2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、消化系統(tǒng)常見腫瘤與防治,醫(yī)學院李建娜2014年4月11日,消化道(消化道是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長的肌性管道,包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸)等部 )消化腺(小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi),大消化腺有三對唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝和胰,它們均借導管,將分泌物排入消化管內(nèi) ),,組成,消化系統(tǒng)的組成和功能,上消化道的功

2、能: 口腔:由口唇、頰、腭、牙、舌和口腔腺組成??谇粌?nèi)腺體即分泌唾液,嚼碎后的食物與唾液攪和,借唾液的滑潤作用通過食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物 。 食管(食道):食管(道)是一長條形的肌性管道,全長約25~30厘米。食管(道)有三個狹窄部,這三個狹窄部易滯留異物,也是食管癌的好發(fā)部位。食管(道)的主要功能是運送食物入胃。 胃:分為賁門、胃底、胃體和胃竇四部分,胃的總?cè)萘考s1000~3000毫升。

3、胃壁粘膜中含大量腺體,可以分泌胃液,胃液呈酸性,pH值(酸堿度)通常在pH2.0-3.0之間波動,有的時候可能會達到pH1.0。胃酸的主要成分有鹽酸、鈉、鉀的氯化物、消化酶、粘蛋白等。胃液的作用很多,其主要作用是消化食物、殺滅食物中的細菌、保護胃粘膜以及潤滑食物,使食物在胃內(nèi)易于通過等 。胃的主要功能是容納和消化食物。由食管進入胃內(nèi)的食團,經(jīng)胃內(nèi)的機械性消化(Mechanical Digestion)和化學性消化(Chemical Di

4、gestion)后形成食糜(Chyme),食糜借助胃的運動逐次被排入十二指腸。 十二指腸:為小腸的起始段。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶與膽汁的分泌,為蛋白質(zhì)的重要消化場所。,消化道的功能,下消化道由空腸、回腸和大腸組成 空腸、回腸:兩者均屬小腸。空腸、回腸的主要功能是消化和吸收食物。 大腸:大腸為消化道的下段,包括盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸四部分。成人大腸全長1.5米。大腸的主要功能是進一步吸收水分和電解質(zhì),形

5、成、貯存和排泄糞便。 消化系統(tǒng)的基本功能是:食物的消化和吸收,供機體所需的物質(zhì)和能量。 食物在消化管內(nèi)被分解成結(jié)構(gòu)簡單、可被吸收的小分子物質(zhì)的過程就稱為消化。這種小分子物質(zhì)透過消化管粘膜上皮細胞進入血液和淋巴液的過程就是吸收。對于未被吸收的殘渣部分,消化道則通過大腸以糞便形式排出體外 。,下消化道的功能,消化系統(tǒng)常見腫瘤,食管癌,消化道潰瘍,胃癌,便秘,急性胰腺炎,簡介:胰腺癌是常見的胰腺腫瘤,是一種惡性程度很高,診斷和治療

6、都很困難的消化道惡性腫瘤,約90%為起源于腺管上皮的導管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上 升。5年生存率<1%,是預后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高,手術(shù)死亡率較高,而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性,男女之比為 1.5~2:1,男性患者遠較絕經(jīng)前的婦女多見,絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。,胰腺癌,1.吸煙 動物試驗已證明用煙草酸水飼喂動物可以引起胰腺癌。2.不適當?shù)娘嬍?近年來有學者把胰腺

7、癌發(fā)生增多歸因于飲食結(jié)構(gòu)不當。3.糖尿病與胰腺癌 有糖尿病者易患胰腺癌;近年來的研究指出,糖尿病病人發(fā)生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍,且有增加的趨勢。4.慢性胰腺炎與胰腺癌 早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的關(guān)系,1960年P(guān)anlino-Netto又指出,只有胰腺鈣化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同時存在,1977年White進一步指出,在原發(fā)性鈣化的慢性胰腺炎中僅有3例合并胰腺癌,占2.2%

