慢性心力衰竭診斷治療

1、1,慢性心力衰竭診斷治療,,2,前 言,心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。 近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長(zhǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。,3,流行病學(xué)據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達(dá)6%～10%，且在過(guò)去的40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA)2005年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全美約有500萬(wàn)心衰患者

2、，心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為55萬(wàn)。,4,流行病學(xué),我國(guó)對(duì)35～74歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率為0.9%，按計(jì)算約有400萬(wàn)心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P<0.05），隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，城市高于農(nóng)村，北方明顯高于南方。心衰的主要病因 ：冠心病、高血壓、風(fēng)心病。各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，提示心衰的預(yù)后嚴(yán)重。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59

3、%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,5,病因和發(fā)病機(jī)制心衰是由于任何原因的初始心肌損害（如心肌梗死，心肌病，血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重，炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。治療心衰關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)。

4、,6,病因和發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為：①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；②心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加。臨床上可見(jiàn)心肌肌重和心室容量的增加，以及心室外形的改變，橫徑增加呈球狀。,7,病因和發(fā)病機(jī)制,在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-

5、醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的要害就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)。慢性心衰(CHF)的治療在20世紀(jì)90年代以來(lái)已有了非常值得注重的轉(zhuǎn)變：從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改

6、善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。,8,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,階段A：為“前心衰階段”。包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的、近年來(lái)的流行病，此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史, 或心肌病家族史等患者。但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和體征。這一階段應(yīng)強(qiáng)

7、調(diào)心衰是可以預(yù)防的。治療應(yīng)針對(duì)控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)病。有多重危險(xiǎn)因素可應(yīng)用ACEI(Ⅱa類，A級(jí)）；血管緊張素受體阻滯劑（ARB)也可應(yīng)用（Ⅱa類，C級(jí)）。,,9,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,階段B：為“前臨床心衰階段”?；颊邚臒o(wú)心衰的癥狀和/體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，這一階段相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰。例如：左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史等。 治療措施：1.包括所有階段A的措施。2.ACEI、β受體阻滯劑可

8、用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)低下的患者，不論有無(wú)心肌梗死（MI)病史（Ⅰ類，A級(jí)）。3.MI后伴L(zhǎng)EVF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB（Ⅰ類，B級(jí)）。4.冠心?。–HD）合適病例應(yīng)作冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅰ類,A級(jí))。 5.有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)（Ⅰ類，B級(jí)）。其它治療：心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無(wú)證據(jù)。不需應(yīng)用地高辛（Ⅲ類,C級(jí)),不用心肌營(yíng)養(yǎng)藥（Ⅲ類，C級(jí)），有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗

9、劑（CCB）有害（Ⅲ類，C級(jí)）。,10,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,階段C: 為臨床心衰階段?；颊咭延薪Y(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和/體征；或目前雖無(wú)心衰的癥狀和/體征，但以往曾因此治療過(guò)。治療：包括所有階段A的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑(Ⅰ類，A級(jí)）、ACEI（Ⅰ類，A級(jí)）、β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級(jí)）。為改善癥狀可加用地高辛（Ⅱa類，A級(jí)）。醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B級(jí)）、ARB（Ⅰ類或Ⅱa類，A級(jí)）、硝酸酯類（Ⅱb類，C級(jí)）

10、等可應(yīng)用于某些選擇性患者。 CRT（Ⅰ類，A級(jí)）、ICD（Ⅰ類，A級(jí)）可選擇合適病例應(yīng)用 。,11,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,階段D：為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)內(nèi)科積極治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。 治療：包括所有A、B、C的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥、水腫嚴(yán)重應(yīng)用血液超濾法或透析。應(yīng)注重并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等 。,

11、12,心衰患者的臨床評(píng)估,心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲核素心室造影及核素心肌灌注顯像X線胸片心電圖冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢,13,心衰患者的臨床評(píng)估,心功能不全的程度判斷1.紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)： Ⅰ級(jí) 日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀。 Ⅱ級(jí) 日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難， 乏力）。 Ⅲ級(jí) 低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀。 Ⅳ級(jí) 在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。2.6分鐘步行試驗(yàn)：此方

