第二章冠狀動(dòng)脈夾層-中醫(yī)

1、第二章第二章冠狀動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈夾層一、基本概念：冠狀動(dòng)脈夾層（conarydissection）：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，現(xiàn)分別介紹如下：1.原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜未經(jīng)人為干預(yù)，自發(fā)地發(fā)生撕裂，或內(nèi)膜下血腫形成，又稱原發(fā)性冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，根據(jù)有無內(nèi)膜破口分為兩型，1型有明顯的內(nèi)膜破口，冠狀動(dòng)脈造影顯示為管腔內(nèi)典型“線狀透亮影”；2型為冠狀動(dòng)脈中膜夾層伴血腫形成，無明顯內(nèi)膜撕裂，僅通過冠狀動(dòng)脈造影檢查很難診斷。原發(fā)性冠狀

2、動(dòng)脈夾層是一種罕見的冠狀動(dòng)脈病變，可誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征成為心肌缺血一個(gè)不常見的原因，發(fā)病率低，但死亡率高，目前已受到臨床重視。有文獻(xiàn)報(bào)道69%的原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層病例見于尸檢，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)其的檢出率僅為0.1%?；颊咂骄挲g在3540歲左右，而且超過70%的患者為女性。原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了，根據(jù)病例報(bào)告可能與下列因素密切相關(guān)：①妊娠、圍產(chǎn)期婦女：約13的原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層病例發(fā)生在妊娠、圍產(chǎn)期婦女，而發(fā)病的

3、高峰期為產(chǎn)后第2周。雌激素水平升高引起動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)改變、妊娠期間總血容量和心輸出量增加以及分娩過程中用力導(dǎo)致血管壁壓力增加被認(rèn)為是該類患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層的主要原因。②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：隨著冠狀動(dòng)脈造影的普及，發(fā)現(xiàn)存在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊者是原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層相對(duì)高發(fā)的人群。有報(bào)道稱，經(jīng)血管內(nèi)超聲證實(shí)絕大多數(shù)非妊娠性原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的病人均有不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其中以輕度粥樣硬化多見。其發(fā)生機(jī)制可能為動(dòng)脈粥樣斑塊引起冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)

4、血管破裂出血，若出血量大可引起動(dòng)脈壁中膜與外膜間形成較大夾層，假腔壓迫真腔或血栓形成堵塞管腔，則可致急性心肌梗死。③結(jié)締組織?。荷贁?shù)病例報(bào)道原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層可見于埃勒斯－當(dāng)洛綜合征和馬凡氏綜合征等結(jié)締組織病患者，考慮與冠狀動(dòng)脈中膜變性，導(dǎo)致形成冠狀動(dòng)脈夾層的敏感性增加有關(guān)。④其它：有報(bào)道稱，血管炎，劇烈運(yùn)動(dòng)，口服避孕藥，吸食可卡因等為引起原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的少見原因，一些原因不明的病例稱為特發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層。因此，當(dāng)一個(gè)沒有明顯冠心病

5、危險(xiǎn)因素的年輕女性出現(xiàn)急性冠脈綜合癥或急性心衰表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層，立即行冠狀動(dòng)脈造影檢查，必要時(shí)可應(yīng)用血管內(nèi)超聲（IVUS）明確診斷。2.繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層：繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層占冠狀動(dòng)脈夾層的絕大多數(shù)，是指經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)過程中明顯的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂并可伴有局部血栓形成。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）作為一種冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常規(guī)有效治療，已被人們廣泛接受。PTCA的機(jī)制之一是

6、應(yīng)用球囊將病變處的斑塊內(nèi)膜撕裂、內(nèi)膜下或中膜形成夾層，管腔擴(kuò)大。因此它既可是介入治療成功的表現(xiàn)，亦可是介入治療中急性并發(fā)癥之一。冠狀動(dòng)脈夾層的確診依賴于冠狀動(dòng)脈造影和IVUS。其中冠狀動(dòng)脈造影檢出率為20％一40％，而IVUS檢出率為60四、冠狀動(dòng)脈夾層的分型及預(yù)后根據(jù)冠狀動(dòng)脈夾層的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及嚴(yán)重程度，目前統(tǒng)一按照美國(guó)國(guó)立心肺血液病研究所（NHLBI）標(biāo)準(zhǔn)分為AF共6型，旨在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈夾層的預(yù)后并對(duì)治療提供依據(jù)。A型：管腔內(nèi)少許內(nèi)膜

7、撕裂透亮影，少量或無造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率為0。B型：由透X線區(qū)分開2個(gè)平行管腔，少量或無造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率3％。C型：冠狀動(dòng)脈管腔外有造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率10％。D型：冠狀動(dòng)脈管腔呈螺旋形造影劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率30％。E型：內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率9％。F型：內(nèi)膜撕裂伴冠狀動(dòng)脈完全閉塞，急性閉塞發(fā)生率69％。A、B兩型為輕度夾層，極少導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥，可不予處理；CF型，為重度夾層，使急

8、性心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)(CABG)和死亡的危險(xiǎn)增加510倍，被認(rèn)為是有意義的冠狀動(dòng)脈夾層，需要處理；其他類型包括長(zhǎng)夾層(長(zhǎng)度＞10mm)和導(dǎo)致狹窄＞50％的夾層也增加缺血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，因而即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征。五、血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈夾層的診斷、治療中的作用：冠狀動(dòng)脈造影不能全面而準(zhǔn)確地反映冠狀動(dòng)脈夾層的性質(zhì)、程度和范圍，而單純明確夾層的存在遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足治療上的需要。IVUS能清晰地顯示血管橫斷面圖像，對(duì)

9、于夾層破口的定位、真假腔的鑒別以及夾層原因的判斷具有一定的優(yōu)勢(shì)。因此，應(yīng)用IVUS有助于對(duì)冠狀動(dòng)脈夾層進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，并有效地指導(dǎo)介入治療。冠脈造影對(duì)冠狀動(dòng)脈夾層的診斷主要依靠對(duì)剝脫的內(nèi)膜片的識(shí)別，因?yàn)檫@種內(nèi)膜片是可透X線的，所以一旦夾層假腔內(nèi)血栓形成或者冠狀動(dòng)脈夾層僅表現(xiàn)為內(nèi)膜下血腫，冠脈造影只能發(fā)現(xiàn)管腔的充盈缺損而無法識(shí)別出夾層。內(nèi)膜片在IVUS顯像中表現(xiàn)為一層搏動(dòng)性的高回聲結(jié)構(gòu)，并與真腔的高回聲內(nèi)層相連，即使假腔內(nèi)血栓形成，在血栓

10、和內(nèi)膜片之間仍可顯示出清晰的界面。在Maehara等的研究中，5例僅為內(nèi)膜下血腫而無內(nèi)膜片撕裂的原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層均被冠脈造影所漏診，提示IVUS對(duì)原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值要優(yōu)于冠脈造影。有關(guān)冠狀動(dòng)脈夾層的最優(yōu)化治療目前尚存在爭(zhēng)議，冠脈內(nèi)支架植入對(duì)于球囊擴(kuò)張成形術(shù)造成的冠脈夾層具有確切的療效，因而成為冠狀動(dòng)脈夾層可選擇的主要治療方法之一。支架置入成功的關(guān)鍵在于支架尺寸的準(zhǔn)確選擇、支架釋放的準(zhǔn)確定位以及釋放后支架貼壁情況的準(zhǔn)確判斷。I