8、。慢性胰腺炎可能和胰腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。,病因,5.基因異常表達與胰腺癌 由于癌的發(fā)生是一個多因素過程,可能存在多種癌基因或抑癌基因的激活與失活,而且和家族遺傳也不無關(guān)系。6.內(nèi)分泌紊亂 胰腺癌的發(fā)生也可能和內(nèi)分泌有關(guān)系,其根據(jù)是男性發(fā)病率較絕經(jīng)期前的女性為高,女性在絕經(jīng)期后則發(fā)病率增高,與男性相似。有自然流產(chǎn)史的婦女發(fā)病率也增高。7.膽汁的作用 膽汁中含有致癌因素,因膽汁可逆流至胰管,而胰腺組

9、織較膽管對致癌因素更為敏感,所以胰腺癌遠較膽管癌多見,病因,臨床特點:整個病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。1.腹痛 疼痛是胰腺癌的主要癥狀,不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外,少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛,甚至有睪丸痛,易與其他疾病相混淆。當癌累及內(nèi)臟包膜、腹膜或腹膜后組織時,在相應部位可有壓痛。,臨床表現(xiàn),2.黃疸 黃疸是胰腺癌,特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性,

10、伴有小便深黃及陶土樣大便,是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性,雖可以有輕微波動,但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕,在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關(guān),晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫,壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動。胰體尾癌在波及胰頭時才出現(xiàn)黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢,往往為進行性。,臨床表現(xiàn),3.消化道癥狀 最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹

11、瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞,膽汁和胰液不能進入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導致胰腺外分泌功能不良,也必然會影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐。約10%病人有嚴重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉:脂肪瀉為晚期的表現(xiàn),但較罕見。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血,表現(xiàn)為嘔血、黑便。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞,繼發(fā)門靜脈高壓癥,也偶見食管胃底靜脈曲張破裂大出血。,4.消瘦、乏力胰腺癌和

12、其他癌不同,常在初期即有消瘦、乏力5.腹部包塊 胰腺較深,于后腹部難摸到,腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果,位于病變所在處,如已摸到腫塊,多屬進行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊,與胰腺癌不易鑒別。,,6.癥狀性糖尿病 少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀,即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前,先患糖尿病,以至伴隨的消瘦 和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn),而不去考慮胰腺癌: 也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病

13、情加重,或原來長期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效,說明有可能在 原有糖尿病的基礎上又發(fā)生了胰腺癌。7.血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。,,8.精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。9.腹腔積液 一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期,多為癌的腹膜浸潤、擴散所致。腹腔積液可能為血性或漿液性,晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹腔積液。10.其他

14、 此外,患者常訴發(fā)熱、明顯乏力??捎懈邿嵘踔劣泻畱?zhàn)等類似膽管炎的癥狀,故易與膽石癥、膽管炎相混淆。當然有膽道梗阻合并感染時,亦可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。,,基于胰腺癌患者的發(fā)病特點,目前認為:40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病,應視為胰

15、腺癌的高危人群,就診時應警惕胰腺癌的可能性。1.不明原因的上腹部不適或腹痛,位置較深,性質(zhì)也較模糊,與飲食關(guān)系不一。2.進行性消瘦和乏力。3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。,臨床診斷,B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標記物測定、癌基因分析等,對胰腺癌確定診斷和判斷能否手術(shù)切除有相當大的幫助。CA19-9、CEA可作為篩選性檢查,一旦懷疑胰腺癌,CT檢查是必要的。,臨床檢查,目前根本的治療原則

16、仍然是以外科手術(shù)治療為主,結(jié)合放化療等綜合治療。1.胰腺癌的外科治療 手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難,手術(shù)切除率低,術(shù)后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌,可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù),以減輕黃疸,提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架,緩解梗阻。,治療方法,2.胰腺癌的姑息治療(1)外科姑息

17、手術(shù)的指征 對于胰腺癌姑息治療是重要的。(2)外科姑息手術(shù)的方法 對于不適合做根治性手術(shù)的病例,常常需要解除梗阻性黃疸,一般采用膽囊空腸吻合術(shù),無條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術(shù),多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀,改善全身狀態(tài),一般生存時間在半年左右。,,綜合治療仍然是以外科治療為主,放療、化療為輔,并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。(1)放射治療 胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。(2)化療 對不能手術(shù)切除的胰腺癌

