中國心力衰竭診斷和治療指南2014

1、1中國心力衰竭診斷和治療指南2014心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10714例心衰住院病例回顧性調查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均

2、高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFREF)和LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfractionHFPEF)。一般來

3、說，HFREF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HFPEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能足異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊?。LVEF是心衰患者分類的重要指標，也與預后及治療反應相關。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)

4、生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。心衰的主要發(fā)病機制之一為心肌病理性重構，導致心衰進展的兩個關鍵過程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、白噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死(AMI)、重癥心肌炎等，二是神經內分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應，其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個關鍵過程是心衰有效預防和治療的基礎。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進展成結構性心

5、臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個階段（表1）。這4個階段不同于紐約心臟協(xié)會(NYHA)的心功能分級。心衰是一種慢性、自發(fā)進展牲疾病，很難根治，但可預防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預防的概念，其中預防患者從階段A進展至階段B，即防止發(fā)生結構性心臟病，以及預防從階段B進展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。表1心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義

6、患病人群A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟結構或功能異高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有常，也無心衰的癥狀和（或）體征應用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，或心肌病家族史者等B（前臨床心袁階段）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結構性心左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史臟病的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥有結構性心臟病伴氣短、乏力、運動耐量

7、下降者等狀和（或）體征D（難治性終末期心患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休因心衰需反復住院，且不能安全汁j院者；需長期靜脈用衰階段）息時仍有癥狀，且需特殊干預藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置者慢性心衰的治療白20世紀90年代以來已有重大的轉變：從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)轉變?yōu)殚L期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉變?yōu)樯窠泝确置谝种苿⒎e極應用非藥物的器械治療。心衰的治療目

8、標不僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。本指南在2007年“慢性心力衰竭診斷治療指南”和2010年“急性心力衰竭診斷和治療指南”陽3論的患者，也可采用舒張性心功能負荷試驗，有一定輔助診斷價值。(5)經食管超聲心動圖：適用于經胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，

9、但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢（Ⅱa類，C級）：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。（二）判斷心衰的程度1NYHA心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能的相關性較差，但與生存率明確相關，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險。表2NYHA心功能分級分級癥狀I活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狄，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心

10、悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳh級2.6min步行試驗：用于評定患者的運動耐力。6min步行距離450m為輕度心衰。（三）判斷液體潴留及其嚴重程度對應用和調整利尿劑治療十分重要。短時間內體重增加是液體潴留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征

11、陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。（四）其他生理功能評價1有創(chuàng)性血液動力學檢查：主要用于嚴重威脅生命，對治療反應差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導異常，導致房室、室間和（或）室內運動不同步，心臟不同步可嚴重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。二、心衰治療評估（一）治療效果的評估1NYHA心功能分級：可用來評價

12、心衰治療后癥狀的變化。2.6min步行試驗：可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標，或評價藥物治療效果。3超聲心動圖：LVEF和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標。4利鈉肽測定：動態(tài)測定能否用來指導心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結果也不一致。中等質量證據(jù)顯示利鈉肽指導治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期（9～15個月）心衰住院風險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法（Ⅱa類，B級）。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院

13、率風險均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HFPEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項生物指標檢測的策略可能對指導心衰治療有益。5生活質量評估：心衰患者的治療目標之一為改善生活質量(QOL)。QOL評分對隹院或非住院心衰患者的生存率有預測價值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡明健康問卷(SF36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達心衰生活質量量表(MLHFQ)和堪薩斯城