劉波肺結(jié)核

1、肺 結(jié) 核,劉波,肺結(jié)核—過(guò)去與現(xiàn)在,人類(lèi)健康最古老的對(duì)手之一1904，德國(guó)，heidelberg，新石器頸椎骨化石1837，正式被命名為“肺結(jié)核”1865，發(fā)現(xiàn)這是一種傳染病1882，Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌,肺結(jié)核—過(guò)去與現(xiàn)在,從“衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法”到化學(xué)治療衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法化學(xué)治療1944，Waksman，鏈霉素1946，對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）1952，異煙肼（INH）1965，利福平（RMP）,肺結(jié)核—

2、過(guò)去與現(xiàn)在,曙光乍現(xiàn)—卷土重來(lái)盲目樂(lè)觀－70年代末到80年代初卷土重來(lái)1993，“全球緊急狀態(tài)”監(jiān)控松懈、多重耐藥、HIV1990，新發(fā)病例中4%合并HIV2000，14%，其中40%撒哈拉以南，另有40%在東南亞1990-1999，所有因“肺結(jié)核”死亡的病例中，97%合并HIV,肺結(jié)核—流行病學(xué),中國(guó)，第五次結(jié)核流調(diào)（2010.04－07）樂(lè)觀與２０００年相比，中國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈下降趨勢(shì) （466/10萬(wàn)——45

3、9/10萬(wàn)）傳染性肺結(jié)核（169/10萬(wàn)——66/10萬(wàn)）,肺結(jié)核—流行病學(xué),中國(guó)，第五次結(jié)核流調(diào)（2010.04－07）悲觀多重耐藥率為６．８％ 規(guī)則服藥率僅為５９％ 結(jié)核病防治知識(shí)知曉率也只有５７％ 全球２２個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一全球２７個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一年發(fā)病人數(shù)約為１３０萬(wàn)，占全球發(fā)病率的１４．３％，位居全球第二位,肺結(jié)核—流行病學(xué),中國(guó)結(jié)核流行病學(xué)特點(diǎn)高患病率高耐藥率初始耐藥率為18.6

4、%繼發(fā)耐藥率為46.5%推測(cè)我國(guó)有結(jié)核菌耐藥患者55.5萬(wàn)，即全國(guó)1/4以上菌陽(yáng)肺結(jié)核患者為耐藥患者 高死亡率9.8/10萬(wàn)，13萬(wàn) ，2X其他所有傳染病之和高感染率,肺結(jié)核—流行病學(xué),中國(guó)結(jié)核流行病學(xué)特點(diǎn)低遞減率農(nóng)村疫情高于城市中青年患病比例高,肺結(jié)核—流行病學(xué),嚴(yán)峻流行病學(xué)形勢(shì)之困境HIV流動(dòng)人口數(shù)目巨大文化背景、知識(shí)水平,肺結(jié)核—病原學(xué),病原學(xué)特點(diǎn)多形性－細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形桿菌，痰液標(biāo)本多形性抗酸性石炭

5、酸染色，鹽酸乙醇脫色，美藍(lán)對(duì)比染色。生長(zhǎng)緩慢——倍增時(shí)間14－20h，培養(yǎng)時(shí)間一般為2-8周。,肺結(jié)核—病原學(xué),抵抗力強(qiáng)抗干燥，抗潮濕，抗寒冷；抗一般消毒劑及殺菌劑；抗吞噬細(xì)胞消化，易產(chǎn)生耐藥性。但是怕熱：60℃30分鐘死亡；95℃１分鐘死亡怕陽(yáng)光：陽(yáng)光下暴曬２～３小時(shí);短紫外線10mins怕酒精：70%，2mins結(jié)構(gòu)復(fù)雜——類(lèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類(lèi)類(lèi)脂質(zhì)占50-60%，是該病組織壞死、干酪樣液化、空洞發(fā)生重要因素。

6、,肺結(jié)核—病原學(xué),,肺結(jié)核—病原學(xué),肺結(jié)核—傳播,肺結(jié)核—傳播,結(jié)核病在人群中的傳播傳染源－主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者未被發(fā)現(xiàn)、未被治療，管理或治療不合理的涂片陽(yáng)性者危害最大傳播途徑－飛沫傳播 接觸或者消化道傳播少見(jiàn)易感人群－老、弱、病、殘影響因素環(huán)境因素暴露時(shí)間長(zhǎng)短和密集性宿主本身因素,肺結(jié)核—發(fā)生與發(fā)展,原發(fā)感染首次吸入含MTB的微滴→肺泡巨嗜細(xì)胞內(nèi)繁殖形成肺泡炎（稱為原發(fā)灶）→肺門(mén)淋巴結(jié)形成原發(fā)綜合征。原發(fā)灶亦可直接