18、,或者為預防術(shù)后復發(fā),均可進行化學治療。對胰腺癌的化學治療是期望著能降低術(shù)后癌的復發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。(3)生物治療 生物治療包括免疫與分子治療。(4)其他療法 溫熱療法是根據(jù)腫瘤細胞在酸性環(huán)境中對熱的敏感性較高,腫瘤內(nèi)由于厭氧代謝,呈現(xiàn)酸性傾向。胰腺癌屬于對放化療敏感性低的低氧性腫瘤,但對熱敏感性增高。近年來由于技術(shù)上的改進,使得溫熱療法得到了應用。常用的溫度是44℃。但還需對加溫和測溫方法加以改進。,3.胰腺癌的綜合治療,珍惜生命

19、,遠離胰腺癌!,原發(fā)病的癥狀,上腹不適或隱痛或無癥狀。 急性糜爛出血性胃炎患者表現(xiàn)為突然發(fā)生嘔血和(或)黑糞。 確診有賴于急診胃鏡檢查。見彌漫分布的多發(fā)性糜爛出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げ∽?,一般應激所致的胃粘膜病損以胃體、胃底為主。而NSAID或乙醇所致則以胃竇為主。強調(diào)胃鏡檢查在24h –48h內(nèi)進行。,臨床表現(xiàn)和診斷,治療和預防,治療原發(fā)病和病因,應激狀態(tài)在治療原發(fā)病的基礎上加用抑制胃酸分泌的藥物(H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制

20、劑)或粘膜保護劑(硫糖鋁);對服用NSAID的患者據(jù)情況用抑酸藥物或米所前列醇預防。出現(xiàn)上消化道出血靜脈用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。,在胃惡性腫瘤中,胃癌(gastric carcinoma)約占95%以上。盡管有些地區(qū)和國家胃癌的發(fā)病率和死亡率有所下降,但到目前為止,胃癌仍然是人類常見的惡性腫瘤,居全球腫瘤發(fā)病和癌癥死亡率的第二位。胃癌發(fā)病男女之比約為2∶1。發(fā)病年齡以中老年居多,35歲以下較低,55—70歲為高發(fā)年齡段。有色人種

21、比白種人易罹患本病。北美、西歐、澳大利亞、新西蘭及以色列的發(fā)病較低;而日本、中國、智利、愛爾蘭及俄羅斯發(fā)病率較高。我國胃癌的發(fā)病率在不同地區(qū)之間有較大差異。北方地區(qū)的甘肅、寧夏、青海及東北等地高發(fā),湖南、廣東、廣西、貴州、四川發(fā)病率較低。全國平均年死亡率為16/10萬。(男性21/10萬;女性10/10萬)。,胃 癌,胃癌的流行病學,胃癌是最常見的惡性腫瘤之一,全球范圍內(nèi),胃癌的三分之二發(fā)生在中國、日本和韓國。中國是胃癌的高發(fā)區(qū),

22、其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第二位,僅次于肺癌。每年約有17萬新發(fā)病例,平均2-3分鐘就有1名中國人死于胃癌。,胃癌的發(fā)病是一個多步驟、多因素進行性發(fā)展的過程。在正常情況下,胃黏膜上皮細胞的增殖和凋亡之間保持動態(tài)平衡。這種平衡的維持有賴于癌基因、抑癌基因及一些生長因子的共同調(diào)控。此外,環(huán)氧化酶-2(COX-2 cyclooxygenase-2)在胃癌發(fā)生過程中亦有重要作用。與胃癌發(fā)生有關(guān)的癌基因包括ras基因、bcl-2;抑癌基因包括野生

23、型p53、APC、DCC、MCC等;生長因子包括表皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-α(TGF-α)等。這種平衡一旦被打破,即癌基因被激活,抑癌基因被抑制,生長因子參與以及DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定,使胃上皮過度增殖而又不能啟動凋亡信號,則可能逐漸進展為胃癌。多種因素會影響上述調(diào)控體系,共同參與胃癌的發(fā)生,病因和發(fā)病機理,一、環(huán)境與飲食因素 第一代到美國的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%,第二代下降約50%,至第三代發(fā)生胃癌的危險性與當?shù)孛?/p>