12、法安全、簡(jiǎn)便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可猜測(cè)患者預(yù)后。 6分鐘步行距離＜150m為重度心衰，150―425m為中度心衰，426―550m為輕度心衰。,14,心衰患者的臨床評(píng)估,液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)，同時(shí)注意頸靜脈充盈的程度，肝頸靜脈回流征，肺和肝充血的程度，檢查下肢和骶部水腫，腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水 。,15,心衰患者的臨

13、床評(píng)估,其他生理功能評(píng)價(jià)1．有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，并對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2．血漿腦鈉肽 (BNP) 測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無(wú)癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提

14、示預(yù)后改善。NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒(méi)有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時(shí)，血漿NT-proBNP的水平超過(guò)BNP水平可達(dá)4倍。,16,心衰治療評(píng)估,治療效果的評(píng)估1．NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。2．6分鐘步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)

15、動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。疾病進(jìn)展的評(píng)估綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面：①癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）； ②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； ③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)。猝死是心衰死亡的常見(jiàn)原因。,17,心衰治療評(píng)估,預(yù)后的評(píng)定 多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血

16、癥的程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷均是公認(rèn)的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。,18,心衰治療評(píng)估,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，對(duì)于初診和隨訪時(shí)臨床評(píng)價(jià)建議如下。 1．初診時(shí)的臨床評(píng)價(jià)：①采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以評(píng)價(jià)導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因。②仔細(xì)詢問(wèn)飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史。③評(píng)

17、估心衰患者耐受日常生活和運(yùn)動(dòng)的能力。④所有患者檢測(cè)血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查。2．隨訪時(shí)的臨床評(píng)價(jià)：①日常生活和運(yùn)動(dòng)能力；②容量負(fù)荷狀況并測(cè)量體重；③飲酒、違禁藥物及化療藥物應(yīng)用情況。,19,慢性心衰的治療,一般治療一、去除誘發(fā)因素控制感染，在

18、呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流行性感冒、肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防呼吸道感染。治療心律失常特別是心房顫動(dòng)（AF）并快速心室率；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死等。二、監(jiān)測(cè)體重：每日監(jiān)測(cè)體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量。,20,慢性心衰的治療,三、調(diào)整生活方式：限鈉 鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者應(yīng)＜2 g/d

19、。 限水 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2 L／d。 休息和適度運(yùn)動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)和飲食 宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。四．心理和精神治療 壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。,21,慢性心衰的治療,五．避免使用的藥物(Ⅲ

20、類，C級(jí))　下列藥物可加重心衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用：①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性。② 皮質(zhì)激素。③Ⅰ類抗心律失常藥物。④大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑。⑤“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用。六．氧氣治療　氧氣用于治療

21、急性心衰，對(duì)CHF并無(wú)應(yīng)用指征。無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。,22,藥物治療,一、利尿劑（Ⅰ類，A級(jí)）在心衰治療中的地位 對(duì)有液體潴留的心衰患者，利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看做是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ) 。,23,藥物治療,臨床應(yīng)

22、用1．適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的患者因從無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。2．應(yīng)用利尿劑后即使心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3．利尿劑緩解癥狀最為迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即見(jiàn)效,而ACEI、?受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月，故利尿劑必需最早應(yīng)用。,24,藥物治療,4．起始和維持：通常從小

23、劑量開始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日10 mg，氫氯噻嗪每日25 mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0 kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。5．制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類。襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心衰患者的首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。噻嗪類僅適用于有輕度液

24、體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。,25,藥物治療,6．對(duì)利尿劑的反應(yīng)和利尿劑抵抗：對(duì)利尿劑的治療反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間過(guò)程。輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好，當(dāng)心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。 可用以下方法克服：①靜脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期

25、應(yīng)用小劑量的多巴胺100～250μg/min。,26,藥物治療,不良反應(yīng)1．電解質(zhì)丟失：利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時(shí)尤易發(fā)生。并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，二者治療原則不同。2．神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)