7、或經(jīng)血流播散至鄰近組織。免疫反應(yīng)：人體具有先天性免疫和后天性免疫，增強(qiáng)免疫有利于病灶愈合，而免疫降低則容易感染結(jié)核菌而發(fā)病，或原先穩(wěn)定的病灶重新活躍。其免疫主要為細(xì)胞免疫。,肺結(jié)核—發(fā)生與發(fā)展,結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)MTB→人巨嗜細(xì)胞分泌細(xì)胞因子如IL-1、IL-6和TNF-a→淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集于病灶→逐漸形成結(jié)核肉芽腫。無(wú)反應(yīng)結(jié)核：初感染與再感染：Koch現(xiàn)象Koch現(xiàn)象與免疫力有關(guān)嗎？,肺結(jié)核—發(fā)生與發(fā)展,繼發(fā)性

8、肺結(jié)核是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的MTB重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病內(nèi)源性復(fù)發(fā)、外源性重染取決于當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度兩種發(fā)生方式一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下區(qū)，談涂片陰性，一般預(yù)后良好另一種是發(fā)病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多見(jiàn)于青年女性、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱及免疫力受損者,肺結(jié)核—病理,基本病理變化滲出增殖干酪樣壞死,肺結(jié)核—病理,基本病理變化－滲出出現(xiàn)于結(jié)核炎癥早期或病灶處

9、于進(jìn)展期。表現(xiàn)為病灶充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)。,肺結(jié)核—病理,基本病理變化－增生增殖型病變：典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)。直徑約0.1mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見(jiàn)到，有淋巴細(xì)胞、朗漢氏細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成,肺結(jié)核—病理,基本病理變化－干酪樣壞死,肺結(jié)核—病理,干酪性壞死：特點(diǎn)：很少吸引WBC，常沒(méi)有化膿性感染干酪壞死的自溶作用受到抑制以致很難被吸收干酪壞死病灶呈酸性反應(yīng)，其PH值＜4.0，干酪壞死軟化時(shí)PH逐漸上升向堿性轉(zhuǎn)化以上三種病變可同時(shí)存

10、在或相互轉(zhuǎn)化,肺結(jié)核—臨床表現(xiàn),癥狀呼吸系統(tǒng)咳嗽咳痰咯血－1/3到1/2胸痛呼吸困難－干酪性肺炎、胸腔積液全身癥狀結(jié)核中毒癥狀,肺結(jié)核—臨床表現(xiàn),體征病灶小，體征可正常；大，則可聞及呼吸音減弱，叩診呈濁音特別注意：鎖骨上下、肩胛區(qū)叩診稍濁，咳嗽后可聞及濕啰音，對(duì)診斷有參考意義少數(shù)病人可以有類(lèi)似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥，對(duì)見(jiàn)于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可見(jiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)性紅斑，間歇出現(xiàn),肺結(jié)核—

11、診斷,診斷方法病史、癥狀、體征癥狀體征情況：癥狀一般沒(méi)有特異性，體征對(duì)肺結(jié)核的診斷有限診斷治療過(guò)程：確定是初發(fā)病例或是復(fù)發(fā)病例，以及治療史肺結(jié)核接觸史：主要是家庭接觸史，鄰居、同事、宿舍等有無(wú)肺結(jié)核患者,肺結(jié)核—診斷,影像學(xué)診斷有助于確定病變部位、形態(tài)、范圍、密度及與周?chē)M織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像典型：多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段、后基底段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。,肺結(jié)核—診斷,痰液

12、檢查痰涂片檢查－集菌法（齊-尼氏法）初診3份，復(fù)診2份培養(yǎng)法－2-6周，超過(guò)8周可報(bào)陰性藥敏測(cè)定PCR、DNA檢測(cè)－假陽(yáng)性率過(guò)高,肺結(jié)核—診斷,支氣管鏡常用于支氣管內(nèi)膜結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)5IU，皮內(nèi)注射，硬結(jié)徑（橫+縱）/2判讀不能區(qū)分有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核假陰性交叉T-spot試驗(yàn)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn),肺結(jié)核—診斷,診斷程序可疑患者的篩選：如咳嗽2周以上伴中毒癥狀、呼吸道癥狀，有肺結(jié)核接觸史或肺外

13、結(jié)核，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查是否肺結(jié)核：有金標(biāo)準(zhǔn)可確診，如一時(shí)難以確定，可經(jīng)2周短期抗炎觀察后復(fù)查再定是否活動(dòng)：滲出性病變、有中心溶解和空洞或出現(xiàn)播散病灶、痰涂片陽(yáng)性者提示活動(dòng)性病灶。如胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)、纖維化，痰檢查不排菌，無(wú)任何癥狀，為非活動(dòng)肺結(jié)核是否排菌：痰涂片、痰培養(yǎng)明確初、復(fù)治,肺結(jié)核—診斷,診斷分類(lèi)原發(fā)型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎纖維空