24、國居民相當。故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用。某些環(huán)境因素,如火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調(diào)或化學污染可直接或間接經(jīng)飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。流行病學研究提示,多吃新鮮水果和蔬菜、使用冰箱及正確貯藏食物,可降低胃癌的發(fā)生。經(jīng)常食用霉變食品以及過多攝入食鹽??稍黾游kU性。,病因和發(fā)病機理,長期食用含硝酸鹽較高的食物后,硝酸鹽在胃內(nèi)被細菌還原成亞硝酸鹽,再與胺結(jié)合生成致癌物亞硝胺。胃酸缺乏(慢性胃炎、胃大部分切除者

25、、老年人等)有利于細菌生長。胃內(nèi)增加的細菌可促進亞硝酸鹽類致癌物產(chǎn)生,長期作用于胃黏膜將導致癌變。,病因和發(fā)病機理,,二、幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌與胃癌有共同的流行病學特點,胃癌高發(fā)區(qū)人群幽門螺桿菌感染率高;幽門螺桿菌抗體陽性人群發(fā)生胃癌的危險性高于陰性人群。日本曾報道,132例早期胃癌作局部黏膜切除后隨訪66個月,發(fā)現(xiàn)65例同時根除幽門螺桿菌的患者無新癌灶出現(xiàn),而未作根治的67例中有9例胃內(nèi)有新癌灶;幽門螺桿菌直接誘發(fā)蒙古沙鼠發(fā)生

26、胃癌取得成功。1994年WHO宣布幽門螺桿菌是人類胃癌的Ⅰ類致癌原。,胃癌可能是幽門螺桿菌長期感染與其他因素共同作用的結(jié)果,其中幽門螺桿菌可能起先導作用??赡軝C制為:1、幽門螺桿菌導致的慢性炎癥有可能成為一種內(nèi)源性致突變原;2、幽門螺桿菌可以還原亞硝酸鹽,N-亞硝基化合物是公認的致癌物;3、幽門螺桿菌的某些代謝產(chǎn)物促進上皮細胞變異。,病因和發(fā)病機理,三、遺傳因素 胃癌有明顯的家族遺傳傾向,家族發(fā)病率高于人群2-3倍。浸潤型胃癌有更高的

27、家族發(fā)病傾向,提示該型與遺傳因素有關(guān)。一般認為遺傳素質(zhì)使致癌物質(zhì)對易感著更易致癌。 四、癌前狀態(tài) 分為癌前疾?。ㄖ概c胃癌相關(guān)的胃良性疾?。┖桶┣安∽儯ㄖ篙^易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學變化)。,(一)癌前疾病 1、慢性萎縮性胃炎 2、胃息肉 炎性息肉占80%,直徑多在2㎝以下,癌變率較低;腺瘤性息肉癌變的幾率較高。特別是直徑﹥2㎝的廣基息肉。 3、胃潰瘍 多從潰瘍邊緣發(fā)生,多因潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、

28、再生及異形增生所致; 4、殘胃炎 癌變常在畢氏Ⅱ式胃切除術(shù)術(shù)后10-15年發(fā)生。,(二)癌前病變 1、腸型化生 腸化有小腸型腸化和大腸型腸化兩種。大腸型化生又稱不完全腸化,其腸化細胞不含亮氨酸氨基肽酶和堿性磷酸酶,被吸收的致癌物質(zhì)易于在細胞內(nèi)積聚,導致細胞異型增生而發(fā)生癌變。 2、異型增生 胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變,組織學上介于良惡性之間。因此,對上述癌前病變應注意密切隨訪。

29、病理:國內(nèi)統(tǒng)計,胃癌的好發(fā)部位依次是胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)。根據(jù)胃癌的進程可分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌,不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌深度超過黏膜下層,已侵入肌層者稱中期,侵入漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。,(一)根據(jù)癌細胞分化程度 可分為高度分化、中度分化和低度分化三大類。 (二)根據(jù)腫瘤起源 將胃癌分為: 1、腸型胃癌 源于