26、接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3．低血壓和氮質(zhì)血癥：過(guò)量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。,27,藥物治療,心衰時(shí)利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（Ⅰ類，A級(jí)）。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。 利尿劑必須最早

27、使用。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合使用（Ⅰ類，C級(jí)）。襻利尿劑應(yīng)作為首選（Ⅰ類，B級(jí)）。利尿劑通常從小劑量開始，一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級(jí)）。每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（Ⅰ類，C級(jí)）。,28,藥物治療,長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特

28、別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)（Ⅰ類，B級(jí)）。在應(yīng)用利尿劑過(guò)程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體潴留，則可能是利尿劑過(guò)量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類，C級(jí)）。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心衰癥狀惡化）處理對(duì)策為呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h），2種或2種以上利尿

29、劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ類，A級(jí)）。,29,藥物治療,二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ類，A級(jí)）ACEI有益于CHF主要通過(guò)2個(gè)機(jī)制:①抑制RAAS。ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。②作用于激肽酶Ⅱ,抑制緩激肽的降解,提高緩激

30、肽水平，通過(guò)緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。,30,藥物治療,臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證 （1) 所有慢性收縮性心衰患者，包括 B、C、D各個(gè)階段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級(jí)患者(LVEF＜40%)，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級(jí))。（2) 階段A人群可考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰。（3) 醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅(jiān)信以下事實(shí)：①應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善

31、往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。②ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用。,31,藥物治療,2.禁忌證和須慎用ACEI的情況（1)對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭或妊娠婦女,絕對(duì)禁用。 （2)以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐顯著升高 [＞265.2 μmol/L(3mg/dl)]；?高鉀血癥（＞5.5

32、 mmol/L）；?有癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg)。這些患者應(yīng)先接受其他抗心衰藥物治療，待上述指標(biāo)改善后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。?左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。,32,3.ACEI的應(yīng)用方法：①采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。②從極小劑量開始，如能耐受則每隔1―2周劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。③起始治療后1

33、～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能及血鉀，以后定期復(fù)查。④應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。常用ACE抑制劑的參考劑量 藥 物 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利

34、 6.25mg， tid 50mg，tid依那普利 2.5mg， bid 10mg―20mg bid,33,藥物治療,三、β受體阻滯劑 (Ⅰ類， A級(jí))CHF時(shí)腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過(guò)度激活對(duì)心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性

35、腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體。這就是應(yīng)用β受體阻滯劑治療CHF的根本基礎(chǔ)。β受體阻滯劑之所以能從心衰的禁忌藥轉(zhuǎn)而成為心衰常規(guī)治療的一部分，就是因?yàn)樽叱隽恕岸唐凇薄八幚韺W(xué)”治療的誤區(qū)，發(fā)揮了長(zhǎng)期治療的“生物學(xué)”效應(yīng)。,34,藥物治療,β－受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心衰，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B，無(wú)癥狀性心衰或NYHAI級(jí)的患者（LVEF<

36、;40%），均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)盡早開始應(yīng)用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無(wú)效時(shí)才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡。應(yīng)告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病進(jìn)展。②不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。NYHAⅣ心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定）后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)

37、在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。,35,藥物治療,β－受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病。心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次/min）。二度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。,36,藥物治療,β-受體阻滯劑的起始和維持治療起始治療前患者已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾，比索洛爾和卡維地洛。β受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾

38、12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次/d）。每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾，從6.25mg每日3次開始。清晨靜息心率55―60次/分，即為β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。,37,藥物治療,β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生，通常無(wú)癥狀 ，重復(fù)用藥后?？勺詣?dòng)消失。首先停用不必

39、要的血管擴(kuò)張劑。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。 液體潴留和心力衰竭惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量；如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用。但應(yīng)避免突然撤藥。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。 心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：如心率<55次/min，或伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。無(wú)力：本藥應(yīng)用可伴有無(wú)力 ，多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)自

