繼發(fā)性肺結(jié)核

1、繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核為Ⅲ型肺結(jié)核，包含1978年肺結(jié)核五型分類中的浸潤型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核兩種肺結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌（下簡稱結(jié)核菌）初次感染后（多在兒童時(shí)期）體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，引起的病灶復(fù)燃為主要發(fā)病原因（稱內(nèi)源性復(fù)發(fā)）。也可再次由感染外界結(jié)核分枝桿菌而發(fā)?。ǚQ外源性重染）。本型可以發(fā)生在原發(fā)感染后任何年齡，以成人多見，是成人肺結(jié)核的最常見類型。疾病簡介疾病簡介繼發(fā)性肺結(jié)核從病理和X線形態(tài)特

2、點(diǎn)上有滲出性肺結(jié)核、增生性肺結(jié)核、纖維干酪性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球（瘤）、慢性纖維空洞性肺結(jié)核等的區(qū)分。繼發(fā)性肺結(jié)核病變形態(tài)很少是單一性的，常是多種形態(tài)并存，以某一種為主。由于強(qiáng)力高效化療的推行，病理和X線形態(tài)上區(qū)分對治療意義不大，但對鑒別診斷仍有一定幫助。繼發(fā)性肺結(jié)核易形成干酪樣壞死和空洞，排菌者較多，在流行病學(xué)上更具重要性。發(fā)病原因發(fā)病原因1.內(nèi)源性復(fù)發(fā)：是繼發(fā)性肺結(jié)核的主要發(fā)病原因。在肺內(nèi)、外因早期菌血癥形成潛伏

3、病灶。當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降時(shí)可使隱性結(jié)核病灶復(fù)發(fā)而形成繼發(fā)性肺結(jié)核。2.外源性再感染：曾感染過結(jié)核菌，本次發(fā)病不是原有病灶的重新活動，而是再次受到結(jié)核菌的感染。病理生理：結(jié)核菌在機(jī)體內(nèi)引起的病變類型具有特異性，其病理改變常與機(jī)體狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)度、局部組織特性和病菌毒力大小而定。結(jié)核病是一種慢性炎癥，具有滲出、增殖、變質(zhì)三種基本病理變化。滲出性病變表示病變組織菌量大、毒力強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)或病變在急性發(fā)展階段。此時(shí)組織器官中血管通透性增高，炎

4、性細(xì)胞和蛋白質(zhì)向血管外滲出，滲出性病變中，可見大量淋巴細(xì)胞堆集成淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)，滲出病變中可找到結(jié)核菌。病理生理病理生理增殖性病變是結(jié)核病特異性改變是結(jié)核菌菌量少、毒力低巨噬細(xì)胞處于激活狀態(tài)，反映了細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)占據(jù)主導(dǎo)地位。典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)中央是巨噬細(xì)胞衍生而來的郎罕巨細(xì)胞周圍由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來的類上皮細(xì)胞成層排列包繞外圍有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布增殖性病變中結(jié)核菌極少。變質(zhì)為主病變(干酪樣壞死)常為結(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體在遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)

5、直接及間接作用下引起的細(xì)胞壞死和干酪化，造成組織損傷，干酪液化后，經(jīng)支氣管排出后形成空洞結(jié)核菌大量繁殖導(dǎo)致播散。上述三種基本病變常常同時(shí)存在，由于結(jié)核菌與機(jī)體狀態(tài)的不同，病變的性質(zhì)可以一種為主，在治療和發(fā)展過程中可以相互轉(zhuǎn)化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，少數(shù)病人可無癥狀或僅有輕微癥狀，健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。或?qū)?cè)支氣管播散灶空洞或病灶內(nèi)側(cè)可有引流支氣管征。呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)周圍可有衛(wèi)星灶?？砂橛行厍?/p>

6、積液、胸膜增厚與粘連。病變經(jīng)治療后吸收較慢（1個月內(nèi)變化較小）。（2）干酪性肺炎的X線表現(xiàn)干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。在X射線表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞引起的不規(guī)則透明區(qū)。（3）肺結(jié)核瘤（球）也是繼發(fā)性肺結(jié)核較常見的一種X表現(xiàn)。多發(fā)于上葉尖、后段，以小于3cm、密度低、不均勻者多，可有鈣化，及向心性偏心性溶解和衛(wèi)星灶。（4）有免疫損害的肺結(jié)核患者，X線表現(xiàn)“多形性”不明顯，以均質(zhì)性

7、片絮狀陰影表現(xiàn)多見，可在結(jié)核病非好發(fā)部位，如中下肺葉和上葉前段發(fā)生，需與急性肺炎鑒別。（5）艾滋?。ˋIDS）合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多見，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)。病變進(jìn)展快，且多數(shù)合并胸膜炎與肺外結(jié)核。（6）糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，X線特點(diǎn)以滲出干酪壞死為主，可呈大片狀、巨塊狀陰影，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快。（7）支氣管結(jié)核播散所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄，?？珊喜⒏?/p>

8、染，致使病變X線表現(xiàn)不典型。胸部胸部CT胸部CT掃描對發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片的隱匿區(qū)病變(肺尖、肺底、心臟后、脊柱兩側(cè)等肺部病變)，了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況及發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液及少量氣胸有重要價(jià)值；增強(qiáng)CT通過不同時(shí)相可觀察選定部位的密度強(qiáng)化狀況，有助于疾病的診斷及鑒別診斷。氣管鏡檢查氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別的重要手段：對于痰菌陰性且胸部X線表現(xiàn)不典型、診斷困難的病例，或懷疑合并支氣管結(jié)核及不能排除肺癌或其他惡性病變的

9、病例可進(jìn)行經(jīng)纖維支氣管鏡檢查刷片、灌洗液、支氣管活檢等檢查。疾病診斷疾病診斷一肺結(jié)核診斷依據(jù)1.患者病史和臨床表現(xiàn)仍然是診斷的基礎(chǔ)。病史應(yīng)注意結(jié)核病接觸史，有無一般結(jié)核病中毒癥狀及遷延不愈的呼吸道癥狀。對有結(jié)核病易感因素的患者，如:應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病、硅沉著病、慢性腎衰竭、胃大部切除、器官移植術(shù)后者更應(yīng)提高警惕。2.病原學(xué)檢查：痰結(jié)核菌檢查是確診的特異性方法多次痰涂片檢查是診斷肺結(jié)核常用方法但非結(jié)核分枝桿菌肺病其臨床癥狀、X線表現(xiàn)與

10、繼發(fā)性肺結(jié)核很難區(qū)分有條件應(yīng)在痰涂片檢查同時(shí)送檢痰結(jié)核菌培養(yǎng)，作進(jìn)一步菌種鑒定。3.胸部X線檢查是肺結(jié)核診斷的必要手段，繼發(fā)性肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)為多種形態(tài)混合存在?？沙试菩鯛罨虬唿c(diǎn)(斑片)結(jié)節(jié)狀干略性病變密度偏高而不均勻常有透亮區(qū)或空洞形成。病期延長可同時(shí)出現(xiàn)纖維化或鈣化灶，結(jié)合上葉尖后段或下葉背段好發(fā)部位和X線特點(diǎn)可為診斷提供重要參考。4.其他檢查PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性、血清抗結(jié)核抗體陽性、患者痰結(jié)核菌DNAPCR十探針檢測呈陽性，可作