30、腸腺化生,腫瘤含管狀腺體,多發(fā)生于胃的遠端并伴有潰瘍。 2、彌漫型胃癌 此型波及范圍較廣,與腸腺化生無關(guān),無腺體結(jié)構(gòu),多見于年輕患者。 (三)根據(jù)腫瘤生長方式分為: 1、膨脹型 癌細胞間有黏附分子,呈團塊形生長,預后較好,相當于上述腸型。 2、浸潤型 細胞以分散方式向縱深擴散,預后較差,相當于上述彌漫型。 需要注意的是,一種腫瘤中兩種生長方式可以同時存在。,胃癌的組織病理學,

31、二、侵襲與轉(zhuǎn)移 胃癌有四種擴散方式:①直接蔓延侵襲相鄰器官,胃底賁門癌可侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜,胃體癌侵犯大網(wǎng)膜、肝及胰腺;②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,一般先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié),再到遠處淋巴結(jié),胃的淋巴系統(tǒng)與鎖骨上淋巴結(jié)相連接,轉(zhuǎn)移到該處時稱為Virchow淋巴結(jié); ③血行播散,晚期患者可占60%以上,最常轉(zhuǎn)移到肝,其次肺、腹膜及腎上腺,也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨髓等;④種植轉(zhuǎn)移 癌細胞侵出漿膜層脫落入腹腔,種植于腸壁和盆腔,如種植于卵巢,稱為Kr

32、ukenberg瘤。也可在直腸周圍形成一明顯的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊(Blumer shelf)。,早期無癥狀,僅憑臨床癥狀診斷早期胃癌十分困難。少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。進展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛,常同時伴有納差、厭食、體重減輕。腹痛可急可緩,開始僅為上腹飽脹不適,餐后更甚,繼之有隱痛不適,偶呈節(jié)律性潰瘍樣疼痛,但這種疼痛不能被進食或服用抑酸藥緩解。患者常有早飽感及軟弱無力。早飽感是指患者隨感饑餓,但稍一進食即感

33、飽脹不適。早飽感或嘔吐是胃壁受累的表現(xiàn),皮革胃或部分梗阻時這種癥狀尤為突出。,臨床表現(xiàn),胃癌發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)一些特殊癥狀。賁門癌累及食管下段時可出現(xiàn)吞咽困難。并發(fā)幽門梗阻時可有惡心嘔吐;潰瘍型胃癌出血時可有嘔血或黑糞。繼之出現(xiàn)貧血。胃癌轉(zhuǎn)移至肝可引起右上腹痛、黃疸和(或)發(fā)熱;轉(zhuǎn)移至肺可出現(xiàn)咳嗽、呃逆、咯血,累及胸膜可產(chǎn)生胸腔積液而發(fā)生呼吸困難;腫瘤侵及胰腺時,可出現(xiàn)背部放射性疼痛。,臨床表現(xiàn),早期胃癌無明顯體征,進展期胃癌在上

34、腹部可捫及腫塊,有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當于胃竇處。如腫瘤轉(zhuǎn)移至肝可出現(xiàn)肝大、黃疸甚至出現(xiàn)腹水。腹膜有轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腹水,出現(xiàn)移動性濁音。侵犯門靜脈或脾靜脈時有脾大。有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可捫及Virchow淋巴結(jié),質(zhì)硬不活動。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及一板樣腫塊。 一些胃癌可出現(xiàn)伴癌綜合癥,有反復發(fā)作的表淺性靜脈炎(Trousseau征)及過度色素沉著;黑棘皮?。黄ぜ⊙?、膜性腎病、累及感覺和運動通路的神經(jīng)肌肉病變等。,,缺鐵性

35、貧血較常見,系長期失血所致。如有惡性貧血,可見巨幼細胞貧血。微血管病變引起的溶血性貧血也有報道。肝功能異常提示可能有肝轉(zhuǎn)移。糞便隱血實驗常呈持續(xù)陽性,有輔助診斷意義。胃液分析對胃癌的診斷意義不大,不列為常規(guī)檢查。 腫瘤血清學檢查:血清CEA可能出現(xiàn)異常,對診斷胃癌的意義不大,也不列為常規(guī)檢查。但對監(jiān)測胃癌術(shù)后情況有一定價值。內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查結(jié)合黏膜活檢,是目前最可靠的診斷手段。有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生診斷準確率可達到95-99%。為此