40、動(dòng)緩解，某些患者可很嚴(yán)重而需減量 。,38,藥物治療,四．地高辛 (Ⅱa類， A級(jí))洋地黃通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+／K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。但洋地黃并非只是正性肌力藥物，還通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用。,39,藥物治療,（二）臨床應(yīng)用1．患者的選擇 ①適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持

41、續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。②另一種方案是：先將醛固酮受體拮抗劑加用于ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑的治療上，仍不能改善癥狀時(shí)，再應(yīng)用地高辛。③如患者已在應(yīng)用地高辛，則不必停用，但必須立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI和β受體阻滯劑治療。④地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果更佳。 ⑤由于地高辛對(duì)心衰死亡率的下降沒(méi)有作用，故不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)心功能的患者。⑥急性心衰并

42、非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰應(yīng)使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長(zhǎng)期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。,40,藥物治療,臨床應(yīng)用 2．禁忌證和慎用的情況 ①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)

43、慎。奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時(shí)，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時(shí)地高辛宜減量。,41,藥物治療,臨床應(yīng)用3．應(yīng)用方法 ①制劑：地高辛是惟一經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估的洋地黃制劑，目前應(yīng)用最為廣泛。地高辛為中速口服制劑，服用后經(jīng)小腸吸收，2～3 h血清濃度達(dá)高峰，4～8 h獲最大效應(yīng)，85％由腎臟排出，半衰期為36 h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)

44、穩(wěn)態(tài)。 ②劑量：目前多采用維持量療法（0.125～0.25 mg/d）,即自開始便使用固定的劑量,并繼續(xù)維持；對(duì)于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125 mg每日1次或隔日1次。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量0.375～0.50 mg/d。③地高辛血清濃度與療效無(wú)關(guān)。,42,藥物治療,臨床應(yīng)用4．不良反應(yīng) 主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，自從改用維持量療法后，不良反應(yīng)已大大減少。主要不良反應(yīng)包括：①心律失常（早搏、折返性心律

45、失常和傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞2.0ng/ml時(shí)，但也可見(jiàn)于地高辛水平較低時(shí)。無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)。,43,洋地黃在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，而仍

46、持續(xù)有癥狀的心衰患者。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，但加用β受體阻滯劑，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效。地高辛沒(méi)有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者。AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非安裝起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮， β受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。地高辛

47、采用維持量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日或隔日1次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。,44,藥物治療,五、醛固酮拮抗劑（Ⅰ類，B級(jí)）醛固酮有獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用, 特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水

48、平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)”醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，如能在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。,45,藥物治療,臨床應(yīng)用1．病例選擇：適用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者；AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。2．禁忌證和慎用的情況：本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常，伴有這兩種狀況的應(yīng)列為禁忌，有發(fā)生這兩種狀況潛在危險(xiǎn)的

49、應(yīng)慎用。另外，本藥由于具有較弱的利尿作用，可致血容量降低，進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率。因此，應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑應(yīng)權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)。,46,藥物治療,臨床應(yīng)用3．應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯起始劑量10 mg/d，最大劑量20 mg/d，有時(shí)也可隔日給與。依普利酮（我國(guó)目前暫缺）國(guó)外推薦起始劑量為25 mg/d，逐漸加量至50 mg/d。4．注意事項(xiàng)：①開始治療后一般停止使用補(bǔ)鉀制劑，除非有明確

50、的低鉀血癥，并讓患者避免食用高鉀食物。②必需同時(shí)應(yīng)用襻利尿劑。③同時(shí)使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險(xiǎn)。因此，卡托普利應(yīng)≤75 mg/d，依那普利或賴諾普利≤10 mg/d。④避免使用非甾體類抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，因?yàn)榭梢砸鹉I功能惡化和高血鉀。⑤使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周要監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。如血鉀＞5.5 mmol/L , 即應(yīng)停用或減量。⑥及時(shí)處理腹瀉及其

