2016三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)辦法(完整版)

1、1366第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)辦法111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確規(guī)模適宜。【Ｃ】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比不低于1.15∶1。3.病房護(hù)士與開放床位之比

2、應(yīng)不低于0.4:1。4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。[查閱資料查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）1、衛(wèi)生行政部門核定等級(jí)文件；2、在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護(hù)、技等）名冊(cè)及醫(yī)院勞資報(bào)表；3、床位編制批準(zhǔn)文件。[現(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)核查]1、抽查5%的上崗人員（醫(yī)、護(hù)）的執(zhí)業(yè)資格證原件；2、從醫(yī)院提供名冊(cè)中，核對(duì)2個(gè)病區(qū)的護(hù)士排班表，核查在崗護(hù)士人數(shù)；3、核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的時(shí)間。

3、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3平均住院日≤12天。4保持適宜的床位使用率≤93%。５開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。[查閱資料查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）1、臨床科室主任名單；2、在崗護(hù)士學(xué)歷一覽表；3、醫(yī)院工作報(bào)表；4、衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)文件。[現(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)核查]1、核對(duì)臨床科室主任的技術(shù)職稱證書原件；2、抽查1%在崗護(hù)士的學(xué)歷原件；3、抽查2

4、個(gè)病區(qū)，核查床位使用率、加床數(shù)；4、核對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，結(jié)合衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，測(cè)算平均住院日。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。[跟蹤核實(shí)跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供醫(yī)院功能、任務(wù)、定位符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)要求。112醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備

5、、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【Ｃ】1有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。[查閱資料查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）1、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置文件和床位編制報(bào)表；2、涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備目錄；3、

6、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的在崗醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、職稱情況一覽表。[現(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)核查]1、核查10臺(tái)件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施、設(shè)備；2、核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；3、核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)（重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為重癥醫(yī)學(xué)科與各科室重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之和，下同）與醫(yī)院總床位的比例；4、查看醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI）、介入診療部門患者檢查登記本（包括白、晚夜班）。1121主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診

7、療服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并[查閱資料查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）33663有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。1、抽查20%醫(yī)技科室主任的技術(shù)職稱原件；2、核查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目管理是否符合有關(guān)規(guī)定要求與標(biāo)準(zhǔn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。[查閱資料查閱資料]（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的國家臨床質(zhì)控中心或醫(yī)技重點(diǎn)?？频拇_認(rèn)文件和中心（?？疲┑墓ぷ骺偨Y(jié)。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

8、評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審方法121堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！荆谩?醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料：（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展

9、或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。[查閱資料查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）1.“院刊”（院報(bào)）醫(yī)院的形象標(biāo)志（院徽、院旗、院歌）；2、每年開展的文藝、體育活動(dòng)、主題教育活動(dòng)資料；3、組織職工積極參加公益性活動(dòng)（如下鄉(xiāng)、義診、無償獻(xiàn)血、健康咨詢、募捐等）的資料；4、每年開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料；5、保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；6、參加衛(wèi)生行政部門組織的社會(huì)公益活

10、動(dòng)的資料。[現(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)核查]1、核查醫(yī)院參與的社會(huì)公益活動(dòng)項(xiàng)目、數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)；2、查看衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院參加社會(huì)公益項(xiàng)目效果的評(píng)價(jià)；3、抽查醫(yī)院對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)制度與規(guī)范落實(shí)情況的檢查評(píng)估?！荆隆糠稀埃谩保?有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。[查閱資料查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）1、體現(xiàn)

11、以病人為中心的工作方案和改革實(shí)施計(jì)劃、考核辦法及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；2、年度相關(guān)工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)；3、開展社會(huì)公益活動(dòng)所獲得的政府嘉獎(jiǎng)證書、媒體評(píng)價(jià)文章，以及社會(huì)、群眾的評(píng)價(jià)資料。[現(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)核查]核查醫(yī)院參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)。評(píng)審周期內(nèi)獲得地市級(jí)以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎(jiǎng)≥3次或省級(jí)政府（含國家衛(wèi)生行政部門）書面表揚(yáng)或嘉獎(jiǎng)≥1次，新聞媒體進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，社會(huì)各界的評(píng)價(jià)資料。1211堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾

12、健康權(quán)益放在第一位?！荆痢糠稀埃隆保?深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會(huì)調(diào)查滿意度高。[跟蹤核實(shí)跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實(shí)例和相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為證，改革的效果得到衛(wèi)生行政部門的認(rèn)同，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。[訪談?wù){(diào)查訪談?wù){(diào)查]省衛(wèi)生廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率≥95%，門診患者滿意率≥85%。122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范