2017年圍手術期管理質控標準

1、句容市人民醫(yī)院臨床科室圍手術期管理質控及考核標準（臨床科室圍手術期管理質控及考核標準（100100分）分）管理目標檢查內容檢查標準檢查方法及扣分標準備注1、保障手術安全2、減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。（共100分）術前管理30分1、是否完善術前準備。2、術前抗生素應用規(guī)范，特別是無菌手術的抗生素的預防性應用，是否按照文件規(guī)范執(zhí)行。3、是否嚴格按照手術分級管理制度實施手術。4、手術前手術者及麻醉醫(yī)師查看情況，告知情況，協(xié)議書簽字情況。5、手術是

2、否提前通知手術室，術前護理工作是否完善，特殊器械是否備好，有不利手術的疾患是否會診。1、完善術前準備：（1）必查內容：三大常規(guī)、凝血四項、心電圖、生化全套、全胸片、乙肝兩對半、甲丙丁戊肝抗體、艾滋病、梅毒、腹部超聲。（2）其他必要的檢驗、檢查。2、術前抗生素應用規(guī)范，特別是無菌手術的抗生素的預防性應用。3、術前小結、手術審批。4、手術分級管理制度完善（重大手術及探查類手術經(jīng)由副主任以上醫(yī)師擔任主刀，必要時上報醫(yī)務科備案。）5、術前評估：

3、手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術適應癥、禁忌癥、手術方式、手術風險、并發(fā)癥、麻醉風險、替代方案、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字（擇期手術需在術前一天完成手術同意書的簽署）。6、凡屬于《江蘇省手術分級管理規(guī)范（2010）版》中三、四級手術和特殊手術必須進行術前病例討論（急診手術可例外）。7、如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又

4、未在醫(yī)院不能及時簽字時，由醫(yī)療機構負責人或授權的人簽字，并按規(guī)定報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。8、高值耗材使用必須簽訂同意書，特殊材料及植入物需另備協(xié)議。9、手術安排提前通知手術室，術前病房和手術室護理工作準備完善，特殊器械準備完善，有不利手術的疾患及時請相關科室會診，并執(zhí)行會診意見。10、臨床科室術前如遇特殊情況需要暫停、取消手術（含調整手術臺次）必須在原定手術時間前2小時，填寫書面《暫停手術通知單》交麻醉科、手術室。采取手術當日

5、前往手術室現(xiàn)場檢查或檢查科室術后運行病歷的方式：1、術前檢查每缺少一項扣1分。2、抽查科室一類切口術后病歷，抗生素應用不符合規(guī)格的每份扣1分。3、手術分級管理未按相關規(guī)定執(zhí)行，凡發(fā)現(xiàn)越級手術者，每份扣1分。4、協(xié)議書無手術者簽字，每份扣1分，同時詢問病人及家屬，是否由手術者親自與病人及家屬談話，如協(xié)議書中有手術者簽字，實際手術者未談話扣1分；詢問病人及家屬是否告知其：病人病情、手術方式、麻醉風險、替代方案、自付費項目等內容，未告知的，每

6、份扣1分；特殊材料及植入物未另簽協(xié)議，每份扣1分。5、擇期三、四級手術及特殊手術無術前討論扣10分。6、查看手術通知單，未提前通知手術的，每例扣1分；術前護理工作準備不完善的，每份扣1分；特殊器械準備不充分的，每分扣1分；術前有其它疾患未請相關科室會診的，每份扣1分。7、臨床科室無正當理由隨意暫停手術、調換手術臺次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。句容市人民醫(yī)院1、保障手術安全2、減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。手術當日管理40分1、患者身份識

7、別及手術部位標識、唱對2、術前準備情況3、手術人員術前準備情況4、手術過程中術者及助手的責任5、術中出現(xiàn)異常情況應及時與患者家屬溝通6、檢查術中植入的假體材料，器材標識上的信息及有效期、條碼貼麻醉單背面。7、術中切除的病理標本的送檢情況8、術中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)9、無菌技術監(jiān)督10、嚴格進行手術前后清點1、手術當日患者固定好識別用的腕帶，所標信息準確無誤，完成手術部位的標記。并分別在病房內和手術室核實病人身份及手術部位。實施切

8、皮前及腔鏡手術置鏡前叫停，再次核對患者身份和手術信息。2、術前準備充分：及時備皮，告知患者飲食禁忌情況；有假牙的病人進手術室前摘除假牙。3、參加手術人員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述手術重要步驟、可能的意外、對策等術前討論相關的內容。檢查是否準時手術。4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手按要求協(xié)助手術，手術中協(xié)調配合好，術中有疑難問題須及時請示上級醫(yī)師。5、術中如需改變手術方案（

9、術者決定術前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等）及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長匯報，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。6、檢查術中使用的醫(yī)用高值耗材機構內統(tǒng)一標識碼和產(chǎn)品條形碼粘貼在住院病歷中。7、術中切除的病理標本向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切除的標本按要求處理，標本容器注明科別、姓名、住院號。由手術醫(yī)師填寫病理標本申請單，術中冰凍切片，標本及報告由手術室專人送取。8、術中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)。術中不

10、談論與手術無關的事情。術中輸血及自體血回輸嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。9、手術室護士認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術操作規(guī)程，督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意患者安全。10、巡回護士及器械護士嚴格進行手術前后清點操作并準確記錄。檢查方式：無文字記錄的內容采用手術當日抽查或向相關人員詢問的方式進行：1、檢查手術安全核查表，缺少一次核查內容，扣3分；未認真進行手術部位標識的，每份扣3分。2、現(xiàn)場查看術前準備情況，不足的每份扣1分；抽查病歷未

11、有飲食注意情況的醫(yī)囑的，每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善情況的，每份扣1分。3、現(xiàn)場查看當日手術病例，手術人員未提前進入手術室的，扣1分；術前無手術相關問題講述的，扣1分；未準時開始手術的，扣1分。4、檢查中出現(xiàn)手術不按規(guī)定協(xié)調配合及出現(xiàn)疑難問題不及時請示的扣1分。5、術中改變手術方案及使用貴重耗材無請示及匯報，無再次告知并征得同意并簽定協(xié)議書的扣1分。6、植入物相關標識缺失或不清楚扣1分。7、術中病理標本未向病人或家屬展示，標本