36、要多取活檢,應在病灶邊緣與正常交界處至少6塊以上。對早期胃癌,內(nèi)鏡檢查更是最佳的診斷方法。,診斷,X線鋇餐檢查:X線鋇餐檢查對胃癌的診斷仍然有較大的價值。應用氣-鋇雙重對比法、壓迫法和低張造影技術(shù),采用高密度鋇粉,能更清晰地顯示黏膜結(jié)構(gòu),有利于發(fā)現(xiàn)微小病變。 早期胃癌可表現(xiàn)為小的充盈缺損(ⅠⅡa),邊界比較清楚,基底寬,表面粗糙不平。Ⅱc及Ⅲ型常表現(xiàn)為龕影,前者凹陷不超過5㎜,后者深度常大于5㎜,邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀。集中的黏膜有中斷、

37、變形或融合現(xiàn)象。雙重造影或加壓法檢查時,可見較淺的層鋇區(qū),表現(xiàn)為不規(guī)則的小龕影。,診斷,胃癌診斷的主要依據(jù)內(nèi)鏡加活檢以及X線鋇餐檢查。早期胃癌是根治胃癌的前提。對以下情況應及早和定期胃鏡檢查:①40歲以上,特別是男性,近期出現(xiàn)消化不良、嘔吐或黑糞者;②慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏者,有腸化生或不典型增生者;③良性潰瘍但胃酸缺乏者;④胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效,X線鋇餐提示潰瘍增大者;⑤X線發(fā)現(xiàn)大于2cm的胃息肉;⑥胃切除術(shù)后10年以上者。,診

38、斷:,一、出血 約5%可發(fā)生大出血,表現(xiàn)為嘔血或黑糞,偶為首發(fā)癥狀。 二、幽門或賁門梗阻 病變位于相應部位可發(fā)生梗阻。 三、穿孔 較良性潰瘍少見,多見于幽門前區(qū)的潰瘍型癌。,并發(fā)癥,一、手術(shù)治療 外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前唯一可能治愈胃癌的手段。手術(shù)效果取決于胃癌的分期、浸潤的深度和擴散的范圍。部分切除仍然是緩解癥狀最有效的手段,特別是有梗阻的患者,術(shù)后有50%的患者癥狀能緩解。因此,即使是進展期胃癌,如果無手術(shù)禁忌

39、癥或遠處轉(zhuǎn)移,應盡可能手術(shù)切除。二、內(nèi)鏡下治療 對早期胃癌可行內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù),適合于黏膜隆起型,直徑小于2cm,邊界清楚者;胃癌發(fā)生梗阻者也可應用。內(nèi)鏡下激光、光動力治療也可用于早期胃癌。由于早期胃癌可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此內(nèi)鏡下治療不如手術(shù)可靠。,治療:,三、化學治療 早期胃癌且不伴有任何轉(zhuǎn)移灶者,手術(shù)后一般不需要化療。有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)癌灶的早期胃癌及全部進展期胃癌均需輔以化療?;煼譃樾g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療。其目的是使癌灶局限、

40、消滅殘存癌灶及防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移。晚期胃癌主要是緩解癥狀,改善生活質(zhì)量及延長生存期。四、其他治療 高能量靜脈營養(yǎng)可提高患者體質(zhì),有利于耐受手術(shù)或化療??捎蒙镏委煟ㄋ幬?、細胞因子、基因治療)。COX-2抑制劑能抑制胃癌的生長?,F(xiàn)還未用于臨床。 預后:進展期胃癌的自然生存期1年,大約有1/3患者接受根治性手術(shù)后存活5年以上,胃癌5年總體生存率一般在10%左右。,治療,胃癌的預防,簡介:直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌,是消

41、化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低,容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔, 解剖關(guān)系復雜,手術(shù)不易徹底,術(shù)后復發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近,手術(shù)時很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個難題,也是手術(shù)方法上爭論最多的一種 疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。,直腸癌,直腸癌的病因目前仍不十分清楚,其發(fā)病與社會環(huán)境。飲食習慣遺傳因素直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動

42、物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高,食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。,病因,1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。2.直腸癌生長 到一定程度時出現(xiàn)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便 逐漸變細,晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。4.腫瘤 侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等,臨床表現(xiàn),1.直腸指檢 是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約8