51、他可引起脫水的原因。⑦螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。,47,醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點(diǎn)：適用于中、重度心衰，NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量20mg/d。本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5

52、.0 mmol/L。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體抑制劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。,48,藥物治療,六．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ARB在理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE(如糜酶)途徑生成的AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體）結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1過(guò)度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，而這些都是在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用的因素。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)

53、AngⅡ與AT2（血管緊張素Ⅱ的Ⅱ型受體）結(jié)合來(lái)發(fā)揮有益的效應(yīng)。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過(guò)提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。,49,藥物治療,臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證（1）對(duì)心衰高發(fā)危險(xiǎn)的人群(階段A)ARB有助于預(yù)防心衰的發(fā)生（Ⅱa類，C級(jí) ）。（2) 已有心臟結(jié)構(gòu)異常但從無(wú)心衰臨床表現(xiàn)者（階段B） ①M(fèi)I后LVEF低、但無(wú)心衰癥狀患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ類, B級(jí))。②對(duì)有高血壓伴

54、有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa類, B級(jí)）。③對(duì)LVEF下降無(wú)心衰癥狀的患者如不能耐受ACEI可用ARB (Ⅱa類,C級(jí))。（3) 已有心衰癥狀的患者(階段C) ?ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以減低死亡率和并發(fā)癥（Ⅰ類， A級(jí)）。?對(duì)輕、中度心衰且LVEF低下者，特別因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療（Ⅱa類，A級(jí)）。?常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB（Ⅱa或Ⅱ

55、b類推薦，B級(jí)）。,50,藥物治療,2．應(yīng)用方法（1）小劑量起用，在患者耐受的基礎(chǔ)上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受的最大劑量 。 坎地沙坦 4～8 mg/d 32 mg/d 纈沙坦 20～40 mg/d 160 mg，bid（2) ARB應(yīng)用的注意事項(xiàng)與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應(yīng)用ARB及改變劑量的1～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。,51

56、,ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者。對(duì)于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療。對(duì)于常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。ARB的各種藥物均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用中注意事項(xiàng)同ACEI，如需要監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀等。,52,藥物治療,七．神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1．ACE

57、I和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：臨床試驗(yàn)已證實(shí)二者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。2. ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)均是與以ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對(duì)照，證實(shí)ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B 級(jí))。3．ACEI加用ARB：ARB是否能與ACEI合用以治療心衰，目前仍有爭(zhēng)論。,53,藥物治療,七．神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用4

58、．ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用：專家一致認(rèn)為ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑合用的安全性證據(jù)尚不足，且肯定會(huì)進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)，故不能推薦(Ⅲ類，C級(jí)) 。由于RAAS抑制劑不能三藥合用，因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑合用，必須二者取其一。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，都是有利的，為Ⅰ類推薦。而ACEI與ARB合用，為Ⅱ類推薦。因此，ACEI與醛固酮拮抗劑合用，優(yōu)于ACEI與

59、ARB合用。 5．ACEI、ARB與?受體阻滯劑三藥合用：不論是ARB與?受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與?受體阻滯劑合用，目前并無(wú)證據(jù)表明，對(duì)心衰或MI后患者不利。,54,藥物治療,八、其他藥物 （一）血管擴(kuò)張劑直接作用的血管擴(kuò)張劑在CHF的治療中并無(wú)特殊作用(Ⅲ類，A級(jí)) 。也沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)用?-受體阻滯劑治療心衰患者(Ⅲ類，B級(jí))。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類，C級(jí))，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。

60、,55,藥物治療,（二）鈣拮抗劑 (Ⅲ類，C級(jí)) CCB是一類特殊的血管擴(kuò)張劑，具有擴(kuò)張全身和冠脈循環(huán)阻力型動(dòng)脈血管的作用。這些作用在理論上應(yīng)可改善心臟作功和緩解心肌缺血，但對(duì)照的臨床試驗(yàn)未能證實(shí)這些可能的有益作用。臨床應(yīng)用（1）這類藥物不宜用于治療慢性收縮性心衰，這也包括氨氯地平和非洛地平，因?yàn)楝F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)僅證實(shí)這兩種藥物長(zhǎng)期治療心衰具有較好的安全性，對(duì)生存率無(wú)不利影響，但不能提高生存率(Ⅲ類，C級(jí))。（2）心衰患者即使