14、洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核菌陰性肺結(jié)核,肺結(jié)核—診斷,原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)于兒童,肺結(jié)核—診斷,原發(fā)型肺結(jié)核形成　既往從無(wú)結(jié)核感染亦無(wú)接種卡介苗機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌既無(wú)特異性免疫反應(yīng)，亦無(wú)變態(tài)反應(yīng)當(dāng)非特異性免疫功能低下時(shí)，結(jié)核菌首次侵入肺內(nèi)，便引起發(fā)病,肺結(jié)核—診斷,原發(fā)型肺結(jié)核X線影像原發(fā)病灶　呈片狀、片絮狀陰影，邊緣模糊，多為一個(gè)肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核　經(jīng)淋巴播散引起肺門(mén)淋巴結(jié)核，X線可見(jiàn)淋

15、巴結(jié)腫大外，尚可見(jiàn)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核影像結(jié)核性淋巴管炎　連接原發(fā)病灶和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核的索條狀陰影典型的X線影像呈"雙極征"或呈"啞鈴形",肺結(jié)核—診斷,原發(fā)型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)多見(jiàn)兒童，癥狀一般較輕可低熱、盜汗、咳嗽、易哭鬧、睡眠不好、納差、貧血，發(fā)育可受到影響大多數(shù)預(yù)后良好少數(shù)病例肺門(mén)淋巴結(jié)核干酪樣壞死液化破入血管，形成血行播散型肺結(jié)核如破潰入支氣管，形成支氣管瘺，引起

16、肺內(nèi)播散。,肺結(jié)核—診斷,血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核) 雙肺對(duì)稱分布，大小相等，密度均勻的粟粒樣結(jié)節(jié),肺結(jié)核—診斷,血行播散型肺結(jié)核－急性形成：形成　肺內(nèi)、外結(jié)核病灶，干酪樣壞死液化后，一次大量破潰入血，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至全身或僅在肺內(nèi)播散X線表現(xiàn)：大量結(jié)核桿菌入血后10～14天在X線胸片上可見(jiàn)雙肺從上至下較均勻的，大小相等的粟粒結(jié)節(jié)（三均一）臨床：發(fā)病急驟，以高熱為主，可有寒戰(zhàn)，大汗、衰弱等

17、中毒癥狀。同時(shí)可有干咳、氣急、紫紺及胸痛等。粟粒性病灶若播散到其他器官，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。急性血行播散型肺結(jié)核急性期PPD試驗(yàn)可為陰性,肺結(jié)核—診斷,血行播散型肺結(jié)核－亞急性雙肺上中部分布為 主的大小不等，密 度不均勻，新、舊 病灶同時(shí)存在的結(jié) 節(jié)狀或小斑片狀陰 影,肺結(jié)核—診斷,血行播散型肺結(jié)核－亞急性形成：反復(fù)、少量結(jié)核桿菌經(jīng)血進(jìn)入肺內(nèi)形成此型X線表現(xiàn)：常見(jiàn)兩肺對(duì)稱部位出現(xiàn)大小不等、密度高低不同

18、、分布不均、新老不一的點(diǎn)、片狀病灶臨床特點(diǎn)：癥狀時(shí)輕時(shí)重，當(dāng)新病灶形成，穩(wěn)定的病灶?lèi)夯哂谢顒?dòng)性時(shí)，便出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀,肺結(jié)核—診斷,繼發(fā)型肺結(jié)核影像學(xué)：可見(jiàn)滲出性、變質(zhì)性、增殖性病變影像，前述X線檢查所描述的影像在Ⅲ型肺結(jié)核均可見(jiàn)到。上述X線影像可單獨(dú)存在，也可幾種性質(zhì)不同病灶同時(shí)存在，往往以某種病變?yōu)橹髀岳w維性空洞型病變可在一側(cè)或雙側(cè)肺：①可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞。②空洞周?chē)休^多的纖維索條狀病變及纖維組織增生，因

19、此肺門(mén)被牽拉向上，氣管縱隔移向患側(cè)。③病灶干酪樣壞死液化常反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散，因此新老病灶同時(shí)存在。④胸膜也可被結(jié)核累及,肺結(jié)核—診斷,繼發(fā)型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)：成人最多見(jiàn)一般均有典型結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀多數(shù)起病緩慢，少數(shù)干酪性肺炎發(fā)病可急劇隨著病灶時(shí)好時(shí)壞，結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀亦時(shí)輕時(shí)重由于空洞內(nèi)血管瘤、局限性結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，以及病變侵蝕血管破裂，導(dǎo)致咯血,,滲出為主的病變,滲出為主的病變,空洞,→,↗,↗,結(jié)核球,