43、0%的直腸癌患者 就診時可通過直腸指檢被發(fā)現(xiàn)??捎|及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊;晚期可觸及腸腔狹窄,腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢 直腸指檢后應再作直腸鏡檢查,在直視下協(xié)助診斷,觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離,并采取腫塊組織作病理切片檢查,以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫,手指無法觸到,采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。,檢查,3.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對直腸癌的診斷幫助不大,故不列為常規(guī)

44、檢查,僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時應用。4.盆腔磁共振檢查(MRI)了解腫瘤的部位,以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系,有助于術(shù)前臨床準確的分期,制定合理的綜合治療的策略,例如:先手術(shù)還是先放療?5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉(zhuǎn)移。對直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結(jié)等有無轉(zhuǎn)移。,,一般在臨床上應對大便出血的病人予以高度警惕,不要輕率地診斷為“痢疾”

45、、“內(nèi)痔”等,必須進一步檢查以排除癌腫的可能性。對直腸癌的早期診斷,必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應用。通過鏡檢可獲得病理診斷。,診斷,直腸癌的治療需要以外科手術(shù)為主,輔以化療、放療的綜合治療。(一)手術(shù)治療 分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術(shù) (1)經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù)) 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌,切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和

46、肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié) 腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷,清掃相應的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口(人工肛門)。此手術(shù)切除徹底,治愈率高。(2)經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù) 也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)(Dixon手術(shù)),適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌。(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù) 適用于距肛緣7~11cm的早期直腸癌。如癌腫較大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時,這一手術(shù)方式切除不

47、徹底,仍以 經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好。,治療,2.姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時,為了解除梗阻和減少病人痛苦,可行姑息性切除,將有癌腫的腸段作有限的切除,縫閉直腸遠切端,并取乙狀結(jié)腸作造口(Hartma手術(shù))。如不可能,則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù),尤在已伴有腸梗阻的患者。,,(二)放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認為局部分期較晚的中低位直腸癌,術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。(三)化學

48、治療直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者,建議術(shù)后化療,總化療時間為半年。,,(四)轉(zhuǎn)移和復發(fā)病人的治療1.局部復發(fā)的治療如果局部復發(fā)病灶范圍局限,且無其他部位的復發(fā)、轉(zhuǎn)移時,可予手術(shù)探查,爭取切除。既往未行盆腔放療的患者,盆腔內(nèi)復發(fā)病灶采用放射治療,可暫緩解疼痛癥狀。2.肝轉(zhuǎn)移的治療近年來不少研究證實直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,不論是與原發(fā)灶同時 存在,還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生

49、的,若肝轉(zhuǎn)移灶能被徹底切除,則可提高生存率。凡屬單個轉(zhuǎn)移灶,可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者,可 先全身化療,使腫瘤縮小到能手術(shù)切除的時候再行切除,可達到同樣的效果。對部分患者而言,即使強烈化療也不能使肝轉(zhuǎn)移瘤縮小至能手術(shù)切除的程度,則行姑息 性化療。無手術(shù)切除機會的患者,采用全身化療。如果有轉(zhuǎn)移部位導致的疼痛、出血梗阻等,則可采用相應的姑息治療措施,如放療、止疼藥、造瘺術(shù)等。,,預防結(jié)腸直腸癌應注意飲食,醫(yī)學界一

50、般認為,常吃多脂肪、少纖維飲食者,罹患結(jié)腸直腸癌的幾率較高。研究顯示,某些地區(qū)的人民膳食偏重蔬菜、果類等含豐富纖維的食物,腸癌患者較其他地區(qū)的人民為低。高纖維飲食能有效減低患上致命癌癥的危險幾率達40%,特別是結(jié)腸癌及直腸癌。膳食纖維主要來自天然的蔬菜、水果、谷類及豆類。蔬菜中的十字花科蔬菜含豐富抗氧化維生素C及胡蘿卜素,可抑制致癌物質(zhì)亞硝胺的合成,此類蔬菜包括花椰 菜、芥菜、白菜等。而黃色和綠色蔬果中,大都含有豐富類黃酮素,其他如洋

