(xué)和內(nèi)鏡（食管

10、鏡和（或）腔內(nèi)超聲，如食管造影片、CT、MRI、PEI等）可見的原發(fā)腫瘤和CT掃描和（或）觸診可確定的遠離原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（如鎖骨上、食管旁等）。CTV在原發(fā)腫瘤左右前后方向均放0.5~0.8cm（平面，局部可根據(jù)解剖屏障調(diào)整）以及上下方向各外放3~5cm，并包括累及或者預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)：上段—鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)；中段—食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)；下段—食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、賁門周圍的淋

11、巴引流區(qū)。PTV在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5~0.7cm。②術(shù)后放療：手術(shù)后腫瘤殘存患者靶區(qū)定義按根治性放療的定義確定。根治性術(shù)后淋巴結(jié)陰性者胸上段CTV上界為環(huán)甲膜水平，下界為隆突下3cm，包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)；胸中下段CTV上界為胸1椎體上緣，包括鎖骨頭水平氣管周圍的淋巴結(jié)，包括相應(yīng)縱隔的淋巴引流區(qū)（如食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等），下界為瘤床下緣