61、并發(fā)高血壓或心絞痛，也應(yīng)避免使用大多數(shù)的CCB包括維拉帕米、地爾硫卓，以及短效二氫吡啶類藥物，特別是維拉帕米和地爾硫卓還具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免與β受體阻滯劑合用。如需要應(yīng)用CCB，可選擇有較好安全性的氨氯地平和非洛地平。（3）具有負(fù)性肌力作用的CCB對(duì)MI后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者，可能有害，不宜應(yīng)用(Ⅲ類，C級(jí) ) 。,56,藥物治療,（三）正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用（Ⅲ類，A級(jí)）這類藥物系指環(huán)腺甘酸(cAMP) 依賴性正性

62、肌力藥，包括β腎上腺素能激動(dòng)劑如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)。臨床應(yīng)用建議 由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對(duì)CHF患者即使在進(jìn)行性加重階段，也不主張長(zhǎng)期間歇靜脈滴注正性肌力藥。對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天。應(yīng)用方法 多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量：250～500μg/min；米力

63、農(nóng)負(fù)荷量為2.5～3 mg，繼以 20～40μg/min，均靜脈給予。,57,藥物治療,（四）抗凝和抗血小板藥物心衰時(shí)由于擴(kuò)張且低動(dòng)力的心腔內(nèi)血液淤滯、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險(xiǎn)，然而，臨床研究并未得到證實(shí)。,58,藥物治療,心衰時(shí)抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用建議如下：心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林（Ⅰ類，C級(jí)）。其劑

64、量應(yīng)在每天75～150 mg之間，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小（Ⅰ類，B級(jí)）。心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間（Ⅰ類，A級(jí)）。有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（Ⅱb類，C級(jí)）。竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療（Ⅱa類，C級(jí)）。不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小

65、板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（Ⅲ類，A級(jí)）。單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。,59,非藥物治療,一．心臟再同步化治療（CRT）(Ⅰ類, A級(jí))NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)伴低LVEF的心衰患者，其中約三分之一有QRS時(shí)間延長(zhǎng)＞120 ms, 這種心室傳導(dǎo)異常的心電圖表現(xiàn)，常被用以確定心衰患者存在心室收縮不同步。心衰患者的左右心室、及左心室內(nèi)收縮不同步

66、時(shí)，可致心室充盈減少、左室收縮力或壓力的上升速度降低、時(shí)間延長(zhǎng)，加重二尖瓣返流及室壁逆向運(yùn)動(dòng)，使心室排血效率下降。心室收縮不同步還會(huì)導(dǎo)致心衰患者死亡率增加。CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量。,60,非藥物治療,CRT臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證：凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應(yīng)該接受CRT:LVEF≤35%，竇性節(jié)律，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ）≥ 55 mm，盡管使用了優(yōu)

67、化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群＞120 ms）（Ⅰ類，A級(jí)）。2．處理要點(diǎn)：嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，選擇適當(dāng)?shù)闹委熑巳?，?yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)更有益于評(píng)價(jià)心臟收縮的同步性；提高手術(shù)成功率，盡量選擇理想的左室電極導(dǎo)線植入部位，通常為左室側(cè)后壁；術(shù)后進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化；盡可能維持竇性心律，實(shí)現(xiàn)100%雙心室起搏；繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。,61,非藥物治療,二．埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

68、MERIT-HF試驗(yàn)中NYHA分級(jí)不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導(dǎo)致的猝死，因此ICD對(duì)預(yù)防心衰患者的猝死非常重要，推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后較好的心衰患者。,62,非藥物治療,（二）ICD臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證：①心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（VF）、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（VT），推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防以延長(zhǎng)生存(Ⅰ類，A級(jí))。②缺血性心臟病患者，MI后至少4