51、蔥、蘋果皮等食物也都含有類黃酮素,大蒜、豆制品多吃也有助于預防癌癥。,飲食療法,飲食粗細搭配,合理膳食,預防直腸癌,肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤,包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一原發(fā)性肝癌按細胞分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。,肝癌,肝癌的流行病學,中國肝癌(肝惡性瘤)的主要病因因素,有病毒性肝炎感染,食物中的黃曲霉毒素污染,以及農(nóng)村中飲水污染。1.已知的肝炎病毒至少有A,B,

52、C,D,E,G等類型,病毒性肝炎與肝癌(肝惡性瘤)關(guān)系主要為乙型與丙型肝炎即HBV與HCV。肝癌(肝惡性瘤)患者中約有1/3的病人有慢性肝炎史,澳抗(HbsAg)陽性率明顯高于低發(fā)區(qū),已發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒感染和乙型的感染一樣,與肝癌(肝惡性瘤)發(fā)病有密切的關(guān)系,乙肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。,病因,2.肝癌(肝惡性瘤)患者中合并有肝硬化者為50%-90%,近年來發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化的比例不低于乙型肝炎。3.動物

53、實驗證明,黃曲霉素的代謝產(chǎn)物為黃曲霉毒素B1有強烈的致癌作用,存在于霉變的玉米,花生等食品中,食品被黃曲霉毒素B1污染嚴重的地區(qū),肝癌的發(fā)病率也較高。亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)。,,4.一些飲用水常被多氯聯(lián)苯、氯仿等污染,近年來發(fā)現(xiàn)池塘中生長的藍綠藻是強烈的致癌植物,可污染水源。5.長期酗酒是損害肝臟的第一殺手。酒精進入人體后,主要在肝臟進行分解代謝,酒精對肝細胞的毒性使肝細胞對脂肪酸的分解和代謝發(fā)生障礙

54、,引起肝內(nèi)脂肪沉積而造成脂肪肝。脂肪肝也就越嚴重,還可誘發(fā)肝纖維化,進而引起肝硬化,,肝癌的早期表現(xiàn)很不典型,往往容易被忽視。主要有以下癥狀:1.食欲明顯減退,腹部悶脹,消化不良,有時出現(xiàn)惡心、嘔吐;2.右上腹隱痛,肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛,有時可因體位變動而加重;3.全身乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫;4.黃疸、腹水、皮膚瘙癢;5.常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。平時的自我檢查非常重要。當感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時,很可

55、能是肝病的預兆;心窩處沉悶感,或是腹部右上方感覺鈍痛,有壓迫感和不適感等,體重減輕,時有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸,應盡早前往醫(yī)院檢查。,臨床表現(xiàn),1.B型超聲顯像可顯示直徑2cm以上的腫瘤,對早期定位檢查有較大的價值;電子計算機X線體層攝影(CT)可顯示直徑1.0cm以上的腫瘤;放射性核素掃描能顯示直徑3-5cm的腫瘤;其他X線肝血管造影、核磁共振像對肝癌診斷有一定價值。2.影像學檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌

56、并具有下列條件之一者:①AFP>20mg/ml;②典型的原發(fā)性肝癌影像學表現(xiàn);③無黃疸而AKP或r-GT明顯增高;④遠處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌細胞;⑤明確的乙型肝炎標記物陽性的肝硬化,診斷,1.手術(shù)治療傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手術(shù)切除,但不是所有的肝癌患者都適合手術(shù)2.介入治療3.放療4.超聲消融治療,治療,1.注意飲用水安全,一些飲用水常被多氯聯(lián)苯、氯仿等污染;池塘中生長的藍綠藻是強烈的致癌植物

57、;2.扔掉家里的霉變食物。尤其是霉變的玉米、花生,因為這些食物中含有黃曲霉毒素。3.保持健康體重,拒絕肥胖,遠離糖尿病。因為肥胖和糖尿病是誘發(fā)肝癌的重要危險因素。4.戒酒。5.病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要因素,中國約有1.2億HBsAg陽性者,因此也就成為世界上肝癌發(fā)病率最高的國家。,預防,6.定期查體是肝癌早發(fā)現(xiàn)的最簡單方法。建議定期體檢,尤其是高危人群(乙肝或丙肝患者)最好每半年通過甲胎蛋白(AFP)檢測或B

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