20、↗,肺結(jié)核—診斷,結(jié)核性胸膜炎干性、滲出性、結(jié)核性膿胸可單獨(dú)發(fā)生也可與肺部結(jié)核同時(shí)出現(xiàn),,肺結(jié)核—診斷,肺外結(jié)核以感染器官命名:腸、肝、腎、骨結(jié)核等等,肺結(jié)核—診斷,痰菌檢查記錄以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或無(wú)痰等治療情況記錄初治：①尚未開(kāi)始治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月者復(fù)治：①初治失敗者；②規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復(fù)陽(yáng)性者；③不規(guī)則化療超過(guò)１個(gè)月者；④慢性排菌者。

21、,肺結(jié)核—診斷,肺結(jié)核的紀(jì)錄方式按結(jié)核病分類(lèi)、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)。并發(fā)癥、并存病、手術(shù)可在化療史后書(shū)寫(xiě)繼發(fā)型肺結(jié)核，雙上，涂（+），復(fù)治,肺結(jié)核—診斷,鑒別診斷肺炎－任何肺炎性疾病都應(yīng)當(dāng)被懷疑結(jié)核可能COPD支擴(kuò)肺癌肺膿腫縱隔或肺門(mén)疾病其他疾?。瓊?、敗血癥等等,肺結(jié)核—治療,化療原則早期聯(lián)用適量規(guī)律和全程用藥,肺結(jié)核—治療,化學(xué)治療的主要作用殺菌作用：藥物與結(jié)核菌：全殺菌劑、半殺菌劑、

22、抑菌劑防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌：徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分支桿菌是化學(xué)治療的最終目的。使完成規(guī)定療程后無(wú)復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低,肺結(jié)核—治療,化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝群和不同部位的結(jié)核分支桿菌群的作用耐藥性：原發(fā)耐藥、繼發(fā)耐藥間歇化學(xué)治療：主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核分支桿菌的延緩生長(zhǎng)期頓服：其效果優(yōu)于分次口服,肺結(jié)核—治療,常用藥物藥名：INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS其作用機(jī)理使用方法藥物毒副作用

23、,肺結(jié)核—治療,常用藥物INH:作用機(jī)制是抑制結(jié)核菌DNA的合成，及細(xì)胞壁的合成，口服吸收快，能透過(guò)血腦屏障，對(duì)活躍期及靜止期結(jié)核菌均有強(qiáng)大殺菌作用。常用劑量用劑量：成人300mg/d；兒童5~10mg/kg；其副作用有：周?chē)窠?jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、肝毒性、胃腸道副作用等,肺結(jié)核—治療,常用藥物RFP：通過(guò)抑制結(jié)核菌的RNA聚合酶而殺菌。常規(guī)劑量：0.45~0.6g/d；其副作用有：胃腸道副作用、肝毒性、流感綜合癥、過(guò)敏反應(yīng),肺結(jié)

24、核—治療,常用藥物SM：阻礙結(jié)核菌的核蛋白體的合成而殺菌，常規(guī)劑量：0.75~1g/d；其副作用有：腎毒性、耳毒性。PZA：在酸性環(huán)境中起作用，常規(guī)劑量：0.5 T.i.d；其副作用有：胃腸不適、肝毒性、關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥等。,肺結(jié)核—治療,常用藥物EMB:劑量：0.75 Qd；副作用有：球后視神經(jīng)炎。,肺結(jié)核—治療,治療方案化療方法兩階段用藥督導(dǎo)用藥：DOTS化療方案,肺結(jié)核—治療,治療初治涂陽(yáng)方案：2HRZE(S

25、)/4HR 2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3初治涂陰培陰病例：2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3,肺結(jié)核—治療,治療耐藥：強(qiáng)化期最好有5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后，加強(qiáng)期8月，總療程不少于20月甚至更長(zhǎng)。選用敏感二線藥物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹諾酮類(lèi)等,肺結(jié)核—治療,其他治療對(duì)癥支持治療少數(shù)可使用激素：僅用于結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重者外科治療－結(jié)核球、厚壁空洞等,肺結(jié)核—治療,

26、治療中的特殊問(wèn)題咯血小量：休息，止咳，鎮(zhèn)靜，止血等，老年人慎用止咳劑,肺結(jié)核—治療,治療中的特殊問(wèn)題中到大量咯血： 胸部放置冰袋，配血備用患側(cè)臥位垂體后葉素注意其副作用：惡心，便意，心悸，面色蒼白。禁用于高血壓、冠心病、及孕婦輸血纖支鏡下止血支氣管動(dòng)脈栓塞法或手術(shù),肺結(jié)核—治療,治療中的特殊問(wèn)題窒息：表現(xiàn)為突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促，面色蒼白，口唇發(fā)紺，煩躁不安等癥狀時(shí)處理：體位—頭低腳高，俯臥位；